FDG PET/CT aikuisten pehmytkudossarkooman alkuvaiheessa
Abstract
Pehmytkudossarkoomat leviävät pääasiassa keuhkoihin, ja on epäselvää, kuinka usein FDG-PET-kuvaus havaitsee etäpesäkkeitä, jotka eivät ole ilmeisiä rintakehän tietokonetomografiakuvauksessa tai kliinisessä tutkimuksessa. Aikuisten raajojen ja vartalon seinämien pehmytkudossarkoomatapaukset tunnistettiin takautuvasti. Ewingin sarkooma, rabdomyosarkooma, GIST, desmoidikasvaimet, viskeraaliset kasvaimet, luukasvaimet ja retroperitoneaaliset sarkoomat jätettiin pois, samoin kuin potilaat, jotka kuvattiin seurantaa, vasteen arviointia tai uusiutumista varten. Kaikille potilaille tehtiin diagnostinen rintakehän tietokonetomografia. Kriteerit täytti 109 potilasta, joista 87 prosentilla oli keski- tai korkea-asteinen kasvain. Yleisimmät patologiset diagnoosit olivat leiomyosarkooma (17 %), liposarkooma (17 %) ja erilaistumaton tai pleomorfinen sarkooma (16 %). Aiemmin leikkaamatta jääneistä primaarikasvaimista 98 % oli FDG-vastaisia. PET-kuvaukset olivat negatiivisia etätaudin suhteen 91/109 tapauksessa. Negatiivinen ennustearvo oli 89 %. Neljätoista PET-kuvausta oli positiivinen. Näistä kuudella potilaalla tiedettiin jo olevan etäpesäkkeitä, kolme oli vääriä positiivisia tuloksia ja viisi oli uusia etäpesäkelöydöksiä (positiivinen ennustearvo 79 %). FDG-PET-kuvaus osoitti, että 5 potilasta (4,5 %) oli etenemisvaiheessa (upstage). Vaikka PET-kuvauksista voi olla hyötyä tietyissä olosuhteissa, FDG-PET-kuvantamisen rutiininomainen käyttö osana pehmytkudossarkoomien alustavaa vaiheistusta ei todennäköisesti muuttanut hoitoa sarjassamme.
1. Johdanto
Pehmytkudossarkoomat ovat histologisesti heterogeeninen ryhmä pahanlaatuisia kasvaimia. Ne ovat harvinaisia kasvaimia, ja niiden osuus aikuisten pahanlaatuisista kasvaimista on vain 0,7 % ja lasten syövistä noin 6,5 %. Vuonna 2011 Yhdysvalloissa odotettiin diagnosoitavan 10 980 uutta pehmytkudossarkoomaa, ja näihin kasvaimiin odotettiin kuolevan 3 920 ihmistä.
Pehmytkudossarkoomilla on taipumus hematogeenisiin etäpesäkkeisiin, joiden riski korreloi kasvaimen koon, asteen, sijainnin ja histologisen alatyypin kanssa . Yleisin etäpesäkkeiden sijaintipaikka sekä sairauden ilmaantuessa että uusiutuessa on keuhkojen parenkyymi. Koska keuhkovauriot muodostavat noin 75 prosenttia kaikista etäpesäkkeistä, vatsan ja lantion alueen kuvantamisen lisäämisestä on keskusteltu. Tästä leviämismallista voi olla poikkeuksia, kuten myksoidisten tai pyöreäsoluisten liposarkoomien tapauksessa, joilla tiedetään olevan suurempi taipumus retroperitoneaalisiin ja luisiin etäpesäkkeisiin .
PET/CT-kuvantamista on tutkittu pehmytkudossarkooman kohdalla biopsian ohjauksessa, vasteen arvioinnissa, luokittelussa, seurannassa ja ennusteessa . Vaikka PET/CT:n herkkyys primaaristen pehmytkudossarkoomakasvainten tunnistamisessa tunnetaan hyvin , eri tutkimuksissa on raportoitu vaihtelevia herkkyys- ja spesifisyysarvoja metastaattisen taudin havaitsemisessa . FDG-PET/CT:n hyöty pehmytkudossarkoomien alkuvaiheessa on vielä määrittelemättä . Laitoksessamme FDG-PET/CT-kuvantaminen on tehty rutiininomaisesti potilaille, joilla on diagnoosihetkellä suuri (AJCC T2) tai korkea-asteinen sarkooma (FNLCC 2-3). Nämä tutkimukset tehtiin osana laajempaa, eettisen arviointilautakunnan hyväksymää prospektiivista tutkimusta, jossa tutkittiin FDG:n turvallisuutta ja hyödyllisyyttä syöpäpotilaiden kuvantamisessa.
2. Materiaalit ja menetelmät
2.1. Materiaalit ja menetelmät. Potilaat
McGillin yliopiston terveyskeskuksen ydinlääketieteen osaston PET/CT-yksikön tietokannan tarkastelu toukokuun 2004 ja marraskuun 2010 väliseltä ajalta paljasti 345 potilasta, jotka oli kuvattu koko kehon FDG-PET:llä pehmytkudos- tai luusarkooman vuoksi. Potilaat, joilla oli Ewingin sarkooma, rabdomyosarkooma, ruoansulatuskanavan stroomakasvaimet, desmoidikasvaimet, luukasvaimet, viskeraaliset kasvaimet ja retroperitoneaaliset sarkoomat, jätettiin pois, samoin kuin potilaat, jotka kuvattiin seurantaa, vasteen arviointia tai uusiutumista varten. Jäljelle jäi 109 potilasta, joille oli tehty PET/CT-tutkimus raajojen tai vartalon seinämän pehmytkudossarkooman alkuperäistä vaiheistusta varten. Näiden potilaiden sairaalakortit käytiin läpi asiaankuuluvien kliinisten tietojen saamiseksi.
2.2. Potilaat, joiden sairaalassa on todettu sarkooma. Perinteiset staging-tutkimukset
Primäärisen kasvainkohdan kuvantamisen (yleensä magneettikuvaus) lisäksi jokaiselle potilaalle tehtiin rintakehän tietokonetomografiatutkimus. Potilaille tehtiin lisätutkimuksia hoitavan lääkärin harkinnan mukaan, yleensä sellaisten oireiden tai kliinisten löydösten tutkimiseksi, jotka epäilyttivät etäpesäkesairautta. Potilaan hoidossa käytettyjä kliinisiä raportteja käytettiin perustana, kun tutkimus katsottiin positiiviseksi, negatiiviseksi tai epäselväksi. Epämääräinen tutkimus oli tyypillisesti rintakehän tietokonetomografia, jossa nähtiin millimetrisiä parenkyymi- ja/tai pleurakyhmyjä.
Rintakehän tietokonetomografiatutkimuksia, jotka vahvistettiin histologisilla diagnooseilla tai myöhemmällä kliinisellä taudinkululla, pidettiin kultaisena standardina määritettäessä etäpesäkkeiden olemassaoloa tai puuttumista.
2.3. Rintakehän tietokonetomografiatutkimukset. FDG-PET/CT-skannaus
Kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen jälkeen FDG-PET-tutkimukset tehtiin hybridi-PET/CT-skannerilla (Discovery ST, General Electric Medical Systems, Waukesha, WI, USA), jossa yhdistyvät erillinen kokorengas-PET-skanneri ja 16 viipaleen spiraali-CT-skanneri. FDG:tä injisoitiin laskimoon 370-500 MBq (10-13,5 mCi). Kuusikymmentä minuuttia FDG-injektion jälkeen CT- ja PET-kuvat otettiin peräkkäin kallonpohjasta reiden yläosaan, ja lisäkuvia otettiin sarkooman sijainnin mukaan. Tutkimuksen PET-osassa tehtiin 2D-kuvaus, ja kuvat otettiin 4-5 minuutin aikana vuodeasentoa kohti (kehon painosta riippuen) 5-6 vuodeasennossa (potilaan pituudesta riippuen). PET-vaimennuskorjatut, PET-vaimennuskorjaamattomat, CT- ja fuusioidut kuvat rekonstruoitiin transaksiaalisessa, koronaalisessa ja sagittaalisessa tasossa järjestetyn osajoukon odotusarvojen maksimoinnin (ordered subset expectation maximization, OSEM) iteratiivisella algoritmilla.
Potilaiden, joiden primaarikasvain oli edelleen paikallaan, SUVmax-arvot mitattiin käyttämällä pyöristettyä region of interest -työkalua ja etsimällä järjestelmällisesti siivu kerrallaan intensiivisin vokseli tietyn leesion sisällä. Primaarikasvainta pidettiin PET-positiivisena, jos sen SUVmax-arvo oli 2,5 tai suurempi. Potilaan hoidossa käytettyjä kliinisiä raportteja käytettiin perustana, kun tutkimus katsottiin positiiviseksi, negatiiviseksi tai epämääräiseksi metastaattisen taudin esiintymisen suhteen. Epämääräinen tutkimus oli tutkimus, jossa nähtiin FDG-avidi leesio, jota pidettiin epätyypillisenä etäpesäkkeelle, tai tutkimuksen CT-osiossa nähtiin ei-avidi poikkeavuus.
3. Tulokset
Toukokuusta 2004 marraskuuhun 2010 109 potilaalle tehtiin koko kehon FDG-PET/CT-kuvantaminen osana pehmytkudossarkooman alkuvaiheen staging-tutkimusta. Potilaan ja kasvaimen ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Yhdeksällätoista prosentilla potilaista primaarikasvain oli poistettu leikkausbiopsialla tai suunnittelemattomalla poistoleikkauksella ennen tähystystä. Aiemmin leikkaamattomista primaarikasvaimista 98 prosenttia oli FDG-avidisia (mediaani SUVmax 7,7, vaihteluväli 1,7-35,8). Kahdeksankymmentäseitsemän prosenttia kasvaimista oli keski- tai korkea-asteisia (FNCLCC-luokka 2-3). Primäärikasvain oli T2b-vaiheessa 64 prosentissa tapauksista. Yleisin primaaripaikka oli alaraajassa (66 %). Yleisimmät patologiset diagnoosit olivat leiomyosarkooma (17 %), liposarkooma (17 %), erilaistumaton tai pleomorfinen (16 %), fibrosarkooma (16 %), synoviaalisarkooma (12 %), pahanlaatuinen perifeerisen hermosolmukkeen tuppeen liittyvä kasvain (10 %) ja epiteeliosarkooma (6 %).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PET-kuvaukset olivat negatiivisia kaukotaudin suhteen 91/109 tapauksessa. Kymmenessä näistä 91 tapauksesta oli rintakehän tietokonetomografiassa metastaattinen tauti (väärä negatiivinen). PET:n negatiivinen ennustearvo oli 89 % ja spesifisyys 96 %. Neljällätoista potilaalla PET-kuvaus oli positiivinen. Näistä 6 oli potilailla, joilla tiedettiin jo olevan metastaaseja, 3 oli vääriä positiivisia tuloksia ja 5 uusia metastaasilöydöksiä. Kaikki väärät positiiviset tutkimukset johtivat lisätoimenpiteisiin: yhdessä tapauksessa tehtiin avoin biopsia sääriluun fibroosisen dysplasian vuoksi (kuva 1), toisessa tapauksessa reaktiivisten imusolmukkeiden kainaloleikkaus (kuva 2) ja kolmannessa tapauksessa neulabiopsia reaktiivisista oikeanpuoleisista suoliluun solmukkeista. Neljällä potilaalla PET-kuvaus oli epämääräinen. Seuranta-aika oli 13-27 kuukautta, eikä yhdellekään näistä neljästä potilaasta kehittynyt etäpesäkkeitä. Kaksi satunnaista hyvänlaatuista lisäkilpirauhaskasvainta löydettiin. PET-kuvauksessa löydettiin myös satunnainen ei-pienisoluinen keuhkosyöpä, jota ei ollut selvästi tunnistettu rintakehän tietokonetomografiassa, jossa oli todettu epämääräinen 8 mm:n parenkymaalinen kyhmy ja epäspesifinen välikarsinan adenopatia.
Väärän positiivinen 48-vuotias, jolla oli suuri myksoidinen liposarkooma oikeassa reidessä (lyhyt nuoli) ja alhainen metabolinen aktiivisuus (SUV 2.6) tarvitsi biopsian, jotta voitiin osoittaa, että oikean distaalisen sääriluun avidi (SUV 7,4) leesio (pitkä nuoli) oli fibroosinen dysplasia.
Väärän positiivinen 29-vuotias, jolla oli vasemman deltaluun angiomatoidinen pahanlaatuinen histiosytooma (lyhyt nuoli), jonka SUV-arvo oli 6,5. FDG-PET-kuvauksessa todettiin hypermetabolinen vasen kainalon imusolmuke (pitkä nuoli), jonka SUV oli 4,4. Jälkimmäisestä otettiin koepala, ja se oli lopullisessa patologiassa reaktiivinen imusolmuke.
Vaiheistamisen päätteeksi 19 prosentilla potilaista katsottiin olevan metastaattinen tauti. Näistä 21 potilaasta 16:lla oli keuhkometastaasi. Jälkikäteen tarkasteltuna yhdellä potilaalla, jolla oli nilkan suuri pyöreäsoluinen liposarkooma (kuva 3), oli PET/CT:n CT-osiossa 1,4 cm:n suuruinen ei-avidinen suprarenaalinen imusolmuke. Vaurio, jota ei mainittu PET-raportissa, oli huomattavasti suurempi seurantatutkimuksessa. Resektiossa se osoittautui metastaattiseksi leesioksi, ja alkuperäinen PET-tutkimus lasketaan tässä sarjassa väärän negatiiviseksi.
Väärän negatiivinen 35-vuotias potilas, jolla oli suuri oikean nilkan pyöreäsoluinen liposarkooma (ylhäällä, pieni nuoli), tarvitsi nefrektomian suuren infrarenaalisen massan (alhaalla, pitkä nuoli) vuoksi, joka jälkikäteen katsottuna olikin staging- eli vaiheistustutkimuksessa tehdyssä FDG-PET-kuvauksessa (keskellä (pitkä nuoli)) muu kuin FDG:llä leimautunut vaurio.
Kokonaisuudessaan viisi potilasta sai PET-kuvauksen perusteella korkeamman statuksen (4,5 %): näistä kolmella oli vain rintakehän ulkopuolisia etäpesäkkeitä, yhdellä oli keuhkometastaaseja, joita ei tunnistettu rintakehän TT:ssä, ja yhdellä potilaalla oli sekä rintakehän ulkopuolisia että keuhkometastaaseja. Metastaattisen taudin toteaminen johti nivelsolmukkeen biopsiaan, jonka jälkeen yhdeltä potilaalta leikattiin nivelsolmuke ja annettiin sädehoitoa, toisella potilaalla alaraajan pehmytkudosmetastaasien resektio ja kolmelle muulle potilaalle lisättiin palliatiivinen kemoterapia. Kaikille viidelle potilaalle tehtiin primaarikasvaimen kirurginen resektio, joka yhden potilaan kohdalla vaati amputaation ja toisen potilaan kohdalla pehmytkudos- ja keuhkometastaasien metastasektomian. Kaikki 4 potilasta olivat elossa viimeisessä seurannassa. Kahdella potilaalla ei ole merkkejä uusiutuneesta taudista, kahdella potilaalla on etenevä metastaattinen tauti keuhkoissa, ja heille annetaan palliatiivista kemoterapiaa, ja yhdellä potilaalla on vakaa metastaattinen jäännöstauti. Huomionarvoista on, että eräällä erityisen mielenkiintoisella potilaalla, jolla oli edellä mainittu pahanlaatuinen perifeerisen hermotuppeen kasvain reidessä, todettiin PET/CT:ssä kaksi pehmytkudosmetastaasiaa alaraajassa, mikä johti kirurgiseen poistoon (kuva 4). PET:ssä ja rintakehän CT:ssä havaittiin myös epäilyttävän näköinen keuhkokyhmy, joka lopulta kasvoi ja osoittautui etäpesäkkeeksi. Myös keuhkoleesio poistettiin kirurgisesti, ja hän sai systeemistä solunsalpaajahoitoa; tällä hetkellä hänellä ei ole merkkejä uusiutuneesta taudista. Todellinen positiivinen PET-kuva epäilemättömästä rintakehän ulkopuolisesta taudista on esitetty kuvassa 5.
Tosi positiivinen tällä 58-vuotiaalla potilaalla, jolla oli oikean reiden pahanlaatuinen perifeerisen hermotuppeen kasvain (pitkä nuoli). FDG-PET-kuvaus osoitti kaksi ylimääräistä hypermetabolista leesiota vasemmassa vasikassa (lyhyt nuoli). Nämä leikattiin myöhemmin ja osoittautuivat synkronisiksi ääreishermon tuppeen liittyviksi kasvaimiksi. Neljä vuotta myöhemmin potilas on remissiossa ja voi hyvin.
Tosi positiivinen, joka muutti hoidon. 45-vuotiaalla potilaalla, jolla oli hiljattain leikattu vasemman alavatsaseinän angiosarkooma, PET/CT osoitti kohoamista vasemmalla lantion alueella (nuoli). Tästä otettiin sittemmin koepala, joka osoittautui metastaattiseksi angiosarkoomaksi.
Loppujen lopuksi PET ei muuttanut sellaisten potilaiden hoitoa, joilla tiedettiin jo olevan M1-tauti. PET/CT:n herkkyys metastaattisen taudin toteamisessa oli 52 % ja positiivinen ennustearvo 79 % (taulukko 2).
|
||||||||||||||||||
4. Pohdinta
Ei ole juurikaan muita raportteja, joissa aineenvaihduntakuvantamista on käytetty pehmytkudoskasvainten alkuvaiheessa. Lisäksi näissä sarjoissa on yleensä mukana heterogeenisiä diagnooseja sekä luukasvaimia.
Tateishi ym. tarkastelivat retrospektiivisessä tutkimuksessaan 117 potilaan kuvia, joille oli tehty staging epäillyn luu- tai pehmytkudoskasvaimen vuoksi. Tavanomaisen kuvantamisen lisäksi, johon kuului teknetium-99 m-HMDP-luustosintigrafia, rintakehän röntgenkuvaus ja kokovartalon tietokonetomografia, jokaisessa tapauksessa tehtiin FDG-PET-tutkimus. Metabolisen kuvantamisen avulla löydettiin etäpesäkkeitä 14 prosentilla tavanomaisen kuvantamisen lisäksi. Näiden etäpesäkkeiden anatomista sijaintia ei ilmoitettu. Huomionarvoista on myös se, että 41 %:lla potilaista oli etäpesäkkeitä, ja sarjassa oli mukana luukasvaimia sekä pehmytkudos-osteosarkoomia ja Ewingin sarkoomia, jotka suljettiin pois tutkimuksestamme.
Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa Iagaru ym. raportoivat 44 potilaasta, joilla oli luu- ja pehmytkudossarkooma ja jotka kuvattiin yhdistetyllä PET/CT:llä. Skannauksen CT- ja metabolista osuutta tarkasteltiin erikseen. PET:n todettiin olevan vähemmän herkkä kuin CT:n metastaasien havaitsemisessa 78,6 % verrattuna 82,3 %:iin, mutta spesifisempi 92,8 % verrattuna 76 %:iin. Luukasvainten ja Ewingin sarkoomien lisäksi tähän sarjaan sisältyi rabdomyosarkoomia. Käsikirjoituksesta ei voitu päätellä, olisiko metabolisen kuvantamisen lisääminen nostanut jonkin potilaan statusta.
Pienessä 16 potilaan sarjassa, joka kuvattiin luu- tai pehmytkudossarkooman alkuvaiheessa, Piperkova ym. raportoivat, että metabolisella kuvantamisella ei havaittu ylimääräisiä metastaattisia leesioita verrattuna tietokonetomografiakuvantamiseen .
Tuloksemme eivät ole yllättäviä, kun otetaan huomioon etämetastaasien yleisyys potilaspopulaatiossamme ja pehmytkudossarkooman odotettavissa olevat leviämismallit. Jos etukäteistodennäköisyys saada etäpesäkkeitä on 20 % ja 75 % etäpesäkkeistä on rintakehän sisäisiä (jossa CT on herkempi ), alle 5 %:n saanto ei ole odottamaton, varsinkin jos otetaan huomioon oireiset leesiot, tavanomaisessa kuvantamisessa näkyvät leesiot ja väärät negatiiviset tulokset. Vaikka kaikki matala-asteiset kasvaimet, kaikki pienet kasvaimet (T1) ja kaikki pinnalliset kasvaimet jätettiin pois sarjastamme, hoitoa muutettiin vain 3,3 prosentissa tapauksista. Histologia oli erilainen kaikissa niissä viidessä tapauksessa, joissa hoitoa muutettiin; yksikään niistä ei kuitenkaan ollut matala-asteinen. Vaikka näyttäisi aiheelliselta lisätä PET-stagingin tuottoa rajoittamalla sen käyttöä potilaisiin, joilla on odotettavissa suurempi osuus rintakehän ulkopuolisia etäpesäkkeitä, tämä ei välttämättä ole yksinkertainen ehdotus. Vaikka esimerkiksi myksoidisella liposarkoomalla tiedetään olevan suurempi taipumus luisiin etäpesäkkeisiin, magneettikuvaus voi olla hyödyllisempi seulonnassa. Valituissa kliinisissä skenaarioissa PET voi olla perusteltua alhaisesta tuotosta huolimatta, koska sillä on suuri vaikutus kliiniseen hoitoon.
Sarjassamme kolme väärää positiivista ja kolme epämääräistä PET-löydöstä johti lisätutkimuksiin ja kirurgisiin toimenpiteisiin. Aiheutuneiden kustannusten lisäksi tällaiset löydökset voivat johtaa primaarikasvaimen hoidon viivästymiseen ja potilaan lisämorbiditeettiin.
Tietämyksemme mukaan tämä on laajin ja homogeenisin sarja potilaita, joille on tehty FDG-PET-kuvantaminen aikuisten raajojen ja vartalon seinämien pehmytkudossarkooman alkuvaiheessa. Kun lapsityyppiset kasvaimet, luukasvaimet ja viskeraaliset primaarikasvaimet jätetään pois, tavanomaiseen rintakehän kuvantamiseen verrattuna saatava lisätieto osoittautui vähäiseksi. Toisin kuin ei-pienisoluisen keuhkosyövän kohdalla, jossa PET-vaiheen määrittämistä voidaan perustella puhtaasti taloudellisin perustein, sarjassamme ei vältytty kalliilta leikkauksilta. Vaikka hyötyä on vaikea mitata, ne potilaat, joita hoidettiin aggressiivisemmin PET:llä havaitun metastaattisen taudin vuoksi, näyttävät hyötyneen varhaisesta aggressiivisesta hoidosta.
5. Johtopäätökset
Vaikka meidän tutkimuksessamme 98 % aikuisten primaarisista pehmytkudossarkoomista oli FDG-viivattuja, rutiininomaisen FDG-PET-kuvantamisen käyttö metastaattisen taudin havaitsemiseksi osana pehmytkudossarkooman alkuvaiheen vaiheistusta muutti hoitoa alle 5 %:lla potilaistamme.
Esintressiristiriita
Tekijät eivät raportoi eturistiriitoja tai taloudellisia osallistumisia tätä tutkimusta koskevan työnsä aikana.
Kiitokset
Alustavat tiedot esiteltiin Amerikan kliinisen onkologian yhdistyksen vuosikokouksessa 2009 Orlandossa Floridassa 29.5.-2.6. ja alustavat tiedot julkaistiin Current Oncology -lehdessä .
Leave a Reply