Aortoenterikaalinen fisteli

Kuvantaminen

Kun AEF:tä epäillään, diagnostiikka on tehtävä pikaisesti, jos potilaan tila on vakaa. Hemodynaamisesti epävakaa potilas on elvytettävä samalla, kun hänet valmistellaan hätätutkimuslaparotomiaa varten. Eksploratiivinen laparotomia onkin kultainen standardi, jonka herkkyys ja spesifisyys ovat 100 prosenttia. Jos potilaan tila on vakaa, diagnostiset lisäkokeet on tehtävä viipymättä. Tällä hetkellä tietokonetomografiaa ja endoskopiaa käytetään ensisijaisina diagnostisina menetelminä, kun AEF on erotusdiagnostiikassa.

Tietokonetomografiaa (CT) on pidetty ensisijaisena diagnostisena välineenä AEF:n arvioinnissa. CT on hyödyllinen väline perigraft-infektioiden arvioinnissa, ja sen hyöty AEF:n määrittämisessä on myös lupaava. Sen etuina ovat laaja saatavuus ja kuvien nopeus. Laskimonsisäistä kontrastia olisi käytettävä rutiininomaisesti AEF:n arvioinnissa; suun kautta annettavan kontrastin hyödyllisyydestä käydään keskustelua. Vaikka suun kautta otettavasta kontrastista voi olla hyötyä suolen seinämän paksuuntumisen erottamisessa, se voi haitata aortan kontrastin ekstravasaation visualisointia GI-traktoriin. CT:n yleinen herkkyys ja spesifisyys AEF:n suhteen ovat 94-100 % ja 50-85 %.27-29. AEF:n spesifisimpiä merkkejä ovat kontrastin ekstravasaatio aortasta suolen luumeniin ja periaortan tilasta löytyvä suolistokontrasti (kuva 86-2).29,30 Muita merkkejä, joita voi esiintyä tietokonetomografiassa, ovat muun muassa periaortan pehmytkudosturvotus, periaortan neste, suolen seinämän fokaalinen paksuuntuminen, pseudoaneurysman muodostuminen ja aortan seinämän rikkoontuminen tai aneurysmaattinen kietoutuminen.27,29,31,32 Osa AEF:n arvioinnin vaikeudesta johtuu siitä, että AEF:n ja periaortan siirteen infektioiden CT-löydökset ovat osittain päällekkäisiä. Periaortan kaasua, nestettä ja pehmytkudosturvotusta voidaan havaita myös siirteen infektioissa, ja ne ovat normaaleja löydöksiä heti leikkauksen jälkeen. Periaortan kaasu on epänormaalia, jos sitä esiintyy 3-4 viikkoa leikkauksen jälkeen, ja se voi olla merkki siirteen infektiosta, johon liittyy tai johon ei liity gastrointestinaaliseen traktiin suuntautuvaa fistulisaatiota.29 Perigraftiin kerääntyvä nestekeräys, joka jatkuu yli 3 kuukauden ajan, on myös merkki mahdollisesta siirteen infektiosta ja vaatii lisätutkimuksia. Avain näiden löydösten merkityksen määrittämiseen on radiologisten löydösten suhteuttaminen muihin kliinisiin merkkeihin, kuten samanaikaiseen GI-verenvuotoon.

Endoskopiaa on myös käytetty ensilinjan diagnostisena välineenä AEF:n arvioinnissa hemodynaamisesti vakaalla potilaalla. Potilas, jolla esiintyy ohimenevää GI-verenvuotoa, voi hyötyä laajasta tutkimuksesta, johon sisältyy yrityksiä GI-kanavan täydelliseen visualisointiin. Jos AEF:n epäily on suuri, endoskopia olisi tehtävä leikkaussalissa, jos kyseessä on katastrofaalinen verenvuoto. Erityistä huomiota on kiinnitettävä pohjukaissuolen kolmanteen ja neljänteen osaan, sillä AEF:t sijaitsevat yleisimmin näillä alueilla. Endoskopiassa voidaan havaita suoleen työntyvä siirteen osa, aktiivinen verenvuoto, haavaumia, petekioita, verihyytymiä, verihyytymä tai ulkoinen sykkivä massa.17,33 Endoskopialöydösten puuttuminen ei sulje pois AEF:n mahdollisuutta, ja lisätutkimukset voivat olla aiheellisia. Lisäksi voidaan havaita vaihtoehtoisia verenvuotokohtia, mutta näiden löydösten yhteydessä ei saa sulkea pois AEF:n mahdollisuutta.34

Lukuisia muita diagnostisia välineitä on käytetty rajallisella menestyksellä, ja niitä käytetään usein vatsavaivojen alkuvaiheen tutkimuksessa tai tietokonetomografian tai endoskopian lisänä. Tavallisissa vatsan röntgenkuvissa voi näkyä perforoituneen suolen aiheuttama pneumoperitoneum, ja ne voivat olla ensimmäisiä merkkejä, jotka varoittavat lääkäriä tilanteen vakavuudesta. Tämä löydös ei kuitenkaan ole yleinen AEF:n yhteydessä, ja vapaalle ilmalle on lukuisia muitakin syitä.

Vatsaontelon ultraäänitutkimukset eivät ole erityisen hyödyllisiä AEF:n diagnosoinnissa, ja tällä hetkellä on epäselvää, onko magneettikuvantamisesta (MRI) hyötyä AEF:n toteamisessa. Lisääntynyt signaalin voimakkuus T1- ja T2-painotteisissa kuvissa viittaa paikalliseen tulehdukseen, ja leikkauksen jälkeisen alkuvaiheen jälkeen havaittu perigraft-neste voi olla merkki siirteen infektiosta.31 Vaikka perigraft-ilmaa voidaan myös havaita, se voi helposti peittyä liikkeestä johtuvaan artefaktiin, ja sitä voi olla vaikea erottaa kalkkiutuneesta plakista. Lisäksi magneettikuvaus on kallis kuvantamistekniikka, jota ei ole yhtä laajalti saatavilla ja joka vaatii enemmän teknistä osaamista kuin tietokonetomografia.

Indium 111 -leimattujen valkosolujen tai teknetium 99m-heksametasiimi-valkosolujen kuvaukset ovat hyödyllisiä tietokonetomografian ja endoskopian apuvälineitä matala-asteisten siirteen infektioiden havaitsemisessa. Potilailla, joilla ei ole avoimia merkkejä siirteen infektiosta, radioleimattujen valkosolujen skannaus antaa lupaavia tuloksia, sillä sen herkkyys on 100 % ja spesifisyys 94 %.35 Merkityistä punasolujen skannausmenetelmistä on myös hyötyä fistelien paikallistamisessa potilailla, joilla on aktiivinen ruoansulatuskanavan verenvuoto. Ylemmän GI:n tutkimukset, joissa käytetään bariumia, voivat osoittaa AEF:n, jolloin nähdään aktiivista kontrastin ekstravasaatiota; kontrasti voi kuitenkin olla haitallinen, koska se voi peittää muut diagnostiset testit, jotka ovat herkempiä.

Aortografiassa, vaikka se on erittäin harvinaista, voi näkyä kontrastin ekstravasaatio suolen luumeniin, mikä on patognomonista AEF:lle.15 Aortografiaa ei käytetä usein AEF:n diagnosoinnissa, koska fistelin paikallistaminen on vaikeaa, ja sen hyödyllisyys on lähinnä preoperatiivisessa suunnittelussa, jossa anatomia visualisoidaan. Yksi tämän menetelmän tarjoama etu on mahdollisuus pysäyttää tilapäisesti suuri GI-verenvuoto asettamalla stentti fistelin päälle tai emboloimalla pieni valtimo (harvoin).