Dystymia kliinisessä kontekstissa | Revista Colombiana de Psiquiatría
Esittely
Dystymia on masennushäiriöiden joukossa suhteellisen vähän tutkittu tila. Useimmat masennushenkilöitä koskevat tutkimukset perustuvat ensisijaisesti masennusta sairastaviin potilaisiin1; dystymian ennustetta pidetään kuitenkin huonompana kuin masennusta sairastavan masennushäiriön2 , ja se voi aiheuttaa yhtä suuria tai suurempia toimintarajoitteita3,4, sillä dystymiaa sairastavat potilaat valittavat, että heidän oireensa haittaavat merkittävästi heidän sosiaalista toimintaansa ja heidän toimintakykyään työssä tai koulussa5.
Dystyymiselle häiriölle on ominaista masentunut mieliala päivien ajan suurimman osan päivästä ja kaksi tai useampi seuraavista oireista: a) ruokahaluttomuus tai ruokahalun lisääntyminen, b) unettomuus tai hypersomnia, c) energian puute tai väsymys, d) heikko itsetunto, e) keskittymiskyvyn heikkous, f) keskittymis- tai päätöksentekovaikeudet ja g) toivottomuuden tunne6.
Tämä kokonaisuus määritellään krooniseksi affektiiviseksi häiriöksi, joka kestää aikuisilla vähintään kaksi vuotta ja nuorilla ja lapsilla vähintään yhden vuoden. Tänä aikana potilaalla on oltava oireita yli kaksi kuukautta peräkkäin eikä hänellä saa olla vaikeaa masennusjaksoa. Tila ei myöskään saa selittyä kroonisella vakavalla masennushäiriöllä, maanisella, hypomaanisella tai sekamuotoisella jaksolla, syklotyymisellä häiriöllä tai päihteiden väärinkäytöllä. Oireiden ei pitäisi myöskään johtua päihteiden väärinkäytöstä, lääkkeiden käytöstä, sairaudesta, surusta tai mistään muusta surua aiheuttavasta elämäntapahtumasta6,7.
DSM-IV-TR:n mukaan dystymiahäiriö luokitellaan kahteen alatyyppiin: 1, kun se alkaa ennen 21 vuoden ikää, jolloin puhutaan varhaisvaiheen dystymiasta (early-onset dysthymia), ja 2, kun se alkaa 21 vuoden iän jälkeen, jolloin puhutaan myöhäisvaiheen dystymiasta (late-onset dysthymia)5,8. Käytännössä häiriö voi alkaa missä iässä tahansa. Kun sitä esiintyy lapsilla ja nuorilla, muut oireet, kuten käytöshäiriö, tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö, enureesi tai enkopresis, ovat yleisiä; heillä esiintyy kuitenkin vähemmän vegetatiivisia oireita, toisin kuin aikuisilla7 . Kun dystymia alkaa lapsuudessa, se voi edetä aikuisuuteen niin, että potilaalle kehittyy pessimistinen maailmankuva ja hänellä on huono tietoisuus normaalista mielialasta, jolloin jatkuvan negatiivisen ajattelun ja huonon itsetunnon seuraukset voivat olla merkittäviä koko elämän ajan. Toisaalta, vaikka tämä häiriö etenee sosiaalisen toimintakyvyn pysyessä jonkin verran vakaana, on raportoitu, että näillä potilailla on taipumus sijoittaa energiansa työhön ja että heille jää hyvin vähän aikaa vapaa-aikaan, perheeseen ja sosiaaliseen toimintaan7,9,10.
Etiologia
Dystymian etiologia on monimutkainen ja monitekijäinen; siihen liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia mekanismeja8,10, vaikka yksimielisyyttä tai lopullista johtopäätöstä ei olekaan vielä saavutettu. Tällä hetkellä on useita hypoteeseja, jotka yrittävät selittää tämän häiriön taustalla olevia syitä, mukaan lukien genetiikka. On ehdotettu, että masennusalttiuden geneettinen periytyminen johtuu polygeenisestä periytymistavasta, johon liittyy myös ympäristötekijöitä. Toistaiseksi tietyistä kromosomeista on tunnistettu joitakin mielialahäiriöiden mahdollisia geneettisiä merkkiaineita, mutta mitään erityistä tai varmaa mallia ei ole tunnistettu dystymian osalta11.
Aminergisen hypoteesin mukaan masennushäiriöt johtuvat serotoniinin, noradrenaliinin ja/tai dopamiinin puutteesta keskushermostossa tai jommankumman niistä neurotransmissiossa12-14.
On myös esitetty, että stressaavat kokemukset käynnistävät sarjan neurokemiallisia muutoksia, jotka voivat lisätä alttiutta masennussairauksille15. Erityisesti lapsuudessa koetut haittatapahtumat näyttävät liittyvän dystymian kulkuun ja ennusteeseen, vaikkakin tästä on vielä niukasti tietoa16. Kolmen tärkeimmän aivojen järjestelmän uskotaan kuitenkin olevan osallisena tai vaikuttavan niihin: a) hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakseli ja kortikotropiinia vapauttavan tekijän (CRF) järjestelmä; b) hippokampus; ja c) noradrenerginen järjestelmä11.
Kaikki nämä muutokset tekevät CRF-piireistä herkempiä lievälle stressille aikuisuudessa, mikä puolestaan aiheuttaa liioitellun stressivasteen. Kun stressille altistutaan jatkuvasti aikuisiässä, nämä jo ennestään herkät stressireitit muuttuvat hyperaktiivisiksi, mikä johtaa CRF:n ja kortisolin erityksen jatkuvaan lisääntymiseen, mikä aiheuttaa muutoksia glukokortikoidireseptoreissa ja näin ollen mielialahäiriöitä. On kuitenkin tunnustettu, että tähän selitysmalliin liittyy rajoituksia, sillä kaikki masennuspotilaat eivät raportoi traumaattisista tapahtumista lapsuudessa eivätkä kaikki osoita geneettistä alttiutta, mikä vaikeuttaa sen arviointia11,17.
Toisaalta on osoitettu, että masennuspotilailla on myös tilavuuspoikkeavuuksia hippokampuksessa, amygdalassa, ventraalisessa striatumissa ja kortikaalialueilla, kuten etummaisella cingulaarisella aivokuorella, orbitofrontaalisella aivokuorella ja prefrontaalisella aivokuorella. Tämän alueen vaurioiden uskotaan lisäävän masennusoireiden todennäköisyyttä22 . 22 Lisäksi on raportoitu muutoksia tunteiden käsittelyyn liittyvässä prefrontaalisen aivokuoren (PC) aktivaatiossa henkilöillä, joilla on vakava masennushäiriö20,23. Nämä tutkimukset ovat johtaneet prefrontaalisen epäsymmetrian hypoteesiin, jonka mukaan vasemmanpuoleisen dorsolateraalisen prefrontaalisen aivokuoren (DLPFC) suhteellinen hypoaktiivisuus ja oikeanpuoleisen homologisen alueen hyperaktiivisuus liittyvät aineenvaihdunnan ja verenkierron muutoksiin, jotka sitten liittyvät mielialan muutoksiin23.
Vähemmistö näistä tutkimuksista tehtiin henkilöillä, joilla oli vakava masennustila. Ravindran ja muut27 vertailivat toiminnallisen magneettiresonanssikuvauksen (fMRI) tekniikoita käyttäen dystymiaa sairastavien (sekä varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa) koehenkilöiden ryhmän ja kontrolliryhmän suoriutumista tunteita herättävässä tehtävässä kuvien esittämisen avulla; Havaittiin, että dystymiapotilaiden aktivoituminen DPC:ssä oli merkittävästi vähentynyt; he osoittivat myös lisääntynyttä aktivoitumista amygdalassa, anteriorisessa cingulaarisessa aivokurkiaisessa ja insulassa verrattuna kontrolleihin, ja erot olivat selvempiä käsiteltäessä negatiivisia tunteita kuvaavia kuvia. Nämä tulokset osoittavat, että prefrontaalinen aivokuori, anteriorinen cingulaarinen aivokuori, amygdala ja insula osallistuvat dystymian taustalla olevaan piiriin. Tutkimuksessa todettiin, että joidenkin näiden hermoalueiden muuttunut aktivaatio voi olla yleinen substraatti masennushäiriöille yleensä, kun taas toiset alueet liittyvät erityisesti dystymian krooniseen kulkuun ja tyypillisiin oireisiin. Tällaisten havaintojen vahvistamiseksi tarvitaan kuitenkin lisää tämäntyyppisiä tutkimuksia24.
Komorbiditeetti
Se on tavallista, että dystymiaa sairastavat potilaat hakevat apua tai hakeutuvat lääkärin vastaanotolle huonovointisuuden ja väsymyksen vuoksi tai sen jälkeen, kun he ovat kärsineet oireista jo pitkään eli siihen asti, kunnes oireet ovat paljon selvempiä. Noin 50 prosentilla tutkittavista ei kuitenkaan diagnosoida dystymiaa, ja suurimmalla osalla on liitännäissairauksia, pääasiassa DSM-IV:n akseleilla I ja II.8,9,15,25.
Dystymian liitännäissairauksien esiintyminen voi liittyä useisiin tekijöihin. Toisaalta komorbiditeetti voi yksinkertaisesti heijastaa oireyhtymien nosologiaa, sillä oireet voivat olla päällekkäisiä. Toisaalta komorbiditeetti voi johtua yhteisistä biologisista mekanismeista. Jos kyseessä on sairaus, dystymia voi johtua perussairaudesta. On kuitenkin myös mahdollista, että dystymian kehittyminen voi olla toissijaista persoonallisuus- tai ahdistuneisuushäiriöihin nähden tai, päinvastoin, että dystymia voi liittyä näiden häiriöiden syntyyn.
Näillä tiedoilla on monimutkaisempi merkitys, sillä dystymian ja muiden sairauksien samanaikainen esiintyminen tekee dystymiasta vastustuskykyisemmän hoidolle, sillä kukin kokonaisuus pahentaa toistensa vaikeusastetta26. Esimerkiksi laittomien päihteiden käyttö voi pahentaa dystymiaa, mikä puolestaan lisää päihteiden väärinkäyttöä8 . Näin ollen hoitokustannukset nousevat, ja dystymiapotilaiden ja päihteiden väärinkäyttöön liittyvien häiriöiden liitännäissairauksien hoidosta on raportoitu aiheutuvan jopa viisinkertaiset kustannukset, kun otetaan huomioon terveydenhuollon tarve26. Oli miten oli, liitännäissairauksien esiintyminen ja eteneminen on ratkaisevan tärkeää diagnostiikan ja hoidon kannalta, varsinkin kun otetaan huomioon, että noin 75 prosentilla dystymiapotilaista on jokin psykiatrinen liitännäissairaus, joista yleisimpiä ovat masennushäiriö, ahdistuneisuus ja päihteiden väärinkäyttö15.
On huomattava, että suurella masennushäiriöllä ja dystymialla on yhteisiä oireita, merkittäviä toiminnallisia haittoja ja yhteisiä biologisia perusteita, kuten geneettinen alttius ja masennuslääkkeiden vasteen laatu. Tämän vuoksi niiden oireet lienevät usein päällekkäisiä. Molempia häiriöitä pidetään osana affektiivisten häiriöiden kirjoa, ja tärkein oire on masentunut mieliala. Ne eroavat kuitenkin toisistaan vakavuudeltaan ja kulultaan, sillä dystymia on lievempi, mutta sen kulku on krooninen29. Diagnoosin osalta todetaan, että masennushäiriössä masentuneeseen mielialaan on liitettävä vähintään viisi muuta DSM-IV-TR 6:n mukaista oiretta, kun taas dystymia edellyttää vain kahden oireen esiintymistä ja sitä, että tutkittava on kärsinyt niistä vähintään kahden vuoden ajan eikä vain kahden viikon ajan, kuten masennusjaksossa8.
Toisin kuin merkittävässä masennushäiriössä, jonka oireita pidetään ”vakavampina”, dystymiaa sairastavat saattavat odottaa pitkään lääkärin vastaanotolle pääsyä, mikä lisää ahdistusta ja heikentää hoito- ja toipumismahdollisuuksia14,28.
Sen lisäksi, että dystymia on krooninen ja lievempi, oireet ovat tässä häiriössä merkkejä hallitsevampia, sillä on havaittu, että kognitiiviset ja emotionaaliset oireet ovat dystymiapotilaille tyypillisempiä kuin vegetatiiviset ja psykomotoriset oireet. Dystymiassa havaitaan huonoa itsetuntoa, anhedoniaa, väsymystä, ärtyneisyyttä ja keskittymiskyvyn heikkoutta, kun taas suuressa masennuksessa esiintyy enemmän ongelmia ruokahalun, libidon ja kiihtyneisyyden tai psykomotorisen hidastuneisuuden kanssa.9,15,29.
Koska dystymia on erillinen kokonaisuus suuresta masennushäiriöstä, näiden tilojen erottaminen toisistaan on tärkeää. Taulukossa verrataan näitä kahta niiden tärkeimpien kliinisten ominaisuuksien osalta.
– Dysthymian ja vakavan masennushäiriön piirteet 8,9,15,32
| KLIINISET OMINAISUUDET | Dystymia | Majorinen masennustila | |||
| Sukupolvihistoriallinen tauti | Harvinainen | Tiheä. | |||
| Käynnistymisikä | Häiritsevä | Häiritsevä | |||
| Käynnistymisikä | Käynnistymisikä | Käynnistymisiässä | |||
| Käynnistymisissä | Pikkulapsuudesta | Aikuisuudesta | |||
| Kulku | Krooninen | Faasinen | |||
| Kovuusaste | Vähäisempi vaikeusaste | Erittäin vaikea | Vaikeampi vaikeusaste | ||
| Ennuste | Suosi | Epäsuotuisa | Epäsuotuisa | Vaste farmakologiselle hoidolle | |
| Vaste farmakologiselle lääkehoitoEns. | Muuttuja | Hyvä | |||
| Oireiden kesto diagnoosiin | 2 vuotta | 2 viikkoa | |||
| Suicidaalinen aikomus | Voi esiintyä kuoleman ajatuksia, mutta toimivat harvoin | Tiheästi | |||
| Perusoireet | Kognitiiviset ja emotionaaliset oireet: heikko itsetunto, anhedonia, väsymys ja huono keskittymiskyky | Vegetatiiviset ja psykomotoriset oireet: ruokahaluttomuus- ja libido-ongelmat, psykomotorinen hidastuneisuus tai levottomuus | |||
| Yhteiset piirteet | Alentunut mieliala, unihäiriöt, alentunut energisyys, heikko keskittymiskyky, päättämättömyys | ||||
Majorinen masennushäiriö on psykiatrinen sairaus, joka liittyy yleisimmin dystymiaan, jonka esiintyminen puolestaan lisää riskiä sairastua itse masennusjaksoon. Vaikka todennäköisyys toipua merkittävästä masennusjaksosta on suuri, uusiutumisen riski on huomattava. Yli 60 prosenttia dystymiapotilaista sairastuu jossain vaiheessa elämäänsä vakavaan masennukseen30,31, ja kun nämä kaksi tilaa esiintyvät yhdessä, puhutaan kaksoismasennuksesta8,28. On arvioitu, että 40 prosenttia potilaista, joilla on merkittävä masennusjakso, täyttää dystymian kriteerit6 , ja noin 70 prosenttia dystymiaa sairastavista lapsista ja nuorista kärsii myös kaksoismasennuksesta7.
DSDM-IV-TR 6:ssa erotetaan neljä kroonisen masennuksen tyyppiä: a) dystymia, b) krooninen merkittävä masennushäiriö, c) kaksoismasennus ja d) toistuva merkittävä masennushäiriö, jonka toipuminen on epätäydellistä jaksojen välillä. Vaikka krooninen masennushäiriö on vakavampi kuin dystymia, on löydetty vain vähän tietoja, jotka osoittaisivat näiden kahden masennustyypin eroavan toisistaan6,32. Näitä kahta tilaa on vaikea erottaa toisistaan, koska niillä on yhteisiä oireita; Jotkut kirjoittajat katsovatkin, että ne ovat pikemminkin eri kokonaisuuksia samassa masentuneen mielialan kirjossa kuin eri sairauksia8,30,33-35, joten kaksoismasennusta pidettäisiin myös toisena kokonaisuutena tässä kirjossa32. Toistaiseksi on vain vähän näyttöä tämän oletuksen vahvistamiseksi tai hylkäämiseksi.
Tämä dystymian korkea komorbiditeetti voi selittyä osittain riittämättömien selviytymisstrategioiden käytöllä (joita havaitaan usein), lisääntyneellä stressiherkkyydellä, alhaisella työn tuottavuudella, lisääntyneellä sairaalahoitoon joutumisen riskillä, komorbiditeetilla muiden psykiatristen häiriöiden kanssa ja muiden sairauksien esiintymisellä, joten on odotettavissa, että tällä tilalla on huomattavat sosiaaliset ja taloudelliset kustannukset, mikä tekee siitä terveysongelman, joka on tunnistettava nykyistä tehokkaammin8,15,25,32. Siksi ei ole yllättävää, että dystymiaa sairastavat potilaat käyvät huomattavasti useammin lääkärin vastaanotolla kuin muut potilaat, joilla on vakava masennusjakso30,31.
Evoluutio
Krooninen sairaus, kuten dystymia, voi vaikuttaa moniin osa-alueisiin potilaiden ja heidän läheistensä elämässä. Nämä potilaat raportoivat, kuten jo mainittiin, erilaisista ongelmista terveyteen, sosiaalisiin suhteisiin ja työhön liittyen25. Tämä näkyy tutkimuksissa, joissa on todettu, että dystymiapotilaiden elämänlaatu on heikentynyt, heidän toimintakykynsä on suuri, heidän sosiaalinen sopeutumisensa on huono ja heidän avioliittonsa sopeutumisensa on huono verrattuna terveisiin aikuisiin tai henkilöihin, joilla on muita kroonisia sairauksia, kuten verenpainetauti tai diabetes mellitus. Lisäksi näitä dystymian psykososiaalisia seurauksia pidetään yleismaailmallisina, ja niitä esiintyy kaikissa kulttuureissa25,30,36.
On havaittu, että dystymiapotilaiden toipumistodennäköisyys kasvaa hitaasti ensimmäisten 35 kuukauden seurannan aikana ja vakiintuu sitten. Jopa viiden vuoden kuluttua vain puolet potilaista toipui pitkittäistutkimuksen mukaan31. Sairaalahoitoa vailla olevien potilaiden otoksessa dystymiasta toipumisen arvioitu osuus oli 73,9 %, mutta keskimääräinen toipumisaika oli 52 kuukautta ja uusiutumisaste 71,4 %31.
Toisaalta muuttujat, kuten ikä, sukupuoli, koulunkäynti, masennushistoria, dystymian puhkeamisikä ja liitännäissairaudet, kuten ahdistuneisuus, päihteiden väärinkäyttö ja persoonallisuushäiriöt, eivät ennustaneet toipumista dystymiahäiriöstä viiden vuoden seurantatutkimuksessa30.
Dystymian ja masennuksen aiheuttaman masennushäiriön välillä näyttäisi olevan huomattavia eroavaisuuksia tarkasteltaessa niiden kulkua suhteellisen pitkällä aikavälillä. Samassa viiden vuoden seurantatutkimuksessa dystymiaa sairastavat potilaat täyttivät 70 prosenttia ajasta affektiivisen häiriön kriteerit, kun taas suuren masennusjakson sairastavien potilaiden osuus oli alle 25 prosenttia ajasta. Lisäksi merkittävä osa dystymiaa sairastavista potilaista yritti itsemurhaa ja joutui useammin sairaalahoitoon kuin potilaat, joilla oli merkittävä masennusjakso30. Tässä suhteessa muuttujat, jotka parhaiten erottavat toisistaan potilaat, joilla on dystymia, ja potilaat, joilla on merkittävä masennusjakso, ovat dystymian esiintyminen suvussa, lapsuuden vastoinkäymiset ja akseli II:n liitännäissairaudet. Näyttää siltä, että nämä samat muuttujat ovat myös parhaita dystymian huonomman kulun ja ennusteen ennustajia30.
Lisäksi muut muuttujat, kuten vanhempi ikä, alempi koulutustaso, ahdistuneisuushäiriön liitännäissairaus, huono äitiyssuhde, dystymian pidempi kesto ja lapsuusiän seksuaalinen hyväksikäyttö, ennustavat huonompaa toimintakykyä kymmenen vuoden kuluttua sairauden puhkeamisesta31, ja nämä muuttujat, kun niihin lisätään vielä pitkäaikainen stressi, ennustavat parhaiten sitä, että ihminen epäonnistuu toipumisessa synnyttämästä dyshymiatilaa29.
Nämä havainnot viittaavat siihen, että on tarpeen tutkia lisää varhaisen vastoinkäymisen, liitännäissairauksien ja kroonisen stressin välisiä monimutkaisia suhteita suhteessa dystymian kehittymiseen.
Toisaalta jotkin tutkimukset osoittavat, että pienelle osalle dystymiapotilaista kehittyy kaksisuuntainen mielialahäiriö30,31,33. Itse asiassa kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyminen suvussa on yhdistetty lisääntyneeseen dystymian toipumisen todennäköisyyteen, toisin kuin ahdistuneisuus- ja masennushäiriöisten persoonallisuushäiriöiden esiintyminen30 , mikä herättää kysymyksen siitä, sisältääkö kaksisuuntainen mielialahäiriö samanlaisen, huonosti havaittavan kehitysvaiheen kuin dystymia, ainakin sen varhaisvaiheessa.
Hoito
Dystymian terapeuttinen hoito on samankaltaista kuin masennushäiriön hoito. Optimaalisesti hoitoon kuuluu masennuslääkkeiden ja psykoterapian yhdistelmä15,37. Kun näitä kahta hoitomuotoa verrattiin toisiinsa, psykoterapia ei ollut yhtä tehokasta kuin lääkehoito8,32,38. Lääkehoidon on toistuvasti todettu olevan parempi kuin lumelääkkeen25 , mutta kun näitä kahta yhdistetään, hoito on tehokkaampaa kuin pelkkiä masennuslääkkeitä käytettäessä8,28,38.
Useimmilla masennuslääkeluokilla, erityisesti trisyklisillä masennuslääkkeillä, selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä (SSRI-lääkkeillä) ja monoamiinioksidaasin estäjillä (MAOI-lääkkeillä), on useissa tutkimuksissa25 osoitettu olevan tehoa dystymian hoidossa, mutta SSRI-lääkkeet ovat paremmin siedettyjä, ja sen vuoksi ne ovat ensisijaisia lääkkeitä8,15,31. Masennuslääketyyppiä valittaessa on kuitenkin otettava huomioon muitakin tekijöitä, kuten potilaan tai ensimmäisen asteen sukulaisen aiempi vaste, annosteluohjelman noudattamisen helppous, lääkkeen hinta ja lääkkeiden yhteisvaikutusten mahdollisuus8.
Masennuslääkkeiden lisäksi hormonipohjaisten hoitovaihtoehtojen on osoitettu vaikuttavan dystymaattisiin oireisiin. Erityisesti dehydroepiandrosteronin antamisen on todettu lievittävän anhedonian, motivaation ja energian puutteen, huolestuneisuuden, selviytymiskyvyttömyyden, emotionaalisen tunnottomuuden ja surullisuuden oireita15,39,40, ja nämä vaikutukset saavutettiin jo kolmen viikon hoidon jälkeen15,26,39. Tätä substituutiota on kuitenkin tutkittu vain vähän ja lähinnä kokeellisissa raporteissa.
Tarkoituksenmukaisesta farmakologisesta valinnasta huolimatta masennuslääkkeet parantavat dystymiaa valitettavasti vain 50-70 prosentilla potilaista. On tutkittu tapauksia, joissa dystymia on vastustuskykyinen masennuslääkkeille ja vaatii litiumin tai tyroksiinin8 lisäämistä, minkä on osoitettu voimistavan useiden masennuslääkkeiden vaikutuksia15 , mikä vahvistaa, että monet neurokemialliset mekanismit ovat osallisina tässä taudissa, kun otetaan huomioon suotuisa vaste yhdistelmähoitoon, vaikka haittavaikutukset ovatkin vakavia. Masennuslääkehoidon lopettamiseen on kuitenkin liittynyt 89 prosentin uusiutumisaste neljän vuoden seurantatutkimuksessa15.
Koska dystymia vaikuttaa potilaiden emotionaaliseen toimintakykyyn, psykoterapiaa on käytetty rinnakkaisena hoitomuotona, ja sen hoidossa tehokkaiksi osoittautuneita psykoterapiamuotoja ovat erityisesti kognitiivinen, käyttäytymisterapeuttinen, kognitiivis-behavioraalinen, interpersoonallinen, psykodynaaminen ja tukihoito8,15,37. Yleisesti ottaen psykoterapeuttisten interventioiden eri muotoja koskevat tutkimukset osoittavat, että psykoterapeuttiset interventiot parantavat oireita, kuten anhedoniaa, kyvyttömyyttä kokea tai havaita myönteisiä tapahtumia ja toivottomuutta, sekä auttavat oppimaan sopivia selviytymisstrategioita8,15. Yksi psykoterapiaan sitoutumisen haittapuolista on kuitenkin usein aika, joka tarvitaan tulosten saavuttamiseen, sillä on raportoitu, että optimaalisen vaikutuksen saavuttamiseen tarvitaan vähintään 18 istuntoa, mikä tarkoittaa useita kuukausia15 , joten on mahdollista, että oireet voivat jatkua, jos lopetetaan riittämättömän määrän istuntoja jälkeen.
Huolimatta masennuslääkkeiden ja psykoterapian yhdistämisen osoittautuneesta tehokkuudesta jotkin tutkimukset osoittavat, että potilaat, joilla on ja joilla ei ole kokemusta lapsuuden vastoinkäymisistä, reagoivat eri tavoin hoitoon, olipa se sitten farmakologista tai psykoterapeuttista. Nemeroff ja muut osoittivat, että hippokampuksen tilavuus on pienentynyt masennuspotilailla, mikä johtuu suurelta osin siitä, että se on yhteydessä aiempiin traumoihin (esim. vanhempien menettäminen varhaisessa iässä, fyysinen tai seksuaalinen hyväksikäyttö jne.) 38. On selvää, että näillä tuloksilla on merkittäviä vaikutuksia myös dystymian etiologian ja hoidon tutkimukseen, ja lisätutkimuksia tarvitaan.
Keskustelu
Nykyaikainen käsitys affektiivisista häiriöistä juontaa juurensa antiikin kreikkalaisten käsityksistä. Nämä käsitteet ovat kehittyneet vuosisatojen kuluessa, ja yhdessä Kraepelinin, Freudin ja Schneiderin kaltaisten keskeisten tekijöiden kanssa ne muodostavat psykiatrian kehityksen perustan9. Dystymia on yksi vähiten tutkituista mielialahäiriöistä, vaikka paradoksaalisesti juuri sillä on suurin kielteinen vaikutus ihmisten elämänlaatuun.
Dystymiahäiriö on masennuksen krooninen ja invalidisoiva muoto, jonka esiintyvyys on huomattava ja joka lisää suuren masennushäiriön riskiä. Siihen liittyy sosiaalisia, ammatillisia ja perheeseen liittyviä vaikeuksia sekä korkea sairastavuus, joten se on tunnistettava varhaisessa vaiheessa ja hoidettava asianmukaisesti. Lisäksi on havaittu, että dystymiasta toipuvilla potilailla on suuri uusiutumisriski, mikä korostaa pitkäaikaisten hoitostrategioiden kehittämisen tärkeyttä31.
Joidenkin tutkimusten mukaan 50-60 prosenttia potilaista reagoi masennuslääkkeisiin, joista trisykliset masennuslääkkeet, MAOI-lääkkeet ja SSRI-lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi. Tällä hetkellä tehokkaimpana pidetty hoito on lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmä9.
Prototyyppinen dystymiapotilas valittaa olevansa masentunut ”syntymästään asti”, mikä herättää kysymyksen siitä, kuuluuko dystymia affektiiviseen vai persoonallisuushäiriöiden alaan25. Tästä syystä dystymia on tällä hetkellä DSM-IV:ssä jokseenkin epäselvässä asemassa; se luokitellaan akselin I affektihäiriöihin sekä lisäyksessä B ehdotettuun masennukselliseen persoonallisuushäiriöön. Tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusta masentuneista persoonallisuuspiirteistä ja siitä, miten ne häiritsevät normaalin toimintakyvyn osa-alueita, sekä niiden mahdollisesta osuudesta krooniseen masennukseen ja masennusjaksojen kehittymiseen, mikä auttaa ymmärtämään paremmin affektien ja persoonallisuuden välistä suhdetta41.
Tämä johtaa siihen, että dystymian, jota ei suinkaan voida pitää laiminlyötynä häiriönä, tulisi olettaa olevan masennushäiriön kirjoon kuuluva tila, jonka kulku on kuitenkin samansuuntainen kuin masennushäiriön, sillä dystymialla on erityispiirteitä, jotka tekevät siitä erilaisen. Kaikki potilaat eivät kehity kroonisesti, ja vain osalla heistä on liitännäissairauksia, joten jossain vaiheessa dystymiapotilas saatetaan diagnosoida väärin tai jättää diagnosoimatta ja hoitamatta pitkäksi aikaa. Kliinikoiden vaikeudet diagnoosin tekemisessä voivat johtua siitä, että dystymiaa ei ole määritelty DSM-IV-diagnoosikriteereissä, ja kuten aiemmin mainittiin, on kiistanalaista, onko dystymia itse asiassa häiriö, joka ilmenee itsestään37,41,42.
Dystymia sisältää useita somaattisia ja vegetatiivisia piirteitä, jotka muodostavat oireita, jotka eivät kuulu persoonallisuuden perinteisiin määritelmiin, joten tämän konstruktion tulisi pysyä affektiivisena häiriönä40.
Vaikka dystymia edustaa rajoitetumpaa käsitettä kuin edeltäjänsä neuroottinen masennus, se on edelleen hyvin heterogeeninen25. Dystymiaa sairastavat henkilöt on tarpeen luokitella määriteltyjen kriteerien mukaisesti. Erityisesti olisi hyödyllistä pystyä erottamaan toisistaan puhdas dystymia, kaksoismasennus ja muut kroonisen masennuksen muodot. Lisäksi dystymian alatyyppien tunnistaminen on tärkeä näkökohta kullekin potilaalle optimaalisen hoidon määrittämisessä. Toistaiseksi dystymia erotetaan toisistaan vain alkamisiän perusteella, mutta häiriön kulkua ei oteta huomioon. Kun otetaan huomioon, että monet potilaat tulevat konsultaatioon hyvin pitkän ajan kuluttua häiriön puhkeamisesta, kehitysaika on hyvin tärkeä diagnoosia tehtäessä ja hoitoa suositeltaessa.
Loppuhuomioita
Käsityksemme mukaan ei ole riittävästi näyttöä siitä, että kaikki dystymiapotilaat kuuluvat jonkin toisen psykiatrisen kokonaisuuden kehitysvaiheeseen.
Tarvitaan lisää kliinistä näyttöä, parempaa genotyyppistä luonnehdintaa ja erillisten neurobiologisten perusteiden tutkimista ja määrittämistä, jotta se voidaan selvästi erottaa muista entiteeteistä ja jotta voidaan määritellä erilaisia alatyyppejä tai tietää, onko niitä olemassa, ja vahvistaa, ovatko ne erillisiä entiteettejä.
Kaikista edellä mainituista syistä dystymian tunnistaminen lievän masennushäiriön lajikkeeksi saattaa edustaa ennenaikaista haluttomuutta ymmärtää syvällisesti niiden potilaiden alaryhmän erityispiirteitä, jotka eivät luonnollisesti kehity kumpaankaan näistä häiriöistä. Sen sijaan, että pohdittaisiin dystymian kehittymistä ajan myötä, olisi otettava paremmin huomioon dystymian ilmenemiseen liittyvien biologisten, sosiaalisten ja kulttuuristen muuttujien monimutkaisuus, jotta voitaisiin optimoida sen diagnosointi, tehostaa sen hoitoa ja jatkaa dystymian tutkimista yhtenä kokonaisuutena erilaisista ympäristöistä käsin: neurofysiologisista, toiminnallisista neurokuvantamismenetelmistä ja neuropsykologisista menetelmistä käsin, jotta voitaisiin edistää niiden hyvin erilaisten mekanismien yhdentämistä, jotka liittyvät sairaudesta kärsivien potilaiden kognitioihin, psykologiseen, sosiaaliseen ja emotionaaliseen mukautumiseen.
Esintäristiriidat
Esintäristiriitoja ei ole, ei henkilökohtaisia eikä institutionaalisia
.
Leave a Reply