Dengue-virus 1

Dengue-virukset

Dengue-virustyyppejä (DENV) on neljä, ja niitä kutsutaan nimillä DENV-1, DENV-2, DENV-3 ja DENV-4. Ne kaikki tarttuvat ihmisiin Aedes-suvun lajien hyttysten, yleisimmin A. aegypti- ja Aedes albopictus-lajin hyttysten puremien välityksellä.12 Infektio johonkin DENV:hen aiheuttaa pitkäaikaisen immuniteetin, joka on spesifinen tartuttavalle DENV:lle. Ristiin suojaava heterotyyppinen immuniteetti on yleensä lyhytaikainen. Dengue-virusta esiintyy kaikkialla tropiikissa kaikkialla maailmassa.13 Yhdysvalloissa DENV:n tartuntoja on esiintynyt Teksasissa, Havaijilla ja Floridassa.14-16

Dengue-viruksen itämisaika on tavallisesti 3-10 vuorokautta.17 Noin 75 prosenttia dengue-virusten aiheuttamista infektioista on oireettomia tai ne aiheuttavat verrattain lievän kuumeisen sairauden. Aiemmin on kuvattu kolme päällekkäistä denguekuumeen oireyhtymää: denguekuume, denguekuumeen verenvuotokuume ja dengueshokki-oireyhtymä. Maailman terveysjärjestön (WHO) viimeaikaisissa ohjeissa on kuitenkin muutettu denguen kliinistä luokittelua kolmeen tarkistettuun luokkaan: dengue, dengue, johon liittyy varoitusmerkkejä, ja vakava dengue.18 Dengue voi aiheuttaa akuuttia työkyvyttömyyttä, mutta se on itsestään rajoittuva, ja se häviää tavallisesti seitsemässä päivässä ilman jälkitauteja. Vakava dengue, jota esiintyy noin 5 prosentissa kliinisesti ilmeisistä tapauksista endeemisillä alueilla, ilmenee yhtenä tai useampana seuraavista: vakava plasmavuoto, joka johtaa sokkiin tai nesteen kertymiseen ja hengitysvaikeuksiin, vakava verenvuoto tai vakava elinten toimintahäiriö. Jos vaikeaa dengueta ei hoideta asianmukaisesti, vakavaan denguetaudiin kuolee jopa 5 prosenttia potilaista.18,19 Toissijainen infektio johonkin muuhun DENV:hen on yhdistetty lisääntyneeseen riskiin sairastua vakavaan denguetautiin.18 Harvinaisempia ilmenemismuotoja ovat hepatiitti, sydänlihastulehdus ja enkefaliitti.18

Nykyaikaisissa WHO:n ohjeissa denguetaudin kliininen kulku jaetaan kolmeen vaiheeseen: kuumeinen, kriittiseen vaiheeseen liittyvä vaihe ja toipilasvaiheeseen liittyvä vaihe.18 Akuutti kuumeinen vaihe alkaa tyypillisesti yhtäkkisesti, jolloin kuumeen vaikeus on korkea. Muita oireita ovat päänsärky, retro-orbitaalinen kipu, myalgia, anoreksia, pahoinvointi, oksentelu, niveltulehdus, kasvojen punoitus, makulopapulaarinen ihottuma ja sidekalvon pistely. Monilla denguepotilailla on positiivinen tourniquet-testi (≥10 petekiaa 2,5 cm:n neliön kokoisella ihoalueella verenpainemansetin puhalluksen jälkeen), ja noin 25 %:lla on lieviä hemorragisia oireita, kuten epistaxis tai ienverenvuoto. Yleisiä laboratoriopoikkeavuuksia ovat trombosytopenia, leukopenia, hyponatremia ja kohonneet aspartaatti- ja alaniiniaminotransferaasit. Akuutin vaiheen denguetaudin erottaminen muista akuuteista kuumeisista sairauksista on vaikeaa, ja erottavat oireet voivat vaihdella iän mukaan. Eräällä endeemisellä alueella tehdyssä raportissa retro-orbitaalisen kivun esiintyminen ennusti laboratoriossa vahvistettua dengueta kaikenikäisillä potilailla, kun taas ihottuma ennusti dengueta vain yli 9-vuotiailla potilailla20. Leukopenia ennusti dengueta yli 20-vuotiailla potilailla, kun taas trombosytopenia ennusti yli 10-vuotiailla potilailla.

Dengue-taudin kriittinen vaihe alkaa 24-48 tunnin kuluttua defervesenssistä, joka tapahtuu tyypillisesti 2-7 päivän kuluttua taudin puhkeamisesta. Tässä vaiheessa useimmat potilaat paranevat ja heidän sairautensa häviää. Varoitusmerkkejä vakavan denguekohtauksen kehittymisestä ovat vatsakipu, jatkuva oksentelu, verisuonten ulkopuolinen nesteen kertyminen, vakava limakalvoverenvuoto, letargia, levottomuus, hepatomegalia ja hematokriitin nousu verihiutaleiden määrän laskiessa.18 Rintakehän röntgenkuvaus tai vatsaontelon ultraäänitutkimus voi paljastaa keuhkopussin nesteenerityksen (pleuraeffuusio) tai askitesin. Plasmavuoto voi edetä sokiksi, johon liittyy usein pulssipaineen kapeneminen ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio.18 Harvinaisissa tapauksissa vakavaa verenvuotoa tai kriittisten elinten toimintahäiriöitä esiintyy ilman todisteita plasmavuodosta tai sokista.18 Saatavilla on yksityiskohtaiset WHO:n ohjeet vaikean denguekohtauksen hoidosta ja hallinnasta, johon liittyy tarkoin valvottua suonensisäistä nesteen antoa.20a Vaikean denguekohtauksen kuolleisuus voidaan vähentää <0,5 %:iin varhaisella toteamisella ja asianmukaisella nestehoidolla.18,21

Dengue-taudin kriittinen vaihe häviää yleensä 48 tunnin kuluessa, ja potilaat siirtyvät toipilasvaiheeseen. Tälle vaiheelle on ominaista ekstravaskulaarisen nesteen takaisinimeytyminen 2-3 vuorokauden aikana, tyypillisesti diureesin avulla.18 Joillekin potilaille kehittyy tämän vaiheen aikana konfluenttista eryteemaattista ihottumaa, jossa on ”valkoisia saarekkeita”, kutinaa, bradykardiaa tai elektrokardiografisia poikkeavuuksia.18 Keuhkoödeemaa tai kongestiivista sydämen vajaatoimintaa voi esiintyä erityisesti liiallisessa nesteen annostelussa.18

Dengue-potilaita, joilla ei ole varoitusmerkkejä tai muita indikaatioita sairaalahoitoon, voidaan hoitaa avohoidossa lepäämällä, seuraamalla tarkasti kliinisiä parametreja, kiinnittämällä huomiota nesteytykseen ja kivunhoidolla parasetamolilla.18 Aspiriinia ja muita ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä on vältettävä lisääntyneen verenvuotoriskin vuoksi.18 WHO:lla on yksityiskohtaisemmat ohjeet ei-vakavan denguen hoidosta sekä sairaalahoidon kriteerit,20a ja CDC:llä (Centers for Disease Control and Prevention) on kliinisen tapauskohtaisen hoidon verkkokurssi (http://www.cdc.gov/dengue/).

Synnynnäistä DENV-infektiota on kuvattu, mutta tarkkoja arvioita äiti-sikiö -tartunnan siirtymisriskistä ei ole saatavilla.22 Joissakin tutkimuksissa on esitetty, että äidin raskaudenaikainen dengue-infektio saattaa lisätä ennenaikaisen synnytyksen ja pienen syntymäpainon riskiä.22 Synnynnäistä dengue-infektiota sairastavilla vastasyntyneillä on ollut kliinisiä oireita, jotka ovat vaihdelleet kuumeesta, johon on liittynyt trombosytopeniaa, keuhkopussin tulehduksiin, vakavaan verenvuotoon ja sokkiin.22

Montaa denguekuume-rokotetta tutkitaan kliinisesti, mutta yhtään ei ole kaupallisesti saatavana tätä kirjoittaessamme.23