Diagnostinen ja terapeuttinen lähestymistapa dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologia
TAPAUSRAPORTTI
Vuosi : 2016 | Volume : 28 | Issue : 2 | Page : 192-198
Diagnostinen ja terapeuttinen lähestymistapa dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Hammaslääketieteen osasto, Sahloul Hospital, Sousse, hammaslääketieteellinen tiedekunta; Laboratory of Research in Oral Healh and Maxillo Facial Rehabilitation (LR12ES11), hammaslääketieteellinen tiedekunta, Monastirin yliopisto, Monastir, Tunisia
2 Hammaslääketieteen osasto, Sahloulin sairaala, Sousse, Hammaslääketieteellinen tiedekunta, Monastir, Tunisia
| Verkkojulkaisun päivämäärä | 9-Dec-2016 |
Kirjeenvaihto-osoite:
Walid Lejri
Department of Dental Medicine, Hospital Sahloul, 4050 Sousse
Tunisia
Source of Support: Ei ole, eturistiriita: Ei ole
DOI: 10.4103/0970-7212.195432
| Tiivistelmä |
Hampaiden invaginaatio on hampaiden epänormaali kehityshäiriö, jonka on pelkästään sovittu olevan geeneihin liittyvä häiriö. Invaginaatioita on kolmea tyyppiä, joista tyyppi I on yleisin. Diagnoosi perustuu kliinisiin ja ennen kaikkea radiologisiin tutkimuksiin. Varhainen ennaltaehkäisy on usein tehokkain hoitokeino. Tässä artikkelissa kuvataan dens invaginatuksen eri tyyppeihin liittyviä kliinisiä ja radiologisia piirteitä sekä hoitomenetelmää useiden tapausten avulla.
Avainsanat: Classification; dens in dente; dens invaginatus; etiology; prevalence; prophylaxis; treatment.
How to cite this article:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Diagnostic and therapeutic approach in dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8
| Johdanto |  |
Dentaalinen invaginaatio (dens in dente) on hampaan dysmorfogeneesi, joka johtuu hammaskiilteen osittaisesta invaginaatiosta vaihtelevan syvälle kiilteen elimistöön sen kehittymisen aikana.
Tämän epämuodostuman tarkkaa etiologiaa ei tunneta edelleen. Siihen liittyy alkioperäinen (Rushton 1937), traumaattinen (Gustafson ja Sundberg 1950), infektioperäinen (Fischer 1936, Sprawson 1937) ja ”hammasperimään kohdistuvat ulkoiset voimat”, kuten monissa teorioissa on ehdotettu tämän dysmorfogeneesin selittämiseksi. Geneettinen teoria on kuitenkin edelleen todennäköisin (Grahnen ym. 1959, l’Irlande ym. 1987, Hosey ja Bedi 1996, Dassule ym. 2000), kun otetaan huomioon lisääntynyt esiintyvyys saman suvun jäsenillä.
Hampaiden invaginaation kuvaamiseksi on ehdotettu erilaisia luokituksia. Silti OEHLERSin luokitus, joka perustuu radiologisiin kriteereihin, on edelleen yleisimmin käytetty.
Tämän patologian suhteellisen suurentunut esiintyvyys voi vaihdella 0,3 prosentista jopa 10 prosenttiin (Boyne 1952). Tämä poikkeavuus merkitsee 85 %:ssa tapauksista toista yläetuhammasta (Hülsmann 1997, Hamasha ja Al-Omari 2004), mukaan lukien kontralateraalinen etuhammas 43 %:ssa tapauksista.
Invaginaatiotyyppi I on yleisin; esittelemme itse asiassa kaksi tällaista invaginaatiotapausta. Sen osuus tapauksista on 79 prosenttia. Morfologiansa vuoksi invaginaatio muodostaa etuoikeutetun alueen plakin muodostumiselle ja estää tehokkaan hammashygienian valvonnan. Lisäksi ei pidä unohtaa, että ohut ja hypomineralisoitunut hammaskiille aiheuttaa pulpaanisia ja periapikaalisia komplikaatioita.
Koska tämä poikkeavuus on yleensä alidiagnosoitu, tässä artikkelissa esitellään neljä tapausta, joissa potilaalla on dens invaginatus, ja pyritään näin ollen lisäämään hammaslääkäreiden tietoisuutta ja tietämystä invaginaation morfologisista ominaispiirteistä, diagnostisesta arvioinnista ja vahvistamisesta sekä ennen kaikkea kliinisen tutkimuksen tärkeydestä.
| Tapausselosteet | |
Ensimmäinen tapaus: Tyyppi I
24-vuotias potilas, jonka terveydentila oli kaiken kaikkiaan hyvä, hakeutui luoksemme, ja hänen päävaivaansa oli spontaani kipu, joka liittyi 36.
Kliinisessä tutkimuksessa löydettiin sattumalta hammas numero 12:n palatinaalipinnalla syvä kaulakuoppa tai -halkeama, jossa oli näkyvä cingulum, joka voidaan toteuttaa jatkotutkimuksia varten.
Havaittiin positiivinen vaste elinvoimaisuustutkimukseen. Hampaan tutkiminen osoitti myös, että hampaassa oli 3 mm:n syvyistä mustaa, kovaa karioitunutta kudosta; emme kuitenkaan havainneet välitöntä yhteyttä karioituneen vaurion ja pulpan välillä . Bukkaalipuolella ei havaittu hampaan koronaalisen rakenteen vaurioitumista. Hammas ei ollut arka perkussiolle.
 |
Kuva 1. Syvä kaulakuoppa tai halkeama palatinaalipinnalla Klikkaa tästä |
 |
Kuva 2. Syvä kaulakuoppa tai halkeama palatinaalipinnalla: Bukkaalinen näkymä, jossa ei näy merkkejä hampaan rakenteen muutoksesta Klikkaa tästä nähdäksesi |
OEHLERS-luokituksen mukaan potilaalla on tyypin I vakioinvaginaatio, jossa reikiintymiskehitys on pysähtynyt, mikä on vahvistettu myös radiologisessa tutkimuksessa, jossa näkyy pieni invaginaatio, joka rajoittuu kruunun sisälle eikä ulotu sementti-kiinteäkiilteen yhtymäkohtaan .
 |
Kuva 3: Radiologinen tutkimus vahvistaa tyypin I invaginaation #12 Klikkaa tästä nähdäksesi |
Profylaktinen hoito otettiin käyttöön fissuurien sulkemiseksi nestemäisellä hartsilla. Paikallispuudutus (mepivakaiini 2 % ja adrenaliini 1:100 000) tehtiin. Tämän hajonneen kudoksen poistaminen pyöreällä poralla (Ø 2 mm) antoi meille pääsyn invaginaatioon. Nestemäisen hartsin (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) infiltraatio auttoi tiivistämään invaginaation.
 |
Kuva 4. Rappeutuneen kudoksen poisto Klikkaa tästä nähdäksesi |
 |
Kuva 5. Rappeutuneen kudoksen poisto: Invaginaatio on suljettu vain nestemäisellä hartsilla (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Klikkaa tästä nähdäksesi |
Toinen tapaus: Tyyppi I
Pyynnöstämme ja geneettisen komponentin todentamiseksi ensimmäisen tapauksen potilaan äiti oli käynyt osastollamme kliinisessä tutkimuksessa, jossa paljastui myös kartiokruunu, jossa oli syviä kaulakuoppia molemmissa toisissa etuhampaissa . Koepalojen tutkiminen paljasti reikiintyneen kudoksen läsnäolon ja sen, että pulpaan ei ollut yhteyttä. Vitaliteettitesti oli positiivinen, eikä hammas ollut arka perkussiolle.
 |
Kuva 6: Palatinaalipinnalla havaittu syvä kaulakuoppa tai -halkeama Klikkaa tästä nähdäksesi |
Loppujen lopuksi diagnoosiksi ehdotettiin tyypillistä tyypin I invaginaatiota. Rappeutunut kudos poistettiin samalla tavalla kuin ensimmäisessä tapauksessa. Tämän invaginaation sulkemiseen käytettiin nestemäistä hartsia (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel), jota seurasi nanohybridihartsi (Universal seen Dental Advisor Reflectys ITENA) .
 |
Kuva 7: Invaginaatio sinetöitiin samalla tavalla kuin ensimmäisessä tapauksessa Klikkaa tästä nähdäksesi |
Kolmas tapaus: Tyyppi II
23-vuotias tyttö hakeutui osastollemme tuottavan fistelin vuoksi bukkaalisessa kudoksessa apikaalisessa vaiheessa toista etuhammasta ; potilas oli muutoin hyvässä kunnossa.
 |
Kuva 8: Toisen etuhampaan apikaalisesti sijaitseva tuottava fisteli Klikkaa tästä nähdäksesi |
Tälle ehjälle hampaalle tehdyssä iskukokeessa ei ilmennyt mitään herkkyyttä, ja kaikkien karieksisten leesioiden puuttuminen sai meidät vastaavasti syventymään kliiniseen havainnointiin. Tutkittuamme hampaan perusteellisesti huomasimme, että palatinaalipuolella oli epätavallinen morfologia, jossa kolme cingulumia sijaitsi kohdunkaulan suuntaisesti inkisaalireunaan nähden, mikä viittaa mahdolliseen invaginaatioon .
 |
Kuva 9: Epätavallinen morfologia palatinaalipuolella Klikkaa tästä nähdäksesi |
Röntgenkuvaus, jossa fistelin sisään työnnetty gutta-kartio osoitti, että se oli läheisessä suhteessa hampaan kärkeen, sekä että läsnä oli invaginaatio, joka tunkeutui pulpakammioon ja ylitti sementin ja kiilteen yhtymäkohdan yltämättä parodontaalisiin sidekudosrakenteisiin . Anestesiaa ei tarvittu. Juurikanavaan päästiin käsiksi pyöreällä poranterällä (Ø 2 mm) ja Endo-Z-laitteella, joka antoi meille pääsyn juurikanavaan. Hoito perustui invaginaation poistamiseen niin, että lopulta päädyttiin yhteen leveään kanavaan käyttäen ensin Gates-Glidden-poraa, sitten F3-viilaa (ProTaper Universal), josta poistimme 2 mm:n kärjet parantaaksemme sen vastustuskykyä vuorotellen ja runsaalla 2,5 %:n natriumhypokloriittiliuoksella kastelemalla. Koko toimenpidettä valvottiin radiologisesti mahdollisten komplikaatioiden välttämiseksi muotoilun aikana.
 |
Kuva 10. Röntgenkuva, jossa näkyy guttaperkkaa, kun se on työnnetty sinuskanavan läpi ulottuen #22 mesiaaliseen juureen asti |
 |
Kuva 11. Röntgenkuva: (a) Invaginoituneen odontomin poistaminen Gates-Gliddenin porilla ja F3-viilalla (ProTaper Universal), (b) juurikanavan työpituuden määrittäminen, (c) radiografinen kontrolli: dentiinisillan läsnäolo, (d) dentiinisillan poisto F3-viilalla Click here to view |
Sijoitimme lopulta kalsiumhydroksidia intrakanaaliseksi lääkkeeksi 15 päivän ajaksi juurikanavajärjestelmän parempaa desinfektiota varten, mikä johti lopulta fistelin häviämiseen 10. päivänä .
 |
Kuva 12: Fistelin puuttuminen 10 päivän kalsiumhydroksidisidoksen jälkeen Klikkaa tästä nähdäksesi |
80/100 ja 70/100 millimetrin halkaisijaltaan olevat mestarikartiotasoitettiin mitattuun apexiin, jonka jälkeen tehtiin radiologinen kontrolli. Guttaperchakartiot leikattiin juuren apikaalisen kolmanneksen kohdalta. Sen jälkeen loppuosa suljettiin virtaavalla guttaperkalla (E ja Q Master Meta Biomediltä).
 |
Kuva 13: (a) Halkaisijaltaan 80/100- ja 70/100-millimetrin master-kartiot asennettiin mitattuun apexiin, (b) leveä kanava suljettiin virtaavalla guttaperkalla (E ja Q Master Meta Biomediltä) Klikkaa tästä nähdäksesi |
Neljäs tapaus: Tyyppi III
35-vuotias potilas saapui osastollemme fistelin kanssa, joka on vuotanut muutaman kuukauden ajan yläetuhampaiden etuhampaiden tasolla. Nro 11 ja 21 restauroitiin proteettisilla kruunuilla, joiden esteettinen lopputulos oli kuitenkin huono. N:o 21:n käsittelemättömän kanavan lisäksi molemmissa hampaissa näkyi panoraamaradiokuvassa epätiiviisti suljettu juurikanavan obturaatio.
 |
Kuva 14: Panoraamaradiossa näkyi juurikanavan obturaatio molemmissa hampaissa Klikkaa tästä nähdäksesi |
Morfologisesti poikkeava hammas, joka herätti dens in dente -ilmiön, näkyi suorassa yhteydessä fisteliin sen jälkeen, kun otettiin röntgenkuva, jossa oli käytetty guttakartiota, joka pujotettiin fisteliputken läpi .
 |
Kuva 15: Röntgenkuvassa havaittu dens in dente -konfiguraatio endodonttisten viilojen ollessa paikoillaan paljasti myös murtuneen instrumentin pääjuurikanavassa Klikkaa tästä nähdäksesi |
Diagnoosi kroonisesta apikaalisesta parodontiitista asetettiin, minkä jälkeen endodonttinen jälkihoito oli välttämätön. Kruunujen hävittäminen ja alapuolisen komposiittirestauraation poistaminen nro 21:stä yhdessä intraradikulaarisen ruuvipylvään kanssa osoitti epätyypillisen leveän pulpakammion.
Röntgenkuvassa havaittiin dens in dente -tyypin ”IIIB” konfiguraatio endodonttisten viilojen ollessa paikoillaan, mikä paljasti myös murtuneen instrumentin pääjuurikanava a:n sisällä, mikä teki sen alttiimmaksi kehittyvälle periapikaaliselle leesiolle ja ulommalle radikulaariselle resorptiolle, kuten röntgenkuvassakin näkyy. Invaginaatio ulottuu juuren läpi ja on yhteydessä parodontaaliligamenttiin apikaalialueella. Progressiivinen muotoilu tehtiin ProTaper-järjestelmällä ja siihen liittyi runsas huuhtelu 2,5-prosenttisella natriumhypokloriittiliuoksella, jota seurasi peräkkäin 15 päivän intrakanaalinen kalsiumhydroksidipohjainen lääkitys.
 |
Kuva 16: (a) Röntgenkuva on otettu, kun hammaskanavien sisälle on asetettu halkaisijaltaan pieniä viiloja, (b) muotoilu ja juurikanavan täyttö biodentiinillä pääkanavassa ja guttaperkkaa toisessa Klikkaa tästä nähdäksesi |
Fisteli hävisi 10 vuorokauden kuluessa juurikanavan kalsiumhydroksidisidoksen jälkeen. Tämän jälkeen asetettiin biodentine™ (septodont) -apikaalitulppa sinetöimään pääkanavan avonainen apex. Toinen suljettiin guttaperkkaa käyttäen, minkä jälkeen tehtiin väliaikainen koronaalinen restauraatio b.
Murtunutta instrumenttia ei poistettu vielä, vaan se ohitettiin, ja se jäi Biodentine™ (septodont) -massaan.
Potilas ei valitettavasti palannut kliiniseen ja radiologiseen seurantaan.
| Keskustelu | |
Tällaisen hampaan epämuodostuman kuvasi ensimmäisen kerran Ploquet vuonna 1794, joka havaitsi tämän anomalian valaanhampaasta. Dens invaginatus ihmisen hampaassa kuvattiin ensimmäisen kerran Socrates-nimisen hammaslääkärin toimesta vuonna 1856.
Tällaisten hampaiden sisällä olevan juurikanavajärjestelmän arkkitehtuurin monimutkaisuus johtaa lopulta hampaan uhrautumiseen. Hampaan poisto oli suositeltavin hoitomuoto aina 1991-luvulle asti, kun leikkausmikroskooppien käyttöönotto endodontiassa (Garry Carr) tarjosi optimaalisen visuaalisen suurennusapuvälineen.
Kliinisesti epätavallinen kruunun morfologia (tapin muotoinen, tynnyrin muotoinen, laajentunut), syvä foramen cecum tai kartiomainen kruunu voivat olla tärkeitä vihjeitä, mutta sairastuneissa hampaissa ei välttämättä ole mitään kliinisiä merkkejä epämuodostumasta, minkä vuoksi hammaslääkäreiden on kiinnitettävä huomionsa pääasiassa palatinaaliseen pintaan ja pääasiassa ylempien lateraalihampaiden pintaan, sillä ne ovat fyysisen tarkastuksen aikana yleisimmin sairastuneet hampaat. Tämän tiedon avulla dens in dente -diagnoosi on helpompaa; kuitenkin vain röntgentutkimus auttaa ja ohjaa ytimekästä diagnoosia.
OEHLERSin luokittelun mukaan kukin invaginaatiotyyppi edellyttää erilaista terapeuttista lähestymistapaa.
 |
Kuva 17. Dens in dente: Täyttömateriaalien valinta invaginaation syvyyden mukaan (tyyppi I) Klikkaa tästä nähdäksesi |
 |
taulukko 1: Erilainen terapeuttinen lähestymistapa invaginaation mukaan Click here to view |
Tyyppi I ei aiheuta erityisiä vaikeuksia ottaen huomioon, että invaginaatio rajoittuu kruunuun. Kartiokeilatietokonetomografia (CBCT) ei ole välttämätön, ja hoito on yleensä ennaltaehkäisevää, kunhan invaginaatio diagnosoidaan ajoissa. Endodonttinen hoito on kuitenkin pakollinen, jos hampaassa on nekroosia. Konventionaalinen röntgenkuvaus riittää arvioimaan sementin ja kiilteen yhtymäkohdan ja invaginaation välistä suhdetta, jotta dens in dente -diagnoosi voidaan lopulta vahvistaa.
Kliinisesti invaginaatiota voidaan epäillä aina, kun hampaan kruunun dysmorfinen anatomia tulee esiin, kun taas invaginaatio voidaan löytää sattumalta hampaan karkean normaalista morfologiasta huolimatta. Näin ollen on sanomattakin selvää, että kliinistä tutkimusta olisi jatkettava ja pyrittävä lisäämään tietoisuutta hammaslääketieteen ammattilaisten keskuudessa, mikä vähentää merkittävästi kaikkien mahdollisten massakomplikaatioiden mahdollisuuksia varhaisen havaitsemisen ja optimaalisen ennaltaehkäisevän hoidon avulla.
Ainut ongelma, joka voi esiintyä tyypin I invaginaatiotapauksissa, on täyttömateriaalien valinta, joka riippuu pääasiassa invaginaation syvyydestä.
Tyypin II osalta monet kirjoittajat ovat kannattaneet menettelyjä, joilla minimaaliset invaginaatiot suljetaan koronaalisen instrumentoinnin jälkeen profylaktisena hoitona amalgaamin lasi-ionomeerisementillä, komposiitilla tai amalgaamilla. Valitettavasti suurimmalle osalle hampaista, joissa oli invaginaatio, kehittyi peruuttamattomia pulpaalisia komplikaatioita, kuten peruuttamaton pulpiitti tai nekroosi, ja juurihoito on väistämätön. Viimeksi mainittu on suuri haaste endodontologille, koska invaginaatiossa on poikkeava anatomia.
Tagger (1977) sekä Holtzman ja Lezion (1996) korostavat ongelmia, jotka liittyvät juurikanavajärjestelmän ja invaginaation riittävään kemomekaaniseen puhdistukseen, ennustettavissa olevaan pituuden hallintaan ja johdonmukaiseen täyttämiseen.
Erin onnistunut hoito käsiviilalla ja guttaperkkaa käyttäen on kuvattu, mutta passiivisen ultraäänienergian käyttö oli silti miellyttävämpää.
CBCT-tutkimus on välttämätön tämäntyyppisessä invaginaatiossa; valitettavasti emme voineet toteuttaa tapauksessamme preoperatiivista CBCT-tutkimusta keinojen puutteen vuoksi. Yleensä nämä hampaat kehittyvät nekroosiin ennen apexin sulkemista, mikä johtaa joko viivästyneeseen juurenmuodostukseen tai pysähtyneeseen hampaan kehitykseen, mikä rajoittaa hoitovaihtoehtojamme mineraalitrioksidiaggregaatilla/biodentiinillä tapahtuvan apexifikaation tai tavanomaisen juurikanavan obturaation välillä guttaperkkaa käyttäen. Onneksi tapauksessamme apexifikaatio ei ollut tarpeen, ja perinteinen muotoilu ja guttapercha-obturaatio suoritettiin.
Tyypin III invaginaatioissa, jotka lävistävät apikaalisen alueen juurikanavan kautta, näkyy toinen apikaalinen foramen (tyyppi III A/B) ja kaksi erillistä juurikanavaa tai useampia juurikanavia, joista vain toinen on vääränlainen kanava tai pseudokanava, jota rajaa kiilteen kertyminen. Tämäntyyppisen invaginaation suurimpana haasteena on tuoda esiin sellun elinvoimaisuus, koska se ohjaa terapeuttista lähestymistapaamme kahteen vaihtoehtoon: Joko ennaltaehkäisevä hoito, jossa valekanava hoidetaan erillisenä kokonaisuutena vahingoittamatta hampaan elinvoimaisuutta, tai molempien juurikanavien (tai useamman) hoito pulpan nekroosin tapauksessa. Hovland ja Block (1977) kuvasivat ensimmäisenä perinteisten endodonttisten menetelmien käytön sekä infektoituneen invaginaation että nekroottisen pulpan hoitamiseksi erikseen, ja valitsimme tämän menetelmän neljännen tapauksemme hoitamiseksi käyttäen ProTaper-yleisjärjestelmää muotoiluun. Sitä vastoin Girsch ja McClammy (2002) sekä Silberman ja muut (2006) kuvaavat molemmat invaginaation täydellistä poistamista yhden suuren kanavatilan luomiseksi tyypin III invaginaatioissa. Lindner ja muut (1995) sekä Nedley ja Powers (1997) ovat myös kuvanneet poistoa, endodonttista hoitoa yhdistettynä tarkoitukselliseen reimplantointiin. Lopuksi eräät kirjoittajat kuvaavat kirurgista lähestymistapaa, johon kuuluu apikaalinen resektio.
CBCT-tutkimus on ensiarvoisen tärkeä, jotta invaginaatiotapauksissa saataisiin lisää vastuunottoa, erityisesti siksi, että kanava voi jäädä huomaamatta hoidon aikana.
| Johtopäätökset | |
Hampaiden mahdollisia invaginaatioiden kliinisiä ja röntgenkuvauksellisia esitystapoja on hyvin monenlaisia. Lisäksi on olemassa useita lähestymistapoja tämän anomalian hoitoon; ensisijaisena tavoitteena on kuitenkin pyrittävä säilyttämään pulpan terveys, jos mahdollista. Tämä tavoite voidaan saavuttaa varhaisella diagnoosilla ja ennaltaehkäisevällä hoidolla invaginaation vakavuudesta riippumatta. Kun ennaltaehkäisevää hoitoa sovelletaan hyvissä ajoin ennen pulpakomplikaatioiden puhkeamista, näiden invaginaatioiden ennuste osoittautuu erittäin mielenkiintoiseksi ja onnistumisprosentti on 90 %.
Rahoitustuki ja sponsorointi
Ei ole. Invaginoituneet hampaat (dens in dente): Invaginaation sisältö. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
Kuviot
, , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
.
Leave a Reply