CGRP:n estäjät migreenissä

Timothy C. Hain, MD – Sivu viimeksi muokattu: Helmikuu 1, 2021

Muut linkit:

• Migreeni
• migreenin ennaltaehkäisy (Tässä on valtava määrä muita vaihtoehtoja, joista osa on paljon halvempia).
• migreenin estolääkkeet (Useimmat ovat halvempia ja tehokkaampia kuin nämä lääkkeet).

Yleiskatsaus:

CGRP on 37 aminohappoa sisältävä peptidi, joka kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1983. Sillä on merkitystä kivun välittymisessä, ja CGRP-infuusio voi laukaista migreenin. Koska monet asiat voivat laukaista migreenin, kuten lähes kaikki verisuonia laajentavat aineet, tätä ei pidä sekoittaa siihen johtopäätökseen, että CGRP:llä on ratkaiseva merkitys migreenille. CGRP:n ensisijaisena vaikutuskohteena pidetään veri-aivoesteen ulkopuolella sijaitsevaa trigeminovaskulaarista järjestelmää, jossa CGRP on vuorovaikutuksessa kolmoishermon afferenttien ja aivokalvon verisuonten kanssa vapauttaen typpihappoa ja lisää CGRP:tä. Toivottiin, että CGRP:n estäminen häiritsisi tätä sykliä ja vähentäisi päänsärkyä, joka välittyy tämän piirin kautta. (Parikh ja Silberstein, 2018).

Vuoden 2020 alussa oli viisi uutta CGRP-lääkettä. Ne näyttävät olevan yleisesti ottaen melko heikkoja ja kalliita.

CGRP:tä koskeva kirjallisuus räjähtää juuri nyt käsiin, ja 2/2020 mennessä PubMedissä on ainakin 390 relevanttia artikkelia, mikä on melko paljon ottaen huomioon niiden suhteellisen pienen roolin migreenin hoidossa. .

Vuoteen 2020 mennessä raportoitujen tietojen ja kliinisen kokemuksen perusteella nämä lääkkeet näyttävät olevan heikkoja ennaltaehkäiseviä lääkkeitä – ne eivät ole ”taikaluotilääkkeitä”, jotka ”poistavat” migreenin, vaan pikemminkin ennaltaehkäiseviä lisälääkkeitä, jotka laittavat toisen oljenkorren migreenikamelin selkään. Ne ovat ”vähäisen riskin” – ”vähäisen hyödyn” lääkkeitä. Tämä taikaluotien puuttuminen on järkevää sikäli, että migreeni ei ole homogeeninen sairaus, ja olisi vaikea kuvitella, että yhdellä ainoalla lähestymistavalla voitaisiin saada aikaan suuri ero. Tämä on tavallinen ongelma oireiden perusteella määritellyissä sairauksissa. Näyttää myös siltä, ainakin nyt (vuonna 2020), että näitä lääkkeitä on ylikorostettu valtavasti.

Kaksi uutta ”abortoivaa” CGRP-lääkettä vaikuttavat myös heikoilta ja lisäävät vain vähän migreenin hoitoa. Verrattuna vanhempiin lääkkeisiimme, kuten triptaaneihin, nämä lääkkeet näyttävät olevan paljon tehottomampia.

Siten 5.10.2020 alkaen olemme sitä mieltä, että uudet CGRP-lääkkeet lisäävät vain vähän migreenin hoitoa ja ovat ”yksi oljenkorsi lisää kamelin selkään”, mutta yleisesti ottaen ne ovat olleet pettymys.

Nämä ovat tällä hetkellä hyväksytyt CGRP-lääkkeet:

Pistos, pitkävaikutteinen.

Oraalinen, lyhytvaikutteinen

• rimegepant — (Nurtec) — oraalinen, lyhytvaikutteinen abortti.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — oraalinen, lyhytvaikutteinen abortti.

Miten nämä lääkkeet vaikuttavat migreeniin:

CGRP on koholla kaulasuonen veressä akuutin migreenin ja klusteripäänsäryn aikana. Durhamin (2006) mukaan: ”Tutkimukset viljellyissä kolmoishermosoluissa osoittavat, että CGRP:tä vapautuu kolmoishermon ganglion soluista, että CGRP:n transkriptio lisääntyy neurogeenistä tulehdusta jäljittelevissä olosuhteissa, että migreenin lääkehoidot voivat sekä vähentää CGRP:n vapautumista että estää CGRP:n transkriptiota ja että tuumorinekroositekijä-alfatekijä (TNF-alfatekijä), joka on migreeniin vaikuttava tulehduksen sisäsyntyinen välittäjäaineen aiheuttaja, voi edistää CGRP:n transkription. Yhdessä nämä tulokset viittaavat siihen, että migreenissä kolmoishermojen aktivoituminen vapauttaa CGRP:tä ja muita peptidejä, jotka aiheuttavat proinflammatoristen välittäjäaineiden vapautumista. Nämä välittäjäaineet lisäävät edelleen CGRP:n synteesiä ja vapautumista tuntien tai päivien aikana, mikä vastaa tyypillisen migreenikohtauksen 4-72 tunnin kestoa. Lisääntynyt CGRP-synteesi ja -vapautuminen saattavat välittyä mitogeeni-aktivoitujen proteiinikinaasireittien aktivoitumisen kautta, joita puolestaan voivat moduloida endogeeniset tulehdusaineet, kuten TNF-alfa, ja joihin voivat vaikuttaa lääkkeet, kuten sumatriptaani.”

Siten CGRP on vuorovaikutuksessa TNF-alfan kanssa, joka on sytokiini, jonka uskotaan moduloivan Menieren tautia. Voisi ajatella, että autoimmuunisairauksiin, kuten nivelreumaan, käytettävät TNF-alfa-estäjät saattaisivat siten sitten vähentää myös migreeniä. Tiedetään hyvin, että migreeni ja Menieren tauti liittyvät toisiinsa. Ehkä nämä lääkkeet vaikuttavat myös Menieren taudin osajoukkoon. Aika näyttää. Triptaanit eivät näytä toimivan Menieren taudissa, joten tämä arvelu saattaa epäonnistua.”

Jälleen Durhamilta (2016): ” Tuloksemme antavat näyttöä siitä, että protonisäädelty CGRP:n vapautuminen kolmoishermosoluista käyttää erilaista mekanismia kuin kalsium- ja synaptosomaalisesta assosioituneesta proteiini 25:stä riippuvaiset reitit, joita migreenin vastaiset hoitomuodot, ritsatriptaani ja onabotuliinitoksiini A, estävät. ”Tämä saattaa siis olla syy siihen, että onabotuliinitoksiini toimii (vaatimattomasti) migreenissä.

Miksi näillä lääkkeillä on sivuvaikutuksia

CGRP-reseptoreita on muissakin paikoissa kuin päässä, kuten perifeerisessä, suolisto- ja keskushermostossa sekä sydän- ja verenkiertoelimistössä, ja ne ovat aktiivisia myös haavan paranemisessa ja muissa fysiologisissa toiminnoissa.

Nykyisin ei ole näyttöä maksatoksisuudesta (mikä oli ongelma aikaisempien CGRP-reseptoriantagonistien kanssa).

CGRP on verisuonia laajentava aine. CGRP:n estäminen saattaa estää CGRP:n suojaavan roolin aivohalvauksen ja sydänkohtauksen ehkäisyssä. (Kee et al, 2018.) Koska pienet aivohalvauksen kaltaiset vauriot ovat yleisempiä henkilöillä, joilla on migreeni, tämä voi osoittautua pitkäaikaiseksi ongelmaksi.

Valvottavasti löydämme CGRP:n estäjien pitkäaikaiset haittavaikutukset vasta vuosikymmenen käytön jälkeen.

CGRP:n estäjiin kohdistuvat odotukset.

CGRP-lääkkeet kilpailevat hyvin monen muun migreenin estolääkkeen kanssa. Koska ne toimivat eri mekanismilla kuin muut lääkkeet, ne toivottavasti tehoavat tilanteissa, joissa nämä muut lääkkeet ovat epäonnistuneet. Kuten edellä todettiin, näillä lääkkeillä saattaa olla yhteinen mekanismi Botox-hoidon kanssa. On mielenkiintoista nähdä, ovatko Botoxin ja CGRP-lääkkeiden vaikutukset additiivisia vai eivät.

Lähes kaikki nämä lääkkeet ovat hyvin ”hit or miss”. Useimmiten ne näyttävät olevan ”ohi”. Tyypillinen tutkimus raportoi, että ne toimivat 10-20% ajasta. Tämä on ollut myös meidän kokemuksemme kokeillessamme näitä lääkkeitä potilailla.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (FDA:n hyväksymä)

Eptinezumabilla on suonensisäinen annostelutapa – tätä ei annostella itse. Varhaisissa tutkimuksissa noin 33 % 300 mg:n annosta käyttäneistä potilaista saavutti ensisijaisen päätetapahtuman eli migreenipäivien vähenemisen 75 %:lla verrattuna 21 %:iin lumelääkettä saaneista potilaista. Toisin sanoen sadasta potilaasta noin 10 potilasta enemmän sai 75 %:n vähennyksen kuin potilaat, jotka saivat lumelääkettä. Tästä näkökulmasta tarkasteltuna tämän lääkkeen teho ei poikkea kovin paljon muista migreenin ehkäisyyn tarkoitetuista lääkkeistä, mutta sen etuna on tietenkin se, että se voi ”poimia” vielä 10 prosenttia refraktorisista migreenipotilaista. Yleisimmät haittavaikutukset tutkimuksissa olivat virtsatietulehdus ja virtsatietulehdus – eli infektiot. Tämä lääke ei näytä olevan erityisen tehokas, sillä tulokset viittaavat migreenin esiintymistiheyden vähenemiseen 1 päivä/kuukausi. Eptinezumabin puoliintumisaika on 32 päivää, mutta se on tarkoitettu annettavaksi neljännesvuosittain. Tämä johtaisi oletettavasti tasoihin suhteessa 4:2:1 ensimmäisten kolmen kuukauden aikana – eli lääkkeen tehon sahalaitaprofiiliin. On hieman vaikea nähdä perusteluja sille, että käytetään muiden SQ-lääkkeiden kaltaista suonensisäistä lääkettä, joka toimii 10 % ajasta.

Erenumabi (Amgen ja Novartis)– CGRP-reseptorin vasta-aine (Aimovig) — hyväksytty ja saatavilla.

erenumabi on ainutlaatuisesti CGRP-reseptorin vasta-aine. Se ei kohdistu CGRP:tä vastaan vaan CGRP-reseptoria vastaan. Verrattuna lumelääkkeeseen tämän lääkkeen raportoitiin vähentävän keskimääräisiä päänsärkypäiviä 6,6:lla (18:sta), kun lumelääkkeellä vähennys oli 4,2 päivää. Kun tämä muunnetaan prosenttiosuuksiksi (ei sama kuin edellä esitetyssä laskelmassa), aktiivisen lääkkeen ja lumelääkkeen välinen ero päivissä on 2,4, ja tämä jaettuna 18:lla on jälleen noin 10 prosentin ero. Tämän lääkkeen turvallisuusprofiili on ainakin lyhyiden ajanjaksojen aikana samanlainen kuin lumelääkkeellä. Avoimessa (eli kontrolloimattomassa) tutkimuksessa migreenipäivien väheneminen kuukaudessa oli noin 50 %, kun annos oli 70 mg ihon alle joka neljäs viikko. Toisen vaiheen 2 tutkimuksen mukaan päänsärkypäivien määrä väheni keskimäärin 2,5 päivää/kk lumelääkkeeseen verrattuna. Erunumabilla on 28 päivän puoliintumisaika (eli puolet on jäljellä vielä 28 päivän jälkeen)

FDA hyväksyi erunamabin toukokuussa 2018. Sen hinta näyttää olevan noin 575 dollaria/kk (jos maksat omasta pussista). Syyskuusta 2018 lähtien sitä saattoi saada näytteinä ja tilata erikoisapteekin kautta. Se voidaan pistää kotona. Annoskokoja on kaksi – 70 mg ja 140 mg.

Olemme kohdanneet joitakin potilaiden valituksia siitä, että lääkettä on vaikea saada. Yksi potilaistamme luopui Aimovigista vakuutuskattavuuden puutteen vuoksi ja siirtyi Ajovyyn. Eräs potilaamme huomautti myös, että Aimovigin tietosuojailmoitus sisältää melkoisen määrän allekirjoituksia, joilla luovutaan potilastietojen yksityisyydestä. Jos haluat lähes ilmaisen lääkkeen, sinun on annettava Novartisille pääsy potilastietoihisi.

Robbins ja Phenicie(2018) raportoivat 100 potilaan kontrolloimattomasta tutkimuksesta ja totesivat, että ummetusta esiintyi noin 18 prosentilla. Suurin yksittäinen ryhmä oli 45 % potilaista, jotka ilmoittivat 30-70 %:n parannuksesta. He havaitsivat, että Aimovigin tulokset olivat samanlaisia kuin Botoxin tulokset. Olemme yllättyneitä siitä, että Aimovig toimi niin hyvin, ja toivomme, että raportteja tulee lisää.

Aimovigin lääkemääräysmerkintöihin tehtiin hiljattain päivitys 30. huhtikuuta 2020 alkaen. Etiketti käsittelee hypertension (korkean verenpaineen) tarkkailua, joka on toisinaan ollut huomattavaa ja vaatinut sairaalahoitoa. Yritysten seurannan perusteella tämä näyttää olevan hyvin harvinaista.

Aimovigin saamiseksi on nyt kaksi reittiä. Tavallinen resepti hyväksytään nyt usein niille, joilla on kaupallinen sairausvakuutus. Muuten voi hakea yhtiöltä tämän linkin kautta: Process to try the first CGRP drug (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (ei, ei ”anchovy”, mutta se on helpompi muistaa niin, eikö olekin ?) — hyväksytty ja saatavilla.

Tulokset olivat samankaltaisia — keskimääräinen päänsärkypäivien väheneminen 4,6 päivää, mikä erosi lumelääkkeestä (2,5 päänsärkypäivää) (VanderPluym et al, 2018). Testattujen 297 potilaan populaatiossa oli ”korkeataajuista” tai ”kroonista migreeniä” — tai toisin sanoen ihmisiä, joilla oli yli 8 päänsärkyä/kk. Lääkettä pistettiin siis neljännesvuosittain melko suuri määrä — 225 tai 675 mg. Se on myös ihonalainen. Yleisin haittavaikutus oli pistoskohdan kipu. Lääkettä on nyt saatavana kahtena hoitomuotona – kuukausittain (225 mg) tai neljännesvuosittain (675 mg). Anjovyn puoliintumisaika on arviolta 31-39 vuorokautta. Silberstein ym. (2018) raportoivat, että päänsäryn, pahoinvoinnin, oksentelun, valo- ja fonofobian väheneminen tapahtui ensimmäisen hoitoviikon aikana.

Ajovy hyväksyttiin syyskuussa 2018. Jotkut vakuutukset näyttävät kattavan sen. Meillä on ollut hieman parempia tuloksia tällä lääkkeellä kuin Aimovigilla, mutta kokemuksemme ei ole suuri.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (ei, ei ”equality”, mutta helpompi muistaa) — hyväksytty.

Tämä lääke on toinen CGRP-vasta-aine lääke. Jälleen raportoitiin hyviä tuloksia, hyvin sekavalla tavalla. Emgalityn näyttäisi vähentävän migreenipäiviä/kk lumelääkkeeseen verrattuna keskimäärin noin 2 päivää. Tämä on samaa luokkaa kuin kaikki muutkin lääkkeet.

Vaiheen 2b-tutkimuksessa 120 mg:lla tätä lääkettä vähennettiin keskimäärin 1,1 päänsärkypäivää kuukaudessa. Emgalityn puoliintumisaika on arviolta 25-30 päivää.

Uudemmassa, vuonna 2018 raportoidussa tutkimuksessa migreenipäänsärkypäivien väheneminen oli noin 4 migreenipäivää verrattuna hoitoa edeltävään aikaan (Sklijarevski ym., 2018). Nämä potilaat eivät olleet kovin sairaita ja kokivat vain (keskimäärin) noin 7 migreenipäänsärkypäivää ilman hoitoa. Sekä lumelääkkeellä että aktiivisella hoidolla oli suuri vaikutus – noin 3 neljästä päänsärkypäivästä oli lumelääkevastetta. Tämä on siis todella tutkimus henkilöille, joilla oli suhteellisen lievää migreenipäänsärkyä. En sanoisi, että yhden päivän/kuukauden muutos päänsärkyjen määrässä (lumelääkkeeseen verrattuna) olisi kovin suuri.

Lääkeasiamies (Lillyn puolesta) kertoi minulle, että Emgalityyn riittää tavallinen resepti, mutta oli myös avokätinen tukiohjelma niille, joiden vakuutus ei kata Emgalityä.

Rimegepant (Nurtec). — kuulostaa ”nörttitekniikalta”

Tämä lääke on hyvin erilainen — se ei ainoastaan pääty ”pant” eikä ”mab”, vaan se on suun kautta otettava sekä nopeasti vaikuttava. Kuten muutkin CGRP-lääkkeet, se ei vaikuta kovin tehokkaalta. Vaiheen 3 kaksoissokkotutkimuksessa 75 mg:n annos johti kivuttomuuteen 21 %:lla kahden tunnin kuluttua verrattuna lumelääkkeeseen (11 %) (Croop ym., 2019). Tämä on melko paljon huonompi kuin triptaaneilla. Itse asiassa se ei juuri eroa lumelääkkeestä. Ajatuksemme on, että tätä lääkettä voitaisiin käyttää sen selvittämiseksi, toimiiko jokin muista lääkkeistä, sekä ihmisillä, jotka eivät voi ottaa tehokkaampia abortteja (kuten triptaaneja tai tulehduskipulääkkeitä). Tämä lääke näyttää parantavan asioita noin 10 %.

Ubrogepant (Ubrelvy) — kuulostaa sellaiselta, josta emme ole koskaan kuulleet.

Tämä suun kautta otettava CGRP-reseptoriantagonisti eli Gepant, hyväksyttiin FDA:ssa 23.12.2019. Kuten rimegepant, tämä lääke on oraalinen aine. Meillä on ollut useita potilaita, jotka ovat osoittaneet hyviä tuloksia tällä lääkkeellä. Sitä on saatavana kahtena annoksena, 50 ja 100. Jos potilaalla on kaupallinen vakuutus, Allergan (valmistaja) tarjoaa säästökortin, joka tekee kustannuksista samankaltaiset kuin muiden migreenilääkkeiden kustannukset. Jos sinulla on Medicare, sitä ei korvata.

Kuten kaikki muutkin CGRP-lääkkeet, tämä lääke näyttää olevan hieman parempi kuin lumelääke, sillä noin 34 % verrattuna 24,5 %:iin raportoi paljon/erittäin parempaa migreeniä kahden tunnin kuluttua. (Dodick et al, 2020). Kahden annoksen välillä ei näytä olevan suurta eroa (eli parannus ei skaalaudu annoksen mukaan). Vaikuttaa siltä, että se lisää noin 10 %:lla niiden ihmisten määrää, joiden vointi paranee 2 tunnin kohdalla.

Vakuutus ei juuri koskaan kata tätä lääkettä, mutta jos sinulla on kaupallinen vakuutus, lääkeyhtiön ohjelma tekee tämän mahdolliseksi.

Erikoistilanteet uusilla CGRP-lääkkeillä —

Klusteripäänsärky

Klusteripäänsärky voi olla erikoistilanne, joka indikoi CGRP-estäjien käyttöä. Vollesen ym. (2018) raportoivat, että CGRP itsessään aiheuttaa päänsärkyä henkilöillä, joilla on klusteripäänsärky aktiivisessa vaiheessa. Tämä viittaa siihen, että ehkä CGRP:tä estävillä lääkkeillä saattaa olla erityinen rooli klusteripäänsärkyjen puhkeamisessa. Tämä on vielä selvittämättä. Koska CGRP aiheuttaa päänsärkyä myös henkilöillä, joilla ei ole klusteripäänsärkyä, ehkä tämä osoittaa vain sen, että jokin tekee ihmisistä herkempiä ”aktiivisen” vaiheen aikana, eikä sitä, että näillä lääkkeillä olisi erityistä merkitystä. Kokeilemalla ja erehtymällä tämä saadaan selville.

Tepper ym. (2018) raportoivat, että ”Galcanezumab osoitti tehoa episodisen klusteripäänsäryn ehkäisyssä” ja myös ”Sekä galcanezumabilla että fremanezumabilla ei onnistuttu estämään kroonista klusteripäänsärkyä”. Chan ja Goadsby (2020) raportoivat, että ”galcanezumabi osoittautui tehokkaaksi vähentämällä episodisen klusteripäänsäryn kohtausten esiintymistiheyttä, kun taas fremanezumabi epäonnistui ensisijaisessa päätetapahtumassaan episodisen klusteripäänsäryn osalta”. Sekä fremanetsumabi- että galcanetsumabitutkimukset kroonisessa klusteripäänsäryssä lopetettiin sen jälkeen, kun hyödyttömyysanalyysi ennusti molempien tutkimusten epäonnistumista ensisijaisen päätetapahtuman saavuttamisessa. ”

Me emme uskoisi, että abortoivia CGRP-lääkkeitä, kuten rimegepanttia, kannattaisi käyttää klusteripäänsäryn hoidossa, sillä klusteripäänsärky on sekä hyvin voimakasta että yleensä hyvin nopeasti ohi.

Lapset ja CGRP-lääkkeet.

Vaikka pitkäaikaisturvallisuutta ei ole varmistettu, American Headache Societyn asiantuntijat suosittelivat harkitsemaan CGRP-vastaista mABS-hoitoa migreeniä sairastaville lapsille, joilla on yli 8 päänsärkypäivää/kuukausi, joiden PedMIDAS-pistemäärä on vähintään 30, jotka ovat epäonnistuneet kahdessa tai useammassa terapiassa (lääkkeet, muut kuin lääkkeet, ravintoaineet) ja jotka ovat ohittaneet puberteetti-ikäisen iän (Szperka ym., 2018). Tämän kirjoittajan mielestä nämä asiantuntijat ehdottavat, että lähes kuka tahansa voisi saada näitä lääkkeitä. Sikäli kuin pitkäaikaisturvallisuutta ei ole osoitettu, mielestämme tämä suositus on kohtuuton. Mielestämme lasten pitäisi olla epäonnistuneet vähintään kahdessa lääketyypissä (eli masennuslääkkeessä, kouristuslääkkeessä), olla erittäin huonokuntoisia (eli korkeampi pistemäärä PedMIDAS-testissä) ja erittäin huonokuntoisia (eli eivät saisi käydä koulua). Mielestämme kriteerejä olisi lievennettävä 10 vuoden kuluttua, koska pitkäaikaisia ongelmia ei ole ilmennyt. Huomattakoon, että Robbins ja Phencie (2018) ehdottivat myös käytön välttämistä lapsilla.

Raskaus

Mielestämme on selvää, että näitä lääkkeitä ei tulisi käyttää raskaana oleville naisille, ennen kuin turvallisuus on varmistettu. Ne ovat yksinkertaisesti tuntemattomia määriä. Odotamme, että tietoja tulee saataville.

Huolta näistä uusista CGRP-lääkkeistä

Kuten edellä on tiivistetty, meillä on uusi luokka migreenilääkkeitä, jotka vaikuttavat heikoilta, jopa heikommilta kuin lähes kaikki muut migreenin ehkäisyyn tarkoitetut lääkkeet. Koska ne ovat uusia, emme tiedä pitkän aikavälin riskejä. Koska ne ovat heikkoja, tasapainoilemme tässä pienen hyödyn, tuntemattoman riskin ja suuren hinnan kanssa.

Tohtori Cowan, Stanfordin päänsärkylääketieteen osaston ylilääkäri, kirjoitti äskettäin kommentin CGRP-antagonisteista. Kuten Cowan kirjoitti (2018), nämä lääkkeet ovat todennäköisesti ”hinnoiteltu nykyisin saatavilla olevan onabotulinumtoksiini A:n hintaluokassa” — Toisin sanoen melko korkeat, ja vaativat myös kroonisen migreenin diagnoosin, ja vaativat myös kolmen muun lääkkeen kokeiluja. Tohtori Cowan ehdotti, että näistä lääkkeistä tulee 4,5 miljardin dollarin tuote.

Robbins ja Phenicie (2018) ehdottivat, että tämän lääkeperheen käyttö olisi minimoitava alle 30-vuotiailla potilailla, koska pitkäaikaisia riskejä ei tunneta. Heidän tätä koskeva verkkoartikkelinsa on https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. He ehdottivat myös varovaisuutta etenevässä iässä oleville potilaille (eli 70-vuotiaille ja sitä vanhemmille). Tämä näyttäisi jättävän jäljelle vain 31-69-vuotiaat, joille lääkemääräyksiä voitaisiin antaa ilman epätavallisia varoituksia. Lisäksi he suosittelivat erityistä varovaisuutta henkilöille, joilla on verisuonitautien riskitekijöitä, immunologisia häiriöitä, ummetusta sekä suuri määrä muita sekalaisia sairauksia. He huomauttivat myös monista puuttuvista tiedoista, jotka koskevat pääasiassa CGRP:n roolia normaaleilla ihmisillä. CGRP saattaa olla tärkeä verisuonten auki pitämisessä. Se osallistuu myös haavaumien paranemiseen. Mitä voi tapahtua raskauden aikana ? CGRP tukahduttaa tnf-alfa:ta. Ehkä vähemmän CGRP:tä aiheuttaa enemmän TNF-alfaa ja tulehdusta. Meidän pitäisi tietää vastaukset näihin kysymyksiin muutamassa vuodessa.

Käytännöllisesti katsoen 2/2021 olemme nähneet vain vähän sivuvaikutuksia näistä lääkkeistä. Yhdelle potilaalle kehittyi iskeeminen verkkokalvo-ongelma. Emme ole varmoja, johtuiko tämä heidän CGRP-lääkkeestään vai ei.

Kirjoittajan mielestä näitä lääkkeitä kannattaa kokeilla vakavasti heikentyneillä potilailla, mutta pitkävaikutteiset lääkkeet eivät ole järkeviä useimmilla ihmisillä, joiden päänsärkyä voidaan hoitaa tavanomaisella hoidolla. Odotamme myös, että ne eivät toimi kaikilla ”migreeniä” sairastavilla. Tämä johtuu siitä, että migreeni ei ole homogeeninen sairaus, koska se määritellään pikemminkin oireiden kuin molekyylibiologian tai kuvantamisen perusteella. Tämä tarkoittaa, että se on ”roskakoritauti”, joka muistuttaa monia muita oireiden perusteella määriteltyjä sairauksia.

Koska migreeni on ”roskakorin tila”, mikä tarkoittaa, että emme hoida sairautta vaan pikemminkin erilaisia häiriöitä, odotamme, että nämä lääkkeet ovat sokkoutetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa vähemmän tehokkaita kuin näissä markkinoille saattamista edeltävissä tutkimuksissa on raportoitu. Odotamme myös, että potilaille voi kehittyä estäviä vasta-aineita näitä vasta-aineita vastaan, ja vaikka ne toimisivatkin jonkin aikaa, niiden teho heikkenee lopulta. Emme ole varmoja siitä, vaikuttavatko nämä lääkkeet migreenipotilaiden taipumukseen kehittää valkean aineen leesioita – koska CGRP on verisuonia laajentava aine, CGRP:n estäminen saattaa johtaa valkean aineen leesioiden lisääntymiseen. Naisille, joilla on aura, kehittyy erityisen todennäköisesti valkean aineen leesioita. Tämä vaatii aikaa ja magneettikuvausten seurantaa.

CGRP-lääkkeisiin liittyy paljon mielenkiintoisia sosiaalisia kysymyksiä. Nämä lääkkeet eivät pelasta ihmishenkiä – ne vähentävät kipua. Kuka päättää, miten niistä maksetaan?

• Kaupallinen vakuutuskattavuus näyttää tällä hetkellä toimivan jossain määrin… Neurologian piirissä liikkuu huhuja, että suuret vakuutusyhtiöt katsovat näitä lääkkeitä siitä näkökulmasta, että ne ovat hyvin kalliita, ja kehittävät keinoja rajoittaa niiden vaikutusta vakuutuskustannuksiin. Vaikka yksi tapa tarkastella tätä on kustannusten säästäminen, tätä voidaan pitää myös sosiaalipoliittisena mekanismina, jonka kaupalliset vakuutusyhtiöt ovat toteuttaneet. Migreenin Botox-hoito on jokseenkin samanlaista kuin CGRP:n – ei kovin tehokasta ja hyvin kallista. Sairausvakuutusyhtiöt ovat jo onnistuneet tekemään ”Botoxista” erittäin vaikean ja jokseenkin riskialttiin prosessin lääkärin vastaanotoille. Esimerkiksi neurologian toimipisteessämme saimme tietää, että meidän pitäisi vaatia, että Botox on maksettava etukäteen ja toimitettava toimipisteeseen vakuutuksen toimesta, koska muutoin vakuutusyhtiö voi leikata kustannuksia kieltäytymällä korvauksesta, jolloin lasku jää lääkärin toimipisteen maksettavaksi. Odotamme, että Botoxin saatavuus migreenin hoitoon vähenee, koska se vaatii hyvin paljon henkilökunnan aikaa. Emme kirjoita tästä kritisoidaksemme vakuutusyhtiön prosessia, vaan pikemminkin osoittaaksemme ne kiertotiet, joita sairausvakuutusyhtiöt käyttävät osoittaakseen rajallisen rahoituksen sääntely-ympäristössä, joka saattaa vaatia rajoittamattomia etuuksia.
• Meistä vaikuttaa siltä, että päänsärkykipujen vähenemisen ja kustannusten välillä pitäisi olla suhteellisuus. Nämä CGRP-lääkkeet eivät pelasta ihmishenkiä – ne vähentävät kipua. Kipu on tietysti hyvin tärkeää, mutta sitä on vaikeampi mitata kuin kuolemaa. Kysymys kuuluukin, mitä yksi-neljä vähemmän päänsärkypäivää/kuukausi on arvokkaampi yksilöille tai valtiolle, joka rahoittaa suuren osan terveydenhuollosta? Listahinta näyttäisi olevan 600 dollaria kuukaudessa.
• Toinen mielenkiintoinen kysymys on — mihin valtion terveydenhuollon dollareita pitäisi käyttää ? — jos meillä on 1 miljardi dollaria käytettävänä, kuka päättää, mikä osuus käytetään tappavien sairauksien, kuten syövän tai Covid-19:n tai migreenin hoidon rahoittamiseen ? Kuten edellä todettiin, kaupalliset vakuutusyhtiöt tekevät usein tällaisia päätöksiä. Kenen pitäisi tehdä nämä päätökset julkisesti rahoitetuissa ohjelmissa, kuten Medicare- ja Medicaid-ohjelmissa?

Palatakseni turvallisuuteen, Loder ja Burch (2018) kirjoittivat aiheesta ”kenen pitäisi kokeilla uusia vasta-ainehoitoja migreeniin”. He ehdottivat, että niitä tulisi välttää henkilöillä, joilla on harvinaisia migreenikohtauksia, sekä naisilla, jotka ovat raskaana tai tulossa raskaaksi. He suosittelevat, että niitä vältetään potilailla, joilla on ”suurentunut aivohalvauksen ja sepelvaltimotaudin riski”. Luulisi, että tähän kuuluisivat monet iäkkäät potilaat …

Pitkäkestoiset tutkimukset ovat käynnissä, mutta ne vievät .. kauan aikaa.