Clostridium difficileen liittyvän taudin nykyiset ja tulevat hoitomuodot

CDAD:n hoito

CDAD:n hoitoon kuuluu usein aiheuttavan antibiootin lopettaminen, C. difficile-kohdennettu antibioottihoito, elektrolyyttien normalisointi, nesteen korvaaminen ja antimotiliteettilääkkeiden välttäminen (koska toksiiniin liittyvä vaurio voi lisääntyä toksiinille altistumisajan pitenemisen vuoksi). Hoito-ohjelmiin voi kuulua myös probiootteja, sappihapposekvestrantteja (esim. kolestyramiini) ja rajoitetuissa tapauksissa suonensisäistä immunoglobuliinia (IVIG). Harvoin pseudomembranoottinen koliitti, CDAD:n vakava komplikaatio, on hoidettava kirurgisesti.

CDAD:n hoito-ohjeet ovat kehittäneet ja hyväksyneet Society for Healthcare Epidemiology of America, American College of Gastroenterology (ACG) ja American Society of Health-System Pharmacists. The Infectious Diseases Society of America on kehittänyt ja tukee infektioripulin hoito-ohjeita. Yleisesti ottaen CDAD:n hoitoa koskevissa ohjeissa suositellaan tukihoitoa, johon kuuluu rehydraatio lievässä taudissa ja epäillyn taudinaiheuttajan, todennäköisten antibioottien ja ripulia aiheuttavien tekijöiden poistaminen mahdollisuuksien mukaan. ACG on hyväksynyt empiirisen metronidatsolihoidon vakavasti sairaille potilaille, kunnes CDAD-diagnoosi voidaan vahvistaa. Suun kautta annettavaa metronidatsolia suositellaan ensilinjan hoidoksi, ja suositeltu hoito on 500 mg suun kautta kolme kertaa päivässä tai 250 mg suun kautta neljä kertaa päivässä 10 päivän ajan. Suun kautta annettavaa vankomysiiniä suositellaan 10 päivän ajan vaikeammissa CDAD-tapauksissa, jos metronidatsolihoito epäonnistuu tai jos metronidatsolia ei voida käyttää. Jos mahdollista, antibiootteja on vältettävä kahden kuukauden ajan CDAD:n häviämisen jälkeen. Ensimmäiset relapsit on hoidettava samalla aineella, jota käytettiin CDAD:n ensimmäisen hoitojakson aikana.

Antibiootit CDAD:n hoitoon annetaan yleensä suun kautta, laskimoon tai peräsuoleen. Suun kautta annettu metronidatsoli eliminoituu pääasiassa virtsan kautta, ja 6-15 % eliminoituu ulosteiden mukana. Suun kautta annettu vankomysiini ei imeydy ruoansulatuskanavassa, ja se poistuu muuttumattomana ulosteeseen. Poikkeuksena tästä voi olla paksusuolen perforoituminen pitkälle edenneen CDAD:n vuoksi, jolloin siirtyminen verenkiertoon voi tapahtua.

Oraalista metronidatsolia ja vankomysiiniä on verrattu sen määrittämiseksi, onko toinen aine tehokkaampi kuin toinen. Prospektiivisessa, satunnaistetussa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin metronidatsolia 250 mg suun kautta neljä kertaa vuorokaudessa vankomysiiniin 500 mg suun kautta neljä kertaa vuorokaudessa, kumpikin 10 päivän ajan. Vankomysiiniä käytettäessä esiintyi vähemmän hoitohäiriöitä, mutta ero ei ollut merkittävä. Myös relapsien määrä oli samanlainen eri hoitoryhmissä. Kustannuserot on otettava huomioon valittaessa vankomysiini- ja metronidatsolihoidon välillä. Koska vankomysiinikapselit ovat huomattavasti kalliimpia kuin i.v.-vankomysiinistä sekoitettu vankomysiinisuspensio ja koska vain harvat avohoidon apteekit sekoittavat suun kautta otettavia vankomysiiniliuoksia, vankomysiini ei ehkä ole vaihtoehto joillekin avohoitopotilaille.

Monissa tutkimuksissa on osoitettu samankaltaisia vaste- ja uusiutumisprosentteja vankomysiinin ja metronidatsolin hoidossa, mutta oireiden keston ero kummallakin lääkkeellä on merkittävä. Verrattaessa 58 potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan vankomysiiniä tai metronidatsolia, vankomysiinillä hoidetuilla potilailla oireiden kesto oli lyhyempi kuin metronidatsolilla hoidetuilla potilailla (3 päivää vs. 4,6 päivää, p < 0,01). Pepin ym. havaitsivat, että CDAD-potilailla, joita hoidettiin aluksi metronidatsolilla, oli 79 % suurempi komplikaatioriski kuin potilailla, joita hoidettiin aluksi vankomysiinillä (p = 0,02). Metronidatsolihoidon epäonnistuminen on tunnistettava varhaisessa vaiheessa hoidon vaihtamiseen liittyvien komplikaatioiden rajoittamiseksi. Lääkäreiden on arvioitava potilaat huolellisesti, koska epäonnistuminen metronidatsolihoidon aloitushoidossa ei välttämättä johdu antibioottiresistenssistä, vaan se voi johtua muista perussairauksista, jotka johtavat ripuliin, osmoottiseen epätasapainoon ja siihen, että potilas ei noudata hoitoa.

CDAD:n hoidossa on käytetty erilaisia suun kautta otettavia vankomysiinihoitoja. Vankomysiinin annosvahvuuksia ja suhteellisia tehoja on vertailtu keskenään. Neljäkymmentäkuusi sairaalahoitopotilasta, joilla oli taustalla monimutkaisia terveystiloja ja CDAD, satunnaistettiin saamaan joko 125 tai 500 mg oraalista vankomysiiniä neljä kertaa päivässä 10 päivän ajan. Hoitovaste ja uusiutumisaste olivat samankaltaisia molemmissa ryhmissä, ja molemmat hoitomuodot näyttivät olevan hyvin siedettyjä. Koska pienemmän annoksen hoito vaikutti yhtä tehokkaalta kuin suuremman annoksen hoito, olisi järkevää, että potilaat aloittaisivat CDAD:n hoidossa pienemmän annoksen hoidon ja lisäisivät annosta, jos potilaan sairauden vaikeusaste kasvaisi.

CDAD:n uusiutumista esiintyy 10-25 prosentilla potilaista. Eräässä tutkimuksessa potilailla, joilla oli yksi tai useampi uusiutuma, oli 65 %:n mahdollisuus uuteen uusiutumaan. McFarland ym. tutkivat erilaisia oraalista vankomysiiniä ja metronidatsolia sisältäviä hoito-ohjelmia, mukaan lukien annosintensiteetin vaihtelu, annoksen pienentäminen ja pulssiannostelu uusiutuvan CDAD:n hoidossa. Potilailla, jotka saivat kapenevaa tai pulssiannostelua, jossa vankomysiiniä annosteltiin 125 tai 500 mg 2-3 päivän välein noin kolmen viikon ajan, oli merkitsevästi vähemmän uusiutumisia (p = 0,01 ja p = 0,02) kuin potilailla, jotka saivat perinteistä annosteluohjelmaa. Tehokkain kapenemisohjelma sisälsi vankomysiinin 500 mg/vrk- tai 1 mg/vrk-annoksia, jotka laskettiin 125 mg:aan/vrk 19-25 päivän aikana. Jotkut potilaat saivat pulssi- ja kapenevien hoitojen yhdistelmää, mutta niitä ei analysoitu erillisenä ryhmänä. Tulevat tutkimukset, joissa käytetään vakioidumpia hoito-ohjelmia, voivat osoittautua hyödyllisiksi, kun määritetään tehokkain vankomysiinihoitostrategia potilaille, joilla on toistuva CDAD. Teoriassa pulssimuotoisen vankomysiiniannostelun pitäisi kohdistua vastikään itäneisiin C. difficilen itiöihin, mikä voisi johtaa CDAD:n uusiutumisen vähenemiseen.

Fusidiinihappo, bakteriostaattinen antibiootti, estää RNA:n translaatiota häiritsemällä aminohappojen siirtymistä tRNA:lta ribosomeihin. Fusidiinihappoa verrattiin suoraan metronidatsoliin satunnaistetussa, kontrolloidussa, kaksoissokkotutkimuksessa potilailla, joilla oli C. difficilen aiheuttama ripuli. Ensisijaisia mitattuja tuloksia olivat kliininen paraneminen ja toksiinin poistuminen; toissijaisena tuloksena mitattiin C. difficileen liittyvän ripulin kliininen uusiutuminen. Paranemisprosentit olivat samankaltaisia eri hoitoryhmien välillä. Myös niiden potilaiden osuus, joilla ripuli uusiutui, oli samanlainen eri ryhmissä (27 % fusidiinihapolla ja 29 % metronidatsolilla). Näiden tulosten perusteella näyttää siltä, että fusidiinihappo ja metronidatsoli ovat yhtä tehokkaita C. difficileen liittyvän ripulin hoidossa. Vaikka fusidiinihappoa on aiemmin käytetty hoitoaineena, viimeaikainen kirjallisuus ei tue sen käyttöä, koska C. difficile -bakteerin resistenssistä on raportoitu.

Toteutettiin prospektiivinen, satunnaistettu kliininen tutkimus, jossa verrattiin suun kautta otettavan vankomysiinin ja teikoplaniinin tehoa C. difficileen liittyvän ripulin hoidossa. Teikoplaniini on vankomysiinin kaltainen glykopeptidi-antibioottikompleksi, joka häiritsee soluseinän synteesiä estämällä peptidoglykaanin polymerisaatiota. Potilaat saivat joko vankomysiiniä 500 mg neljä kertaa päivässä tai teikoplaniinia 100 mg kahdesti päivässä 10 päivän ajan. Kliinisen paranemisen, uusiutumisen ja oireettoman kulkeutumisen määrät eivät eronneet merkittävästi hoitoryhmien välillä.

Toisessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin fusidiinihappoa, teikoplaniinia, metronidatsolia ja vankomysiiniä potilailla, joilla oli C. difficileen liittyvä ripuli. Metronidatsoli- ja vankomysiinihoidot olivat 500 mg kolme kertaa vuorokaudessa 10 päivän ajan, ja teikoplaniinihoito käsitti 400 mg:n annokset, jotka annettiin kahdesti vuorokaudessa 10 päivän ajan teehen liuotettuna. Fusidiinihappohoitoa ei kuvattu. Tehokkuusasteet olivat samankaltaisia eri hoitomuodoissa. Teikoplaniini oli kliinisesti parempi kuin fusidiinihappo alkuperäisen parantumisen (p = 0,042), sytotoksiinin pysyvyyden (p = 0,001) ja uusiutumisasteen (p = 0,001) suhteen. Teikoplaniini oli metronidatsolia parempi myös sytotoksiinin pysyvyysasteessa (p = 0,031). Kliiniset paranemisprosentit eivät eronneet merkittävästi metronidatsoli-, teikoplaniini- ja vankomysiinihoitojen välillä, mikä viittaa siihen, että nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita C. difficileen liittyvän ripulin hoidossa. Muissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu teikoplaniinin resistenssin lisääntyneen.

Kolestyramiinin ja kolestipolin, anioninvaihtohartsien, joita käytetään usein hyperkolesterolemian hoidossa, uskotaan sitovan toksiini B:tä, ja niitä käytetään täydentävinä hoitovaihtoehtoina CDAD-potilailla. Niiden käytön yhteydessä voi kuitenkin esiintyä merkittäviä lääkeaineinteraktioita, mukaan lukien vankomysiinin sitoutuminen ja mahdollinen inaktivoituminen. Eräässä tutkimuksessa 12 potilaalle, joilla oli antibioottien aiheuttama pseudomembranoottinen koliitti, annettiin kolestyramiinia. Ripuli hävisi keskimäärin 2,1 päivän kuluttua. Tutkijat suosittelivat, että hoitoa jatketaan vielä 5 päivän ajan ripulin häviämisen jälkeen, jotta estetään ripulin uusiutuminen. Toisessa tutkimuksessa 11 potilasta, joilla oli toistuva CDAD, sai vankomysiiniä ja kolestyramiinia. Kaikki potilaat vastasivat hoitoon ja olivat oireettomia seurannassa kuusi viikkoa myöhemmin. Ei tiedetä, johtuiko tämä molemmista aineista vai pelkästään kannan vankomysiiniherkkyydestä.

Kaksoissokkotutkimus, jossa verrattiin vankomysiiniä ja kolestipolihydrokloridia leikkauksen jälkeisen ripulin hoidossa, suoritettiin 63 potilaalla, joilla oli C. difficile -infektio. Vaikka potilaat vastasivat vankomysiinihoitoon, kolestipolimonoterapiaa saaneilla potilailla ripuli ei uusiutunut eikä C. difficile hävinnyt.

Toinen vaihtoehtoinen hoitomuoto, jonka vaikutusmekanismi on samankaltainen kuin kolestyramiinin, on tolevameeri, liukeneva, suurimolekyylipainoinen anioninen polymeeri, joka sitoo toksiinit A ja B. Satunnaistetussa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa verrattiin CDAD:n hoidossa CDAD:n hoitoon käytettävien eskaloitujen tolevameeriannosten (1 g kolmesti vuorokaudessa tai 2 g kolmesti vuorokaudessa 14 päivän ajan) tehoa vankomysiiniin 125 mg neljä kertaa vuorokaudessa 10 päivän ajan. Tolevameerin 6 g:n päivittäisellä annoksella oli lyhyempi mediaaniaika ja suurempi prosenttiosuus potilaista, joilla ripuli hävisi, verrattuna 3 g:n päivittäiseen annokseen (4,0 päivää ja 2,57 % verrattuna 2,5 päivään ja 83 %:iin). Vankomysiinihoito oli kuitenkin lyhin mediaaniaika ja suurin ripulin häviämisprosentti (2,0 päivää ja 91 %). Yhdistelmähoitoa, jossa käytetään ajallisesti eroteltua hartsia ja vankomysiiniä, käytetään usein, ja sillä voi olla additiivisia vaikutuksia CDAD:n häviämiseen ja toksiinin poistumiseen.

Nisiiniä, inhiboivaa polysyklistä peptidiä, jota käytetään nykyisin elintarvikkeiden säilöntäaineena, tutkitaan mahdollisena aineena CDAD:n hoidossa. Sillä on merkittävä in vitro -aktiivisuus C. difficile -bakteeria vastaan, ja sen bakteriosidinen kinetiikka on verrattavissa vankomysiiniin. Sen on myös osoitettu estävän Clostridium botulinum -itiöiden itämistä, mikä voisi osoittautua kliinisesti hyödylliseksi, jos tämä teho osoitetaan myös C. difficile -itiöitä vastaan, jotka ovat merkittävä kliinisen uusiutumisen aiheuttaja.

Intrakoloninen vankomysiini. Vaikeaa CDAD:tä sairastavia potilaita on hoidettu menestyksekkäästi intrakolonisilla vankomysiinivalmisteilla. Intrakoloninen vankomysiini yhdistetään usein suun kautta tai i.v. annettavaan metronidatsoliin tai suun kautta annettavaan vankomysiiniin. Koloninsisäisen vankomysiinin erilaisista annosteluista on raportoitu.

80-vuotiaalle miehelle, jolle kehittyi kuumetta, leukosytoosia, ripulia ja vatsakramppeja sen jälkeen, kun hän oli saanut postoperatiivista imipeneemiä, keftatsidiimiä ja siprofloksasiinia, annettiin intrakoloninen bolusannos vankomysiiniä 2 g, jota seurasi 100 mg:n intrakolooninen annos kuuden tunnin välein ja ylimääräinen 100 mg:n intrakolooninen annos jokaisen vetisen ulosteen jälkeen, yhdistettynä 125 mg:n suun kautta otettavaan vankomysiiniin neljä kertaa päivässä 14 päivän ajan. Tämä potilas koki merkittävää paranemista yhdistelmähoidolla. Paksusuolen sisäiseen lääkkeenantoon voi kuitenkin liittyä merkittäviä riskejä, kuten perforaatio tulehtuneissa kohdissa, jotka johtuvat katetrien viemisestä paksusuoleen.

Toisessa ehdotetussa paksusuolen sisäisessä hoito-ohjelmassa vankomysiiniä annetaan 2 g vuorokauden välein sen jälkeen, kun munuaistoiminta on mukautettu. Yksittäisiä 500 mg:n annoksia 1 L:aan 0,9-prosenttista natriumkloridia sisältävää injektiota on käytetty retentio-peräruiskeina ilmapallokatetrin avulla. Potilaat voivat saada paksusuoliinfuusioita myös kolostomian jälkeen. Transabdominaalisia vankomysiini-injektioita on käytetty myös pseudomembranoottisen koliitin hoitoon.

Vankomysiinin yhdistelmäkäyttöä i.v. ja intrakolonisesti on myös dokumentoitu. Eräässä tapausselostuksessa potilas sai 1 g i.v. vankomysiiniä, jota seurasi 1 g/l:n peräruiskeet kuuden tunnin välein. Oireet hävisivät 2 hoitopäivän jälkeen, ja koliitti parani 7 hoitopäivän jälkeen. CDAD:n täydellinen häviäminen todettiin 12 päivän hoidon jälkeen. Teoriassa i.v.-vankomysiini kuitenkin poistuu pääasiassa munuaisten kautta. Vaikka vankomysiiniä on suolistossa, ei tiedetä, riittääkö se CDAD:n tehokkaaseen hoitoon.

Nitatsoksanidi. FDA on antanut nitatsoksanidille tutkimusstatuksen hankittua immuunipuutosoireyhtymää sairastavien potilaiden ripulitautien hoitoon, koska sen on osoitettu vaikuttavan C. difficileä vastaan in vivo ja in vitro. McVay ja Rolfe vertasivat nitatsoksanidin, vankomysiinin ja metronidatsolin pienintä estopitoisuutta (MIC) 15 C. difficile -isolaattia vastaan. In vitro MIC-arvot olivat samankaltaiset kaikilla aineilla; nitatsoksanidin MIC-arvo hamsterin paksusuolen sisällön isolaatteja vastaan oli kuitenkin merkittävästi suurempi. Tämä ero MIC-arvoissa ei näyttänyt muuttavan nitatsoksanidin aktiivisuutta hamstereissa, jotka sairastuivat C. difficileen klindamysiinin aiheuttaman suolitulehduksen jälkeen. Haasteen jälkeinen nitatsoksanidin anto esti taudin nopean puhkeamisen hoitojakson aikana. Aika uusiutumiseen oli lyhin nitatsoksanidilla ja suurin vankomysiinillä.

Sen vuoksi, että joissakin tutkimuksissa on raportoitu metronidatsolihoidon epäonnistumisesta, tehtiin avoin tutkimus nitatsoksanidilla 500 mg kahdesti vuorokaudessa 35:llä CDAD-potilaalla, jotka eivät vastanneet metronidatsolihoitoon. Yhteensä 26 potilasta vastasi aluksi hoitoon, ja heistä seitsemällä CDAD uusiutui myöhemmin.

Rifaksimiini. Rifaksiimia, huonosti imeytyvää rifamysiinijohdannaista, joka on tarkoitettu Escherichia coli -bakteerin aiheuttamaan matkaripuliin, annettiin kahdeksalle naiselle, joilla oli ollut vähintään neljä CDAD-tapausta viimeisen vankomysiinihoitojakson jälkeen, mutta ennen oireiden uusiutumista. Potilaat saivat rifaksimiinia 400-800 mg päivässä kahtena tai kolmena jaettuna annoksena kahden viikon ajan. Kahdeksasta potilaasta seitsemällä ei ilmennyt uusia tautitapauksia 51-431 päivän seuranta-aikana. Kahdeksas potilas sai toisen rifaksimiinikuurin, ja vaikka hänen ulosteviljelynsä oli positiivinen C. difficile -bakteerille, jonka MIC-arvo oli korkea, hän ei raportoinut uusista ripulijaksoista seurannassa.

IVIG. Toinen lisätutkimusta vaativa hoitovaihtoehto on IVIG. Vaikka on kyseenalaista näyttöä siitä, että immuniteetti C. difficile -infektiota vastaan on olemassa, systeemisen vasteen toksiini A:n esiintymisen ja CDAD:n kehittymisen välillä näyttää olevan yhteys. Verrattaessa C. difficile -bakteerilla kolonisoituneita potilaita oireettomiksi jääneillä potilailla seerumin antitoksiini A -immunoglobuliini (Ig) G:n pitoisuudet kasvoivat merkitsevästi enemmän kuin CDAD:n kehittäneillä potilailla (p < 0,001). Näin ollen antitoksiini A IgG:n pitoisuuksien nousu voi johtaa lisääntyneeseen oireettomaan C. difficile -kannatukseen ja vähentyneeseen etenemiseen CDAD:ksi, vaikka erilaisiin patologisiin kulkuihin johtavaa mekanismia ei tunneta.

FDA ei ole hyväksynyt IVIG:n käyttöä CDAD:n hoidossa. Useimmat sen käyttöä tukevat tiedot rajoittuvat kontrolloimattomiin tutkimuksiin ja tapausraportteihin. Vaikeaa CDAD:tä sairastavista potilaista, jotka olivat oikeutettuja saamaan IVIG:tä, tehtiin retrospektiivinen analyysi, jossa 18 potilasta sai yksittäisen 200-300 mg/kg:n IVIG-annoksen yhdistettynä i.v. annettavaan metronidatsoliin, johon oli yhdistetty tai ei ollut yhdistetty vankomysiiniä suun kautta tai peräsuoleen. Tapaukset sovitettiin standardihoitoon, joka koostui i.v. metronidatsolista tai suun kautta annettavasta vankomysiinistä tai molemmista lääkkeistä. IVIG:tä ja standardihoitoa saavien potilaiden ja pelkkää standardihoitoa saavien potilaiden välillä ei ollut merkittäviä eroja. Ei tiedetä, johtuiko tämä otoksen pienestä koosta (18 tapauskohtaista potilasta) vai olisiko erilainen IVIG-kuuri vaikuttanut hoitoon.

Toisessa tutkimuksessa seurattiin viittä potilasta, joilla oli pitkittynyt tai toistuva C. difficile -infektio ja jotka oli valittu saamaan hoitoa, jonka keskimääräinen IVIG-annos oli 400 mg/kg. Kaksi potilasta sai yhden annoksen, kaksi sai kaksi annosta ja yksi potilas sai yhteensä kuusi annosta. Kaikki potilaat olivat aiemmin saaneet sekä metronidatsoli- että vankomysiinihoitoa (hoitoaikojen mediaani 17 ja 14 päivää). Kaksi potilasta sai myös vaihtoehtoista hoitoa, toinen rifampisiinilla ja toinen Saccharomyces boulardii -probioottiviljelmillä. C. difficile -infektio hävisi kolmelta potilaalta 11 päivän kuluessa hoidosta. Neljännellä potilaalla infektio uusiutui kuusi viikkoa hoidon jälkeen. Viides potilas (joka sai kuusi annosta) kuoli sitkeän infektion seurauksena.

Jossain toisessa tutkimuksessa 14 potilasta, joilla oli uusiutuva, refraktorinen tai immunosuppression seurauksena sekundaarinen CDAD, sai 150-400 mg/kg IVIG:tä ja sen jälkeen metronidatsolia tai vankomysiiniä. Näistä 14 potilaasta 6:lla CDAD hävisi, 4:llä uusiutui ja loput 4 kuolivat eri syistä. Vaste IVIG:hen oli suhteellisen hidas, ja se kesti 7-13 vuorokautta niillä kuudella potilaalla, joilla CDAD korjaantui.

Erillisissä tapausraporteissa kahdelle potilaalle, joilla oli vakava pseudomembranoottinen koliitti ja metronidatsolihoidon epäonnistuminen, annettiin 200-300 mg/kg IVIG-annoksia. Molemmat potilaat saivat täydellisen hoitovasteen. Immuneglobuliinivalmisteiden seulonnat toksiinien A ja B vasta-aineiden esiintymisen varalta olivat positiivisia. Tämä viittaa siihen, että vaikeampaa CDAD:tä sairastavilla potilailla ei ehkä ole riittävästi endogeenisia vasta-aineita C. difficile -toksiineja vastaan ja että näiden vasta-aineiden lisääminen voi vaikuttaa paranemisprosenttiin. Tarvitaan lisäkokeita, joissa on suurempi teho ja enemmän hoito-ohjelman standardointia, jotta tätä hoitovaihtoehtoa voidaan arvioida täysin.

Probiootit. Probiootit ovat suun kautta otettavia eläviä mikro-organismeja, jotka voivat vaikuttaa isännän kasviston koostumukseen. Niiden uskotaan pystyvän kolonisoimaan paksusuolen ja kilpailemaan patogeenien kanssa, mikä ehkäisee suoliston infektiosairauksia ja CDAD:tä. Probiootteja on käytetty pyrkimyksenä vähentää antibioottien aiheuttamaa ripulia. Eräät Lactobacilluslajit, jotka osittain muodostavat suoliston normaaliflooran, Lactobacillus paracasei ja Lactobacillus plantarum, ovat osoittaneet in vitro -aktiivisuutta C. difficile -kantoja vastaan. Pienessä kaksoissokkoutetussa, lumelääkekontrolloidussa tutkimuksessa analysoitiin L. plantarum 299v:n kykyä hoitaa toistuvaa CDAD:tä. Kukin potilas sai metronidatsolia lumelääkkeen tai probiootin lisäksi. Suuremmalla osalla potilaista, jotka saivat L. plantarumia yhdessä metronidatsolin kanssa, esiintyi toistuvia oireita kuin niillä, jotka saivat metronidatsolia yhdessä lumelääkkeen kanssa. Muissa tutkimuksissa on mitattu Lactobacillus-lajien vaikutuksia CDAD:hen ja antibioottien aiheuttamaan ripuliin, ja niissä on saatu vaihtelevia tuloksia. Sitä, onko niiden käytöstä hyötyä, ei tiedetä.

S. boulardii -probioottiviljelmiä on tutkittu alkuperäisen ja toistuvan CDAD:n hoidossa. Vaikka vaikutusmekanismia ei tunneta, ehdotettuihin mekanismeihin kuuluu S. boulardii -proteaasin tuotanto, joka katalysoi toksiini A -reseptorin inaktivointia. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 151 potilasta, 73 sai kahdesti päivässä S. boulardii -valmistetta ja 78 plaseboa. Kummassakin ryhmässä ripulin kehittymisaste oli 1,4 % ja 9 % (p < 0,05). Jokaiselta ripulipotilaalta kerätyistä ulostenäytteistä kaksi plaseboryhmän näytettä oli C. difficile -positiivisia.

Toisessa tutkimuksessa mitattiin hiivapitoisuuksia ulostenäytteistä potilailta, jotka saivat 500 mg kahdesti päivässä suun kautta otettavia S. boulardii -kapseleita neljän viikon ajan, ja tehtiin vertailuja potilaiden välillä, joilla oli ja joilla ei ollut uusiutumia. Potilailla, joilla oli uusiutumia, oli alhaisempi keskimääräinen pesäkkeitä muodostavien yksiköiden keskimääräinen pitoisuus grammaa kohti (CFU/g) ulosteessa kuin potilailla, joilla ei ollut uusiutumia (2,5 × 104 CFU/g verrattuna 1 × 106 CFU/g, p = 0,02). On kuitenkin huomattava, että kerätyt näytteet olivat pelkkiä näytteenottoja eivätkä koko ulostekokoelma, mikä on voinut johtaa erilaisiin CFU-pitoisuuksiin.

Muut tutkimukset eivät tue Saccharomyces- probioottien käyttöä. Tutkimus tehtiin yli 65-vuotiailla potilailla, jotka saivat antibiootteja sairaalassa ollessaan, ja potilaat satunnaistettiin saamaan Saccharomyces-lajin probiootteja tai lumelääkettä antibioottihoidon ajaksi. Mitään eroa ei ollut missään mitatuissa päätetapahtumissa, mukaan lukien vetistä ulostetta kokevien potilaiden määrä ja C. difficile -toksiinin esiintyminen.

Yhdistelmähoitoja yksityiskohtaisesti käsittelevistä raporteista ainoa huomionarvoinen tutkimus oli satunnaistettu, plasebokontrolloitu kliininen tutkimus, jossa potilaat saivat hoitoa joko metronidatsolilla tai vankomysiinillä ja plasebolla tai 1 g Saccharomyces-lajin probioottia päivittäin neljän viikon ajan. Vaikka hoitoryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa potilailla, joilla oli alkuvaiheen CDAD, tämä saattoi johtua tyypin 2 virheestä. Kuitenkin 60:stä potilaasta, joilla oli uusiutuva CDAD, huomattavasti harvemmat Saccharomyces- probiootteja saaneet potilaat eivät vastanneet hoitoon verrattuna lumelääkettä saaneisiin (p < 0,04). Jälleen kerran olisi tehtävä riski-hyötyanalyysi ennen probioottihoitojen aloittamista, koska niiden teho on kyseenalainen ja Saccharomyces-lajin probiootteihin liittyvä fungemiariski on osoitettu tapausraporteissa.

Vaikka tapauskertomuksissa Saccharomyces-lajin probiootit on yhdistetty sienitauteihin, vain kerran on molekyylityypityksellä osoitettu, että sienitauti on identtinen lähteenä olleen probioottiorganismin kanssa. Ranskassa tehdyssä retrospektiivisessä analyysissä analysoitiin fungemian aiheuttajaorganismit sen määrittämiseksi, olivatko ne identtisiä viljelystä eristettyjen organismien kanssa. Saccharomyces oli 437 tapauksesta viidenneksi yleisin aiheuttaja, ja sen osuus oli 16 tapausta. Molekyylianalyysiä varten käytettävissä olleista 13 kannasta 12 tunnistettiin S. boulardii -bakteeriksi, ja ne johtuivat probioottien käytöstä. Tämä tulos olisi otettava huomioon ennen S. boulardii probioottien antamista.

Oligofruktoosia metaboloivat ulosteen bifidobakteerit, jotka kolonisoivat paksusuolen ja kilpailevat patogeenisten bakteerien kanssa. Oligofruktoosihoito-ohjelmilla on saatu vaihtelevia tuloksia. Lewis ym. satunnaistivat 435 yli 65-vuotiasta potilasta, joita hoidettiin laajakirjoisilla antibiooteilla, saamaan lumelääkettä tai oligofruktoosia. Oligofruktoosia saaneiden potilaiden ulosteen bifidobakteeripitoisuudet olivat korkeammat kuin lumelääkettä saaneiden (p < 0,001). Hoitoryhmien välillä ei havaittu merkittäviä eroja ripulin esiintymistiheydessä, C. difficile -infektioiden määrässä ja sairaalassaoloaikojen pituudessa.

Toisessa Lewisin ym. tutkimuksessa tutkittiin 142:ta C. difficile -infektion saanutta potilasta, jotka saivat antibioottihoitoa. Nämä potilaat satunnaistettiin saamaan oligofruktoosia tai lumelääkettä 30 päivän ajan. Kolmekymmentä potilasta sairastui uudelleen ripuliin keskimäärin 18 päivän kuluttua hoidon lopettamisesta. Uusiutuminen oli yleisempää lumelääkettä saaneilla potilailla kuin oligofruktoosia saaneilla (34,3 % vs. 8,3 %, p < 0,001). Kaiken kaikkiaan oligofruktoosin teho on kyseenalainen, mutta sitä voitaisiin käyttää tapauksissa, joissa kliinikot pitävät sitä terapeuttisesti tarkoituksenmukaisena, koska tähän hoitoon liittyvä riski on vähäinen.

Muut CDAD:n ja sen uusiutumien hoidossa tutkitut probiootit tuottavat vaihtelevia tuloksia. Niiden terapeuttinen hyöty on siis parhaimmillaankin kyseenalainen. Tuoreessa meta-analyysissä tarkasteltiin tutkimuksia, joissa CDAD:n ehkäisy tai hoito oli mitattu tulos. Kokonaisaineiston teho oli vähäinen, eikä se tarjonnut luotettavaa näyttöä siitä, että probiootit voisivat ehkäistä CDAD:tä. Ennaltaehkäisyn tehokkuuden osoittamiseksi on tehtävä tehokkaampia, kontrolloituja tutkimuksia, jotta probiootteja voidaan suositella.