Fabella-syndrooma

Määritelmä/kuvaus

Oireyhtymä on termi, joka annetaan ryhmälle oireita, jotka yhdessä osoittavat tai luonnehtivat sairautta, psykologista häiriötä tai muuta epänormaalia tilaa. Fabella-oireyhtymän tapauksessa se osoittaa epänormaalia tilaa, jonka aiheuttaa polvinivelen posterolateraalinen pieni luu. Posterolateraalinen polvikipu voi liittyä fabellan esiintymiseen, ja tätä esiintymistä voidaan kutsua fabella-oireyhtymäksi. Oireyhtymää tulisi harkita, kun reisiluun lateraalisen kondyylin posteriorisen aspektin yläpuolella havaitaan arkuutta.

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

Fabella

Fabella on ihmisen polvinivelen posterolateraalisessa kapselissa sijaitseva seesamoidi luu. Fabella sijaitsee polven takaosassa, jossa vetojännityslinjat risteävät. Se niveltyy reisiluun lateraalisen kondyylin nivelpinnan posterioriseen osaan, ja se on upotettu gastrocnemius-lihaksen lihassyihin. Etupuolella fabella rajoittuu polvinivelen takakapseliin, ja takapuolella se sijaitsee vinon polvilumpion nivelsiteen ja lateraalisen gastrocnemius-jänteen päätepisteessä. Lisäksi fabellofibulaarinen nivelside (tai Vallois’n nivelside) kulkee distaaliseen ulokkeeseensa reisiluun päähän. Toiminnallisesti fabellalla uskotaan olevan samanlainen tehtävä kuin patellalla, sillä se ohjaa polvinivelen ojennusvoimia pisteestä toiseen, kun taas fabella ohjaa voimia fleksiopuolelle

Epidemiologia /Etiologia

Fabellan esiintyvyys ihmisillä vaihtelee suuresti, ja kirjallisuudessa sen esiintyvyyden ilmoitetaan vaihtelevan 20 prosentista 87 prosenttiin. Fabellaa voi esiintyä 10-30 prosentilla väestöstä, ja jos sitä esiintyy, se on 50 prosentin todennäköisyydellä bilateraalisesti. Tietyissä tapauksissa voidaan havaita perinnöllinen taipumus anatomiseen muunnokseen (lisäluu). Viimeaikaiset anatomiset tutkimukset viittaavat siihen, että fabellan esiintyminen on yleisempää aasialaisessa väestössä. Lisääntynyt esiintyvyys aasialaisessa väestössä saattaa johtua erilaisista tavoista polvistua ja kyykistyä ja siten lisääntyneistä vetovoimista. Toinen ehdotettu riskitekijä oireiden kehittymiselle liittyy somatotyyppiin; ektomorfiset vartalotyypit sairastuvat todennäköisemmin neuropatiaan kuin endomorfiset. Tämä saattaa johtua siitä, että ihonalaisen rasvakudoksen eristävyys on vähäisempää henkilöillä, joilla on ektomorfinen somatotyyppi.

Fabellan oireyhtymä on tunnistettu harvinaiseksi, mutta merkitykselliseksi syyksi TKA:n jälkeiseen kipuun, joka johtuu polven posterolateraalisten kudosten mekaanisesta ärsytyksestä. Fabellan oireyhtymän oireita ovat posterolateraalinen kipu ja tarttumisen tunne (tai naksahdusääni) polven taivutuksessa. Prichett on esittänyt yhteyden fabellan esiintymisen ja polven OA:n lisääntyneen riskin välillä.

Oireita ovat muun muassa posterolateraalisen alueen kipu, joka sattuu entisestään polven täydessä ojennuksessa, ja reisiluun kondyylia vasten kohdistuvan puristuksen vuoksi voi esiintyä paikallista arkuutta. Useimmat näistä oireista johtuvat fabellan toistuvasta kitkasta posterolateraalisen reisiluun kondyylin yli.

Poistetuista fabelloista otettujen histologisten näytteiden mikroskooppinen tutkimus osoitti kaksi näkyvää suuntausta:

1. Ensimmäinen oli luinen fabella, jonka ominaisuudet muistuttivat tyypillisen pitkän luun ominaisuuksia. Kompakti luu ympäröi sienimäisen luun ydintä, jossa oli luuydin eli medullaarinen ontelo. Perusteellinen tutkimus suurennoksella osoitti, että tässä suuntauksessa on adiposyyttejä ja sidekudosta. Periferiasta löytyi myös fibroluuta ja kollageenisäikeitä.
2. Toinen suuntaus koostui eosinofiilisesta hyaliinirustosta, jossa oli litteitä kondrosyyttejä laakunoiden sisällä. Tämä tunnistettiin subkondraalisen luun pinnalle.

Tuntomerkit/kliininen esitys

Useimmissa tapauksissa fabella ei satu. Jos se sattuu, sitä kutsutaan fabellan oireyhtymäksi. Sen tunnistaa terävästä kivusta, paikallisesta arkuudesta ja kivun voimistumisesta fabellan alueella polven täydessä ojennuksessa. Se voi aiheuttaa kipua myös polven taivutuksessa, portaita noustessa, ristissä istuessa ja urheilutoiminnassa. Kipu liittyy polven varus-tyyppiseen rasitukseen ja sääriluun passiiviseen ja aktiiviseen sisäkiertoon. Kun fabella on liian lähellä yhteistä säärihermoa, se voi aiheuttaa pistelyä, jalkaterän laskeutumista ja askelkävelyä (esim. kun jalkaa nostetaan kävelyn aikana, jalka roikkuu varpaat alaspäin, ja henkilön on nostettava jalkaa korkeammalle, jotta varpaat eivät naarmuta lattiaa).

Differentiaalinen diagnoosi

Polven postero-lateraalisen kivun ja toimintahäiriön diagnosointi voi olla vaikeaa, mutta se on tärkeää hyvän toimenpiteen kannalta. Bakerin kysta, lateraalinen nivelsideinstabiliteetti, meniskan repeämät ja proksimaalinen sääriluunivelen hypomobiliteetti on myös otettava huomioon. Lähteenä voi olla muitakin moninaisia anatomisia rakenteita, kuten postero-lateraaliset kulmarakenteet, ilio-tibial band ja biceps femoris -jänne.

Fabellan epäsäännöllinen ulkonäkö voidaan sekoittaa vierasesineeseen. Magneettikuvauksessa se voi näyttää reisiluun kondyylin posterioriselta poikkeavuudelta, joka voidaan joskus tulkita osteokondraaliseksi defektiksi tai irtokappaleeksi. Tämä irtonainen kappale on kuitenkin helppo erottaa fabellasta, koska fabella siirtyy pois reisiluun lateraalisesta kondyylistä polven taivutuksen aikana.

Diagnostiset menetelmät

Fabellaluu voidaan havaita tunnustelemalla, magneettikuvauksella (MRI) ja ultraäänellä.

Tulosmittarit

Visual Analogue Scale

Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) -kyselylomakkeella arvioidaan toiminnallista tilaa ja elämänlaatua (QoL) potilailla, joilla on minkä tahansa tyyppinen polvivamma ja joilla on suurentunut riski sairastua OA:han; eli potilailla, joilla on etummaisen ristisiteen (ACL) vamma, meniskivamma tai kondraalivamma.

Tutkimus

Kuntotutkimuksessa voidaan havaita turvotusta/arkuutta polven posterolateraalisessa osassa.

Fabellan tunnustelu voi viitata siihen, että vasemmassa posterolateraalisessa popliteal fossa, mediaalisesti biceps femoriksen jänteeseen nähden, on kiinteä kyhmy, jonka halkaisija on noin 1 cm.

Liikealueet osoittavat, että aktiivisen tutkimuksen harjoitteet, jotka ovat todennäköisimmin herkkiä, ovat syvä kyykky, polven täysi ojennus. Fabellan liitännäisliikkeiden arviointi mediaalis-lateraalisessa ja superior-inferior-suunnassa olisi suoritettava. Proksimaalisen tibiofibulanivelen ja patellofemoraalinivelen nivelten nivelpelitutkimus olisi tehtävä, jotta voidaan erottaa fabellaan liittyvät oireet patellofemoraalinivelen ja proksimaalisen tibiofibulanivelen oireista.

Polvinivelen rakenteiden eheyden yleinen seulonta, johon kuuluu varus-valguskoe, Lachmanin koe, anterior-posterior drawer -koe ja vetokoe, on tarpeen, jotta voidaan arvioida ristisiteet, sivusiteet ja meniskit ja sulkea pois muut posterolateraalisen kivun syyt.

Lihasten voima on tutkittava perusteellisesti,

Mekaaninen provokaatio yhteisen fibulahermon osallistumisesta on perusteltua fabellan läheisen sijainnin vuoksi. Säären lateraalinen alaraajan pistely havaitaan hermon puristuksessa (Tinelin merkki)

Röntgenkuvausta ja joskus ultraäänitutkimusta käytetään fabella sesamoidin olemassaolon vahvistamiseksi. Magneettikuvaus voi olla arvokas muiden polvikivun syiden poissulkemiseksi. Lisäksi magneettikuvauksessa voi näkyä muutoksia, jotka liittyvät fabellan ärsytykseen, tulehdukseen, lateraalisen gastrocnemius-jänteen paksuuntumiseen ja näyttöä nivelruston urautumisesta reisiluun takaosan lateraalisessa kondyylissä.

Lääkehoito

Fabellan kipuoireyhtymää on aluksi hoidettava konservatiivisesti, mutta jos oireet jatkuvat fabellan kirurginen resektio, johon liittyy polven posterolateraalisen kulman asianmukainen rekonstruktio, on tehokas lopullinen hoito. Paikallispuudutteiden tai steroidien ruiskuttaminen lähelle paikkaa olisi tehtävä ensimmäisenä toimenpiteenä. Ei-kirurgiseen hoitoon kuuluu steroidi-injektio, immobilisaatio lastalla ja kipsillä, toiminnan väliaikainen rajoittaminen, fysioterapia, manuaalinen hoito ja kipulääkkeet.

Radiaalinen kehonulkoinen shokkiaaltohoito (rESWT) on saamassa huomiota uutena hoitostrategiana erilaisiin tuki- ja liikuntaelimistön ongelmiin sen tehokkuuden, ei-invasiivisuuden ja sovellettavuuden vuoksi. rESWT:ssä annetaan kolme tuhatta shokkiaaltoa 12 Hz:n taajuudella. Tämä toimenpide voidaan suorittaa kahden viikon välein yhteensä yhdestä neljään kertaa. RESWT:n mekanismiin kuuluu myelinoimattomien tuntohermojen tuhoaminen, hyperstimulaation analgeettinen vaikutus ja neovaskularisaatio rappeutuneissa kudoksissa. Eräässä sarjassa potilaat huomasivat hoidon jälkeen kivun voimakkuuden äkillisen vähenemisen: kolmessa tapauksessa kivun voimakkuus vaihteli kahdeksasta yhteen, ja yhdessä tapauksessa kivun voimakkuus vaihteli neljästä nollaan. Nämä kivun voimakkuusasteikon laskut säilyivät kahden kuukauden kliinisellä seurantakäynnillä.

Potilaille, jotka eivät reagoi ei-operatiiviseen hoitoon, voidaan kuitenkin tehdä kirurginen hoito. Fabellan poisto voidaan suorittaa onnistuneesti joko avoimena tai artroskooppisena toimenpiteenä.

Fysioterapian hoito

Tutkimusten mukaan fysioterapia lievittää oireita. Manuaalinen terapia voi olla väliaikainen ratkaisu. Fabellan ja lateraalisen gastrocnemiuksen pehmytkudoksen mobilisointi, jota seuraa fabellan mediaalinen, lateraalinen ja inferiorinen liukuminen, aiheuttaa välittömän posterolateraalisen polvikivun vähenemisen. Se lisää sietokykyä toiminnoissa, joihin liittyy polven fleksio, ekstensio ja rotaatio. Polven rajoitettu aktiivinen fleksio voidaan parantaa polvinivelen täydeksi liikelaajuudeksi. Yhteinen peroneushermo voidaan mobilisoida lateraalisuunnassa poispäin fabellasta. T.Zipplen et al. kliinisessä tapausraportissa ehdotetaan, että potilaan oireet vähenivät itsehoitotekniikalla, jossa sairastunutta polvea taivutettiin 90 asteeseen makuuasennossa ja sitten sukulainen veti jalkaa ylöspäin.

Tutkimuksen mukaan avoimen fabellan poiston jälkeen liikelaajuutta (ROM) ei rajoiteta, ja fleksio-/eksentsioharjoitukset aloitetaan välittömästi postoperatiivisesti liikkeen menetyksen välttämiseksi. Rutiininomaisesti ei käytetä tukivarsia. Potilas saa kantaa painoa siedettävällä tavalla kainalosauvojen avulla, kunnes hän voi kävellä ontumatta. Tyypillisesti kainalosauvoja tarvitaan ensimmäisen 2 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Kainalosauvojen käyttö on kuitenkin potilaan harkinnassa. Nilkkapumput, suorien jalkojen nostot ja quadriceps-harjoitukset aloitetaan heti leikkauksen jälkeen siedettävyyden mukaan, ja niiden tiheyttä lisätään vähitellen 3-5 kertaan päivässä. Paluu kilpailutoimintaan sallitaan noin 3-4 kuukauden kuluttua, kun kapseli ja pehmytkudokset ovat parantuneet riittävästi.