Ascaris lumbricoides 13-viikkoisen raskaana olevan naisen oksentelun aiheuttajana | Progress in Obstetrics and Gynaecology

TIIVISTELMÄ

Ascaris lumbricoides on suurin ihmisessä esiintyvä parasiittinen sukkulamato, joka voi kasvaa jopa 40 cm:n pituiseksi. Se on levinnyt trooppisille ja subtrooppisille alueille, ja arviolta miljardi ihmistä maailmassa on saanut tartunnan.

Esittelemme tapausselostuksen 13 viikon ikäisestä raskaana olevasta naisesta, joka alkoi oksentelemaan ja jolla todettiin Ascaris lumbricoides -infektio.

Maahanmuuton lisääntyminen pakottaa meidät harkitsemaan mahdollisuutta löytää parasitoosi endeemisiltä alueilta tulevilta raskaana olevilta naisilta, joilla esiintyy oksentelua raskauden alussa hyperemesis gravidarumin ja muiden raskauden aikana esiintyvien ruoansulatushäiriöiden erotusdiagnoosina.

KLIININEN TAPAUS

Ecuadorista kotoisin oleva, viimeiset kolme kuukautta Espanjassa asunut 13 viikkoa raskaana ollut nainen saapui päivystyspoliklinikalle oireiden vuoksi, jotka johtuivat viikon kestäneestä kiihtymättömästä oksentelusta, joka ei laantunut antiemeettisestä lääkehoidosta huolimatta. Potilaalla on heikkoutta ja huimausta, eikä suolistotottumukset ole muuttuneet.

Potilaalla ei ole lääketieteellistä tai kirurgista anamneesia, ja hänen gynekologis-obstetrinen anamneesinsa on seuraava: menarche 12 vuoden iässä ja kuukautiset 28 päivän välein; hän on primigravida.

Fyysisessä tutkimuksessa hänen elintoimintonsa ovat normaalit, hänellä on lievä limakalvojen kuivuus eikä neurologista painopistettä.

Gynekologisessa tutkimuksessa hänellä on normaalit ulkoiset sukupuolielimet ja emätin, sulkeutunut ja muodostunut kohdunkaula ja amenorreaa vastaava suurentunut antevertoitu kohtu. Vatsa on pehmeä, painuva eikä se ole kivulias tunnusteltaessa. Mitään massoja tai megaliitteja ei ole tunnusteltavissa, eikä merkkejä vatsakalvon ärsytyksestä ole havaittavissa. Murphyn merkki on negatiivinen.

Epänormaali hemoglobiini (Hb), 11,5 g/dl; hematokriitti, 30,9 %; verihiutaleet, 219 000/µl; leukosyytit, 7 000/µl (eosinofiilit normaalit). Hyytyminen on normaalia. Biokemia: K+ 3,3 mEq/l, muut analysoidut parametrit olivat normaalit.

Synnytysultraäänitutkimus osoitti, että raskaus oli edennyt 13 viikkoon, istukka ja lapsivesi olivat normaalit.

Hoitoon otettaessa aloitettiin hoito seerumihoidolla ja suonensisäisellä metroklopropamidilla epäilemällä, että kyseessä oli hyperemesis gravidarum. Kahdeksan tunnin kuluttua sisäänpääsystä saimme karkotuspuhelun, jossa oksenteli noin 15 cm:n suuruinen sukkulamato (kuva 1).

Kuva 1. Ascaris lumbricoides oksennustautisen oksentelun aiheuttajana 13 viikon ikäisellä raskaana olevalla naisella.

Konsultoitiin sisätautiosastoa, ja koska epäiltiin askaridaasia, päätettiin määrätä hoito pyrantelipamoatilla kerta-annoksena (11 mg/kg).

Päätettiin määrätä sarja täydentäviä testejä, jotka osoittivat seuraavat tulokset:

— Vatsan ultraäänitutkimus: normaali.

— Ulosteen parasiittitutkimus: havaittiin Charcot-Leydenin kiteitä (eosinofiliaa). Ascariksen munia ei havaittu.

— Parasiitologinen tutkimus sukkulamadosta: Ascaris lumbricoides, aikuinen, uros.

Hoidon jälkeen potilaan vointi parani, ja usean päivän oireettomien oireiden ja Ascaris lumbricoides -parasiitoosin diagnoosin jälkeen hänet kotiutettiin synnytyslääkärin avohoitoseurantaan. Raskaus eteni normaalisti lukuun ottamatta kahta akuutin pyelonefriitin vuoksi tapahtunutta sairaalahoitoa; molemmissa tapauksissa tehtiin munuaisten ultraäänitutkimus, jossa todettiin oikean munuaisen pyelocaliceaalinen laajentuma ja positiivinen virtsaviljely Klebsiella pneumoniae -bakteerin varalta, joka oli negatiivinen antibioottihoidon jälkeen. Viikolla 35 hänellä diagnosoitiin epilepsia sen jälkeen, kun hänellä oli ollut useita yksinkertaisia osittaisia kohtauksia.

Viikolla 37 hänet otettiin osastollemme aktiivisessa synnytysvaiheessa; raskaus keskeytettiin euthyroidisella synnytyksellä ja sitä valvottiin epiduraalipuudutuksessa, ja vastasyntynyt oli terve ja painoi 2660 g. Istukka oli mikroskooppisesti puhdas ja terve. Istukka on mikroskooppisesti normaali, ja vastasyntynyt on terve.

KESKUSTELU

Suolistoperäinen loistartunta on merkittävä kansanterveysongelma kehitysmaissa, erityisesti trooppisilla alueilla1. Raskaana olevat naiset eivät välty suoliston parasiittien aiheuttamalta ongelmalta. Endeemisillä alueilla suolistoperäisen parasiitoosin esiintyvyys raskaana olevilla naisilla on 38-90 prosenttia.2

Raskauden aikainen parasiitti voi aiheuttaa vakavan terveysriskin äidille ja raskaudelle. Raskaana olevilla naisilla ei ole lisääntynyttä alttiutta loisinfektioille, ja heillä voi esiintyä samoja kliinisiä oireita (ripuli, punatauti, ilmavaivat, peräaukon kutina, anemia, oksentelu…) ja komplikaatioita (hepatobilisaarinen, suoliston3 ja haiman tukkeutuminen; myös rasvojen, proteiinien, A-vitamiinin ja laktoosin huono imeytyminen) kuin muinakin elämänvaiheina4. Nämä raskauden aikaiset jaksot voivat vähentää äidin ja sen seurauksena myös sikiön ravintoaineiden saantia. Kahdessa Guatemalassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin yhteys näiden loisinfektioiden ja RIC-sikiöiden välillä5 , ja toisissa tutkimuksissa ne on yhdistetty ennenaikaisuuteen ja Ascaris lumbricoides -loisen siirtymiseen istukan kautta2.

Ascaris lumbricoides on aikuisena 20-40 senttimetrin pituinen, 5 millimetrin paksuinen, lieriömäinen, valkoinen tai vaaleanpunainen, lihaksikas ja liikkuva (kuva 1). Se elää pääasiassa pohjukaissuolessa kiinnittymättä seinämään. Tämäntyyppinen tartunta syntyy nauttimalla raakoja vihanneksia, jotka on lannoitettu saastuneilla ihmisulosteilla. Kun alkiomunat pääsevät vatsaan, mahamehu saa ne menettämään peittävyytensä ja toukat vapautuvat. Sen jälkeen ne kulkeutuvat suolen seinämän läpi porttilaskimoon ja porttilaskimon kautta keuhkoihin. Sieltä ne päätyvät henkitorven kautta jälleen ruoansulatuskanavaan. Noin 2 kuukauden kuluttua tartunnasta ensimmäiset munat näkyvät ulosteessa. Lähes kaikki tartunnan saaneet ovat oireettomia, mutta komplikaatioita voi esiintyä sekä keuhko- (yliherkkyyspneumoniitti) että suolistokomplikaatioina (vatsakipu, oksentelu, suoliston tukkeutuminen ja sappitauti).6

Askaridiaasi on aina hoidettava mahdollisten vakavien komplikaatioiden, kuten edellä mainittujen, ehkäisemiseksi. Dálauro7 ja McLeod ym.8 ehdottavat, että suoliston parasiittien hoitoa raskauden aikana olisi harkittava vain silloin, kun loinen aiheuttaa kliinisiä oireita tai voi aiheuttaa kansanterveydellisiä ongelmia, ja ehdottavat, että potilaat olisi hoidettava synnytyksen jälkeen, jos he ovat oireettomia. Bentsimidatsolit (mebendatsoli, albendatsoli) ja pyrantelipamoaatti ovat yleisimmin käytettyjä aineita askaridiaasin hoidossa. Kahdella ensimmäisellä on heikentynyt biologinen hyötyosuus tehokkaan imeytymisen ja maksassa tapahtuvan ensikierron ilmiön vuoksi; annos, jolla ne ovat yleensä tehokkaita, on 100 mg/12 h 3 päivän ajan; eläinkokeissa ne ovat kuitenkin alkiontoksisia ja teratogeenisiä, ja siksi ne ovat vasta-aiheisia raskauden aikana. Pyrantelipamoaatti on pyranteelin m-oksyferolianalogi, joka tehoaa kerta-annoksena 11 mg/kg ruumiinpainoa kohti. Se imeytyy huonosti ruoansulatuskanavaan, joten sillä on selektiivinen vaikutus ruoansulatuskanavassa eläviin sukkulamatoihin. Sitä voidaan antaa raskauden aikana, koska sillä ei ole bentsimidatsolien teratogeenista ominaisuutta9.

Espanjassa lisääntyvän maahanmuuton vuoksi on tarpeen harkita mahdollisuutta löytää parasitoosi endeemisiltä alueilta tulevilta raskaana olevilta naisilta, jotka tulevat oksentelun vuoksi raskauden alussa hyperemesis gravidarumin ja muiden raskauden aikana esiintyvien ruoansulatuskanavan häiriöiden erotusdiagnoosina.

Endeemisiltä alueilta tulevien raskaana olevien naisten ulosteesta olisi suositeltavaa etsiä loisia, koska näiden loisten hoito voisi ehkäistä mahdollisia komplikaatioita raskauden aikana.

Endeemisiltä alueilta tulevien raskaana olevien naisten ulosteesta olisi suositeltavaa etsiä loisia, koska näiden loisten hoito voisi ehkäistä mahdollisia komplikaatioita raskauden aikana.