Cecostomy

Caecostomy

Caecostomy on edelleen kiistanalainen toimenpide distaalisen anastomoosin dekompressiossa, akuutissa paksusuolen tukkeutumisessa tai caecal volvulus -tapauksen fiksaatiossa (Hunt, 1960; Clarke ja Hubay, 1972; Benacci ja Wolff, 1995). Paksusuolen tukoksen vuoksi tehtyyn keakostomiaan liittyi 50 prosentin kuolleisuus vuosina 1938-1943 ja 44 prosentin kuolleisuus vuosina 1947-1955 (Goligher ja Smiddy, 1957). Maynard ja Turell (1955) ja Wangensteen (1942) raportoivat korkeasta kuolleisuudesta, mutta tämä kuvastaa varhaisempaa aikakautta sekä tutkittujen potilaiden heikkoutta. Myöhempien tutkimusten mukaan kuolleisuus oli 11-55 prosenttia (Polk ym., 1964; King ym., 1966; Jackson ja Baird, 1967; Clarke ja Hubey, 1972). Kuolleisuusluvut ovat yleensä korkeammat paksusuolen tukoksessa (Gerber ja Thompson, 1965). Divertikulaaritaudin yhteydessä tehdyistä kaekostomioista saadut tulokset ovat olleet erityisen pettymyksiä: usein kaekostomia ei sulkeudu spontaanisti ja peridivertikulaarinen sepsis jatkuu (Jackson ja Baird, 1967). Jopa silloin, kun tukkiva vaurio oli leikattu, 24 prosentilla potilaista oli ulosteperäinen fisteli (Clarke ja Hubey, 1972), ja 16 prosentilla todettiin sepsis. Jatkuvan keuhkorakkulafistelin kirurginen sulkeminen oli tarpeen 3-10 prosentilla potilaista, joille oli tehty keuhkorakkulan poistoleikkaus dekompressiota varten (Edmiston ja Birnbaum, 1955; King ym., 1966; Jackson ja Baird, 1967; Clarke ja Hubey, 1972).

Kaekostomia on suurelta osin lopetettu akuutissa paksusuolen tukoksessa (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber ja Thompson, 1965), mutta muutamat harvat käyttävät sitä edelleen suolen anastomoosien dekompressioon (Graham, 1948; Stainback ja Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson ja Baird, 1967; Wolff ja Wolff, 1980; Goldstein ym., 1986), erityisesti lapsilla, joille on tehty läpivientileikkaus peräaukon reikiintymättömyyden ja Hirschsprungin taudin vuoksi (Guttman, 1985). Nykyiset kannattajat korostavat umpisuolen ekstraperitoneaalisaation ja suuren de Pezzer -katetrin käytön tärkeyttä. Benacci ja Wolff (1995) tarkastelivat 67:n Mayo-klinikalla hoidetun keuhkoputken poiston tuloksia; indikaatiot olivat pseudo-obstruktio (26), obstruktio (11), perforaatio (10), volvulus (9), anastomoosin poisto (8) ja kolme muuta. Perikatetrivuoto esiintyi 15 %:lla, haavasepsis 12 %:lla, ventraalinen tyrä 12 %:lla, katetrin tukkeutuminen 7 %:lla, ihon kuoriutuminen 4 %:lla ja ennenaikainen katetrin irtoaminen 4 %:lla, ja kaksi kaekokutaanista fisteliä sulkeutui spontaanisti. Yksikään potilaista ei tarvinnut uusintaleikkausta tai muodollista sulkemista. He päättelivät, että putkikaekostomia on edelleen hyödyllinen toimenpide tulenkestävässä pseudo-obstruktiossa, caecal volvuluksessa ja caecal perforaatiossa sekä joillakin potilailla, joilla on distaalinen paksusuolen obstruktio.

Optimistinen näkemys kaekostomiaan annettiin raportissa, joka koski 113:aa potilasta, jotka oli hoidettu paksusuolen obstruktioon, mutta kuolleisuus oli 13 % ja haavan sepsis 23 % kaekostomian ympärillä. Niistä, joita ei suljettu suolen resektion yhteydessä, 11 % tarvitsi pysyvän fistelin kirurgisen sulkemisen (Perrier ym., 2000). Katsauksessa, jossa tarkasteltiin 226 potilaan kohdalla putkikaekostomian merkitystä anteriorisen resektion jälkeen, menettelyyn suhtauduttiin erittäin kriittisesti ja todettiin, että menetelmä ei tarjonnut riittävää dekompressiota ja johti hengenvaarallisiin komplikaatioihin (Thompson ym., 1998). Lisäksi kaekostomiaputken poistamisen jälkeinen jatkuva tyhjennys oli yleinen ja hankala komplikaatio.

Tekniikka suoritetaan laparoskooppisesti perkutaanisesti pientä lihasta leikkaavan lähestymistavan kautta tai laparotomian aikana (kuva 5.32). Oikea suolilievähdys tutkitaan varovasti potilailla, joilla on paksusuolen tukos, koska pelätään, että se aiheuttaa umpisuolen repeämän. Jos esiintyy ulosteperitoniittia tai märkäistä vatsakalvotulehdusta, leikkausstrategiaa on muutettava ja vatsa on tutkittava. Jos mahdollista, umpisuolen seromuskulaarinen seinämä olisi ommeltava kiinni vatsakalvoon (Maynard ja Turell, 1955), mutta tämä voi olla epäviisasta, jos umpisuoli on puhkeamispisteessä. Trokarin ja kanyylin avulla tapahtuva imu on todennäköisesti turvallisin menetelmä ensimmäiseen dekompressioon. Joskus trokarin ympärille on mahdollista asettaa pussinaruompeleet vasta sen asettamisen jälkeen. Dekompression jälkeen caecotomian poikki asetetaan puristamaton puristin, ja de Pezzer- tai Foley-katetri (jonka kärki on poistettu) viedään caecumiin. Kaksi pussinaruompeletta on käytettävä, jotta umpisuolen seinämä sulkeutuu tiiviisti putken ympärille. Jos sitä ei ole jo tehty, umpisuolen serosa ommellaan kiinni vatsakalvoon, Foley-katetrin ilmapallo täytetään, haava suljetaan ja katetri ommellaan kiinni ihoon ja kiinnitetään tyhjennysputkeen. Tietyissä tapauksissa dekompressio voidaan saada aikaan umpilisäkkeen tyngän kautta eikä umpilisäkkeen seinämän kautta.

Kaekostomian etuna on, että se voidaan tehdä paikallispuudutuksessa, ja se sulkeutuu yleensä spontaanisti sen jälkeen, kun katetri on poistettu. Toimenpiteen haittapuolena on, että dekompressio on usein epätäydellinen, putkea joudutaan usein kastelemaan bolusobstruktion estämiseksi, ja on olemassa pysyvän ulosteen fistelin riski, kun putki on poistettu. Emme usko, että keakostomialla on nykyään tärkeä asema paksusuolen tukoksen tai paksusuolen dekompression hoidossa.