Enterococcus casseliflavus ja Enterococcus gallinarum spontaanin bakteeriperitoniitin aiheuttajina | Annals of Hepatology

Introduction

Monilääkeresistenttien bakteerien aiheuttama infektio herättää kiinnostusta sairaalahoitoa saavien potilaiden keskuudessa, ja se herättää erityistä mielenkiintoa kirroosipotilailla, kun otetaan huomioon laajakirjoisten antibioottien yleinen käyttö ja niiden muuttunut immuunivaste. Avustimme äskettäin kahta potilasta, joilla oli positiivinen askitia-nesteviljely vankomysiinille resistenttien enterokokkien (VanC-genotyyppi) Enterococcus casseliflavus ja Enterococcus gallinarum osalta. Vaikka positiivisia veriviljelyjä näiden enterokokkien osalta on raportoitu kirroosipotilailla,1 tämä on ensimmäinen tapausraportti Enterococcus casseliflavus -bakteerin aiheuttamasta spontaanista bakteeriperitoniitista (SBP) ja kuudes tapaus Enterococcus gallinarum -bakteerin aiheuttamasta SBP:stä.2-5

Tapausraportti

Ensimmäinen 56-vuotias mies, jolla oli alkoholikirroosi (Child-Pugh C, MELD 17) ja jolla oli alkoholikirroosi (Child-Pugh C, MELD 17, MELD 17), otettiin gastroenterologian osastolle vajaaravitsemuksen vuoksi. Hänelle oli tehty hepatocelulaarisen karsinooman resektio kymmenen kuukautta aiemmin, ja hänellä oli toimimaton transjugulaarinen portosysteeminen shuntti. Hän oli saanut sairaalassa vankomysiiniä ja meropeneemiä Staphylococcus epidermidis -bakteerin ja Serratia marcescens -bakteerin positiivisten veriviljelyjen vuoksi. Viidentenäkymmenentenä vastaanottopäivänä hänellä oli sekä askitia- että veriviljelypositiivinen enterococcus casseliflavus -bakteeri. Seuraavat laboratoriotulokset saatiin:

• –

  Hemoglobiini 10,3 g/dl.

• –

  Leukosyytit 1,8150/mm3.

• –

  Neutrofiilit 15 826/mm3.

• –

  Hiutaleiden määrä 172 000/mm3.

• –

  Total bilirubiini 0.7 mg/dl.

• –

  Kreatiniini 1,8 mg/dl ja kansainvälinen normalisoitu suhde 1,51.

• –

  Albumin 2.6 g/L.

• –

  Natrium 131 mEq/L.

Askiittinesteessä albumiini oli 1,8 g/L, neutrofiilit 3 571/mm3. Koska meropeneemi oli otettu empiirisesti käyttöön ennen viljelytuloksia ja 48 tunnin askitaalinesteen kokonaissolumäärä oli 46 solua/mm3, antibiootti säilytettiin ja potilaalle tehtiin pian sen jälkeen maksansiirto. Hänen toipumisensa maksansiirron jälkeen sujui ongelmitta, ja hän on nyt avohoitoseurannassa.

63-vuotias nainen, jolla oli ei-alkoholista steatohepatiittiin liittyvä kirroosi, Child-Pugh C, MELD 15, otettiin gastroenterologiselle osastolle vatsakivun ja askiteksen pahenemisen vuoksi. Vastaanoton yhteydessä hänellä todettiin positiivinen askiittinesteviljely Enterococcus gallinarum -bakteerin varalta. Seuraavat laboratoriotulokset saatiin:

• –

  Hemoglobiini 12,7 g/dl.

• –

  Leukosyytit 9 810/mm3.

• –

  Neutrofiilit 7.269/mm3.

• –

  Hiutaleiden määrä 132.000/mm3.

• –

  Total bilirubiini 3.1 mg/dl.

• –

  Kreatiniini 0.9 mg/dl

• –

  Kansainvälinen normalisoitu suhdeluku 1.52.

• –

  Albumin 1.9 g/L.

• –

  Natrium 132 mEq/L.

Askiittinesteessä albumiini oli 0,3 g/L, neutrofiilit 2 610/mm3. Potilas sai gentamysiiniä ja ampisilliinia 7 vuorokauden ajan ja kotiutettiin avohoidon seurantaan.

Keskustelu

E. gallinarum- ja E. casseliflavus -kannoilla on spesifinen kromosomaalinen vanC-geeni, joka johtaa matala-asteiseen vankomysiiniresistenssiiniin,4 eikä niiden kliinistä merkitystä ole vielä täysin selvitetty.6 Niitä saadaan talteen harvoin kliinisistä näytteistä, mutta ne voivat aiheuttaa vakavia invasiivisia infektioita.4E. gallinarum ja E. casseliflavus kuuluvat väestön normaaliin suolistoflooraan, mikä vaikeuttaa niiden leviämisen riskitekijöiden tunnistamista.4,7 Antibioottien, kuten kolmannen sukupolven kefalosporiinien, kinolonien, penisilliinien, karbapeneemien, aminoglykosidien ja vankomysiinin, käytöllä voi kuitenkin olla merkitystä näiden organismien kolonisaation lisääntymisessä.4,7 Teho-osastolla E. gallinarum- ja E. casseliflavus -bakteerien aiheuttamaa kolonisaatiota on raportoitu jopa 23 prosentilla potilaista, ja se liittyy aiempaan karbapeneemien käyttöön ja nefropatian esiintymiseen.8 Potilailla on usein vakavia perussairauksia, ja heillä ilmenee vakava invasiivinen sairaus, jonka kuolleisuus vaihtelee ja vaihtelee 13-40 %:n välillä.2,6 Koska VanC VRE -bakteerit eivät yleensä tartu potilaiden välillä, kosketukseen liittyvää varotoimenpidettä ei suositella rutiininomaisesti.2,6 VanC VRE -bakteerit eivät yleensä siirry potilaiden välillä. Tutkimus, jossa arvioitiin enterokokkien mikrobilääkkeiden in vitro -herkkyyttä, osoitti, että sekä E. gallinarum että E. casseliflavus olivat herkkiä penisilliinille, ampisilliinille, imipeneemille ja teikoplamiinille.9 Molemmissa tapauksissamme eristetyillä enterokokkeilla oli herkkyyttä in vitro -herkkyydelle ampisilliinille ja gentamysiinille (korkeat MIC-arvot). Muissa aiemmin raportoiduissa E. gallinarumin aiheuttamissa SBP- ja bakteraskiittitapauksissa käytettiin amoksisilliinia3 ja ampisilliinia2.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että E. gallinarum ja E. casseliflavus ovat harvinaisia mutta tärkeitä SBP:n ja bakteraskiitin aiheuttajia. Kliinikkoja on varoitettava mahdollisuudesta, että vankomysiini ei ehkä tehoa E. gallinarumiin ja E. casseliflavukseen, ja antibioottien valinnan tulisi perustua antibioottikuvantamistuloksiin.

Paljastuspöytäkirja

Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa eturistiriidoista.

Interintäristiriita

Tekijät eivät ilmoita eturistiriidoista.

Rahoituksellinen tuki

Ei rahallista tukea.

Ei taloudellista tukea.