Entoptisia ilmiöitä pohtimassa

Potilaidemme istuessa rakolampun takana rutiinitutkimuksen aikana kuulemme usein heidän huutavan: ”Vau, näen verisuonieni heijastuksen!”. Heille näyttäytyvä kuva on entoptinen ilmiö (EP), kreikan sanoista ”sisällä” ja ”valo” tai ”näkeminen” johdettu ilmaus, joka kuvaa yksilön kykyä havaita omassa silmässään olevia aineita, kuten verkkokalvon verisuonia tai lasiaisen sameutta.1,2 Erilaisten entoptisten ilmiöiden esiintyminen tai puuttuminen voi herättää punaisia lippuja takaraivo- ja etusilmän poikkeavuuksista ja jopa taitto- ja konvergenssitaudeista – mikä tekee niistä potentiaalisia sairauden esiintymisen ja etenemisen markkereita. Arvioidaan tässä kuussa, mikä merkitys näillä heijastuksilla on meille silmälääkäreille, jos on.

Historia

Entoptiset ilmiöt kuvasi ensimmäisen kerran Johann Purkinje 1800-luvun alussa kuvaillakseen verkkokalvon verisuonten ohimenevää, mustaa jälkikuvaa, jota myöhemmin kutsuttiin ”Purkinje-puuksi”.1 Tämä ilmiö johtuu verkkokalvon haarautuvan verisuonten ”puun” sijainnista ja kuvioinnista fotoreseptorikerroksen edessä, ja se heittää varjon, joka syntyy vain silloin, kun silmän etummainen segmentti on valaistu.1 Se eroaa todellisesta kuvasta erityisesti siinä, että se ei seuraa silmän tai verkkokalvon liikettä johtuen suorasta ja jatkuvasta suhteesta fotoreseptorikerrokseen.2 Itse asiassa juuri tämä havainto johti siihen johtopäätökseen, että normaalin visuaalisen prosessoinnin perustana on oltava nopea kuvan luomisen ja pyyhkimisen mekanismi.2

Täällä entoptinen ilmiö koetaan lasiaisen kelluvaksi sekundaariseksi lasiaisen irtaumaksi.

Seulontasovellukset

1990-luvun lopulla tämän jälkikuvauksen soveltamista käytettiin kliinisesti mahdollisen näöntarkkuuden karkeaan mittaamiseen, sillä potilaiden verisuonten hahmottamisen puute korreloi vahvasti makulan huonon toiminnan ja selvästi heikentyneen näöntarkkuuden kanssa.1 Siitä oli apua myös tapauksissa, joissa esiintyi merkittävää väliaineen peittävyyttä, jolloin – jos suljetun silmän valaistus aiheutti varjostumia – se korreloi verkkokalvon ja makulan hyvään toimintakykyyn.1,2
Skannauslaserilla suoritettu entoptinen perimetria. Uusimmissa tutkimuksissa tämä menetelmä on tunnustettu entoptisten ilmiöiden mittausmenetelmäksi, sillä se voi tarjota merkittäviä verkkokalvon yksityiskohtia foveaalisten kapillaarien yksityiskohtien, foveaalisen avaskulaarisen vyöhykkeen (foveal avascular zone, FAZ) koon ja makulan verenkierron osalta suuremmalla tarkkuudella kuin invasiivisemmat menetelmät, kuten fluoreseiiniangiografia.3,4,4

Skannauslaser-entoptinen perimetria on erityisen kiinnostava diabeettisen retinopatian arvioinnissa, joka on johtava sokeuden syy ja jonka varhainen havaitseminen on keskeinen tekijä näön säilymisen kannalta.3 Tutkimukset viittaavat siihen, että kyse on tehokkaasta, ei-invasiivisesta ja kannettavasta seulontatyökalusta, jolla voidaan havaita verkkokalvon toimintahäiriöt diabeettisen retinopatian yhteydessä, ja jonka avulla lääkärit voivat havaita oireettomat potilaat ennen keskeisen näön heikkenemistä.3,5,5 Vaikka tämä ei korvaa verkkokalvon tutkimusta tai valokuvausta, potilaat voivat harjoitella ja seuloa itseään monien verkkokalvosairauksien varhaisten muutosten tunnistamiseksi.5
Esimerkiksi tutkimuksessa, jossa käytettiin skannaavaa laser-entoptista perimetriaa ikään liittyvän makuladegeneraation (AMD) arvioinnissa, potilaiden harjoittelujakso ei kestänyt kahta minuuttia pidempään, ja tietokoneen kuvaruudun ja digitaalisen kynän avulla nämä potilaat pystyivät katsomaan erilaisia ärsykkeitä ja piirtämään laadullisen eron alueet suoraan kuvaruutuunsa. Menetelmä oli tässäkin tapauksessa erittäin tehokas AMD:n hyvin varhaisten vaiheiden havaitsemisessa, jolloin potilailla ei tyypillisesti ole taudin oireita.6

Kliinisesti merkittävät EP:t

Yleisimmin havaittu patologinen ilmiö on lasiaisen floatereiden heittämä varjo, joka näkyy joko mustana täplikkönä Weissin rengasta sisältävässä takimmaisessa lasiaisen irtaumassa tai värittöminä ellipseinä, joiden ajatellaan johtuvan lasiaisen alkion jäänteistä tai lasiaisen sisältämistä proteiineista. Nämä osatekijät varjostavat verkkokalvoa ja aiheuttavat oireet.
Mooren salamaraidat. Nämä ovat myös yleisesti esiintyvä fotopsia, jota kuvataan valon välähdykseksi, jonka monet potilaat kokevat anomaalisen lasiaisen takimmaisen irtoamisen yhteydessä, jolloin lasiaisen nesteytyminen edeltää lasiaisverkkokalvon adheesioiden heikkenemistä, mikä johtaa verkkokalvon
vetäytymistapauksiin.7
Sinisen kaaren entoptiset ilmiöt. Nämä havaitsi ensimmäisenä tohtori Purkinje katseltuaan tulipalon hiillosta pimeässä, ja ne koostuvat ohimenevistä ja vaihtelevan sävyisistä sinisistä kaarista. Tutkijat uskovat, että ne syntyvät vasteena sini-keltaisten aallonpituussysteemien ärsykkeille ja noudattavat hermokuitukerroksen erillistä anatomiaa; on mahdollista, että tätä voidaan käyttää apuna lääkäreille glaukooman hyvin varhaisten vaiheiden diagnosoinnissa ja seurannassa.7 Toiset teoriat arvelevat, että verkkokalvon omissa kapillaareissa liikkuvat leukosyytit välittävät ilmiötä.8 Sinikaaren EP korreloi käänteisesti amblyopian asteen kanssa, ja tutkimuksissa on todettu, että sen menetys vaihtelee tilan vaikeusasteen mukaan.5
Potilaamme ilmoittautuvat meille usein subjektiivisista näköhäiriöistä, joilla on joko normaali tai epänormaali syy. Perusteellinen anamneesi voi paljastaa taustalla olevan silmäsairauden. Useissa tapauksissa nämä yleiset näköilmiöt voivat toimia pohjana silmäsairauksien seulonta- ja seurantamenetelmien tulevalle toteuttamiselle.

1. Mark HH. Verkkokalvon verisuonten entoptinen näkeminen. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. diabeettisen retinopatian entoptinen arviointi. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. Sinikaaren entoptinen ilmiö glaukoomassa (amerikkalainen silmälääketieteen väitöskirja). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.