Combituben käyttö hengitysteiden ylläpitoon perkutaanisen laajentavan trakeostomian aikana

Keskustelu

Tässä tutkimuksessa arvioimme Combituben käyttöä hengitysteiden ylläpitoon perkutaanisen laajentavan trakeostomian aikana. Potentiaalisia etuja verrattuna trakeaaliputkea käyttävään vakiotekniikkaamme ovat: ei tarvetta laryngoskopiaan ja olemassa olevan trakeaaliputken uudelleensäätöön; henkitorvi on vapaa ja esteetön; henkitorven verenkierto ei esty trakeaaliputken takia; hengitystien menettämisen mahdollisuus vähenee. Combitube-putkea on käytetty menestyksekkäästi hengitysteiden hallintaan kirurgisen trakeostomian aikana, mutta ei perkutaanisessa laajentavassa trakeostomiassa. Jälkimmäistä tekniikkaa käytetään rutiininomaisesti kaikkiin trakeostomioihin teho-osastollamme (noin 600 PDT:tä viimeisten 5 vuoden aikana). Kirurgiseen trakeostomiaan verrattuna anestesialääkärit voivat suorittaa sen vuodeosastolla, jolloin vältetään kriittisesti sairaiden potilaiden kuljettamiseen liittyvät ongelmat.

Kaikki Combitube-putken asettamiset olivat väistämättä ruokatorveen suuntautuvia, koska potilailla oli trakeaaliputki paikallaan. Trakeaalisesta hengitystiestä Combitubeen siirtymiseen ei liittynyt ongelmia lukuun ottamatta yhtä potilasta, jolla oli diagnosoimaton ruokatorven ahtauma, joka teki Combituben läpiviennin mahdottomaksi. Meillä ei ole tietoa ruokatorven yläosan ahtauman todellisesta esiintyvyydestä, mutta uskomme sen olevan hyvin pieni, joten tämän ongelman pitäisi harvoin haitata Combituben käyttöä kliinisissä tilanteissa. Kahdella potilaalla emme myöskään pystyneet luomaan riittävää ventilaatiota keuhkojen heikon komplianssin vuoksi. Tämä ongelma olisi voitu välttää tiukemmalla potilasvalinnalla. Yksi potilas jouduttiin intuboimaan uudelleen karkean kurkunpään turvotuksen vuoksi, mikä oli odottamaton löydös, joka olisi ehkä voitu välttää suoralla laryngoskopialla ennen Combituben asettamista. Hengitystieongelmien riski on pieni, kun siirrytään trakeaaliputkesta Combitube-putkeen, ja Combitube-putki voi olla erittäin tehokas potilailla, joilla on epänormaali anatomia. Lisäksi tämä riski on edelleen olemassa, jos trakeaaliputki poistetaan trakeostomian asettamista varten. Ratkaisu potilaalle, joka tarvitsee uudelleenintubointia, voisi olla kumielastisen bougien jättäminen henkitorveen, kunnes Combituben asettaminen on varmaa.

Keskimääräisen PaO2:n on aiemmissa tutkimuksissa osoitettu olevan huomattavasti korkeampi Combituben kautta tapahtuvan ventilaation aikana, ja tämän on ajateltu johtuvan Combituben kautta tapahtuvan ventilaation aikana syntyvästä auto-PEEP:stä (positiivinen uloshengityksen loppupään paine). Tutkimuksessamme emme kuitenkaan pystyneet osoittamaan merkittävää muutosta hapen osapaineissa, vaikka ventilaattorin asetuksia ja FIO2:ta pidettiin koko ajan samanlaisina. PaCO2:n nousu Combituben kautta tapahtuvan ventilaation aikana ei ollut tilastollisesti merkitsevää, ja kliinisesti tarkasteltuna keskiarvot olivat normaalialueella. Hengitystiepaineen nousu Combituben kautta ventiloitaessa ei myöskään ollut tilastollisesti merkitsevä.

Niillä 17 potilaalla, joilla oli riittävä ventilaatio Combituben kautta, PDT:n suorittaminen oli sekä turvallista että helppoa. Combituben asettamisen jälkeen anestesialääkärin ei tarvinnut säätää hengitystietä, toisin kuin tavanomaisen PDT:n suorittamisessa henkitorven ollessa paikoillaan. Emme kuitenkaan suosittele yhden anestesialääkärin ja operaattorin välistä tekniikkaa, joka on mielestämme luonnostaan vaarallinen kriittisesti sairaan potilaan kohdalla. Kaikki 17 trakeostomiaa tehtiin onnistuneesti 30 minuutissa.

Vaikka henkitorven kanylointi onnistui helposti kaikissa tapauksissa, olimme huolissamme siitä, että Combituben ollessa ruokatorviasennossa oli mahdollista, että mansetin puhallus saattoi aiheuttaa henkitorven siirtymisen. Kaulan tietokonetomografiakuvissa, joissa Combitube oli paikallaan, ilmeni henkitorven siirtyminen oikealle. Mielestämme tämä saattaa johtua henkitorven eteen- ja sivusuuntaisesta liikkeestä distaalisen mansetin puhalluksen jälkeen. Tämän vuoksi saattaa olla, että distaalimansetin ilmamäärä olisi pidettävä mahdollisimman pienenä tehokkaan tiivisteen aikaansaamiseksi, koska suurempi siirtymä voisi aiheuttaa ongelmia trakeostomian suorittamisen aikana. Lisäksi on noudatettava asianmukaista varovaisuutta, kun perkutaaninen neula työnnetään henkitorveen.

Laryngeaalimaskihengitystietä (LMA) on käytetty PDT:n aikana. Sen käyttö on kielletty potilailla, joilla on heikentynyt ruoansulatuskanavan motiliteetti, ja potilailla, joilla on jäykät, ei-yhteensopivat keuhkot . Vaikka LMA:ta voidaan käyttää ylipaineventilaation yhteydessä, tarvitaan korkeita inflaatiopaineita potilailla, joiden keuhkojen komplianssi on heikko ja joilla riittävä ventilaatio on epätodennäköistä ja mahalaukun insufflointi mahdollista . Kohtasimme samankaltaisia ongelmia Combituben kanssa kahdella potilaallamme, kun riittävää ventilaatiota ei voitu saada aikaan keuhkojen heikon komplianssin vuoksi. Combituben etuna LMA:han verrattuna tässä tilanteessa olisi se, että se sulkee ruokatorven distaalisella mansetilla mahalaukun täyttymiseltä ja mahansisällön aspiraatiolta.

Aiemmin oli todettu, että kieli saattaa värjäytyä Combituben avulla tapahtuvan ventilaation aikana, ja tämä sai meidät mittaamaan mansettien paineet sen selvittämiseksi, olivatko ne liian suuria. Mittasimme paineen ja tilavuuden suhteen, joka saatiin nielu- ja ruokatorven mansettien asteittaisesta täyttämisestä ennen putken asettamista, sen aikana ja sen jälkeen. Käytetyt puhallusvolyymit olivat valmistajien suosittelemien vaihteluvälien sisällä. Ilahduttavasti proksimaalisen mansetin paine-eron todettiin olevan hyväksyttävällä alueella. Distaalisessa (ruokatorven) mansetissa havaittiin kuitenkin suuri keskimääräinen (SD) paine-ero (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa). Mansetin tilavuutta on pienennettävä huomattavasti, jotta mansetin sisäinen paine laskisi odotettua pienemmäksi kapillaariperfuusiopaineeksi, ja mielestämme tämä vaatii lisätutkimuksia. Kuituoptisen arvioinnin aikana on osoitettu, että mansetin alla olevaan henkitorven limakalvoon kohdistuvat yli 5,0 kPa:n paineet johtavat limakalvon verenkierron täydelliseen tukkeutumiseen. Turvallinen pitkäaikainen trakeaalinen intubaatio edellyttää trakeaalista mansettia, joka on joustava, muodonmuutoskelpoinen ja helposti täytettävissä henkitorvea suurempaan tilavuuteen siten, että mansetin sisäinen paine pysyy alle 4,0 kPa:n . Ruokatorven limakalvoon kohdistuvaa painetta, joka ei vaarantaisi limakalvon verenkiertoa, ei tunneta, mutta se voi olla korkeampi kuin henkitorvessa, koska henkitorvi on jälkimmäistä distensiivisempi. Voi olla mahdollista muuttaa distaalinen mansetti suuritilavuuksiseksi ja matalapaineiseksi, jotta ruokatorven limakalvoon kohdistuva painevaikutus olisi mahdollisimman pieni. Distaalimansetin mukautuvuuden muutokset suurilla puhallustilavuuksilla osoittavat, että mansetin elastinen osa venyy liikaa. Tietojemme mukaan on vielä selvittämättä, mikä mansetin sisäinen paine on tarpeen mahalaukun sisällön regurgitaatiolta suojaamiseksi.

Mahdollinen haitta, johon törmäsimme yhden potilaan kohdalla, oli se, että jälkikäteen oli mahdotonta suorittaa henkitorven imua Combituben kautta ruokatorven asennossa, vaikka se oli joka tapauksessa tehty ennen Combituben asettamista. Tämä ei ollut merkittävä ongelma, koska tämä ja kaikki trakeostomiat tehtiin 30 minuutissa. Kahdella potilaalla todettu nielun verenvuoto saattoi johtua Combituben suhteellisen jäykän kärjen aiheuttamasta traumasta tai mahdollisesti Combituben käyttöön liittyvän asiantuntemuksen puutteesta. Pään ja kaulan ojentamista olisi vältettävä, ja Combituben kärki olisi voideltava hyvin ennen asettamista tämän ongelman minimoimiseksi.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä pieni tutkimus osoittaa, että valikoiduilla teho-osastopotilailla Combitube voi olla vaihtoehtoinen hengitysteiden valvontatekniikka, joka mahdollistaa selkeän ja esteettömän henkitorven perkutaanisen laajentavan trakeostomian aikana. Tulostemme perusteella tähän menetelmään soveltumattomia potilaita ovat potilaat, joilla on aiemmin ollut ruokatorven sairaus, joiden keuhkot eivät ole erityisen taipuisat, joilla on ylempien hengitysteiden turvotus ja jotka tarvitsevat hyvin usein trakeaalista imua

.