Aldosteroniantagonistit verenpainetaudissa ja sydämen vajaatoiminnassa

Spironolaktoni, kilpaileva aldosteronireseptoriantagonisti (ARA), on perinteisesti ollut ensisijainen hoitomuoto idiopaattisessa hyperaldosteronismissa (IHA) ja aldosteronia tuottavan adenooman (APA) preoperatiivisessa hoidossa. Spironolaktoni imeytyy osittain, metaboloituu laajasti pääasiassa maksassa, ja sen terapeuttiset ominaisuudet johtuvat aktiivisesta metaboliitista kanrenonista. Terapeuttisilla annoksilla 25-400 mg vuorokaudessa spironolaktoni hallitsee tehokkaasti verenpainetta ja hypokalemiaa useimmissa tapauksissa. Hormonaalisiin haittavaikutuksiin liittyy usein gynekomastiaa, libidon heikkenemistä ja impotenssia miehillä ja kuukautishäiriöitä naisilla. Kanrenoni ja kanrenoaatin K+-suola ovat myös kliinisessä käytössä: niillä vältetään antiandrogeenisesti ja progestatiivisesti vaikuttavien välituotteiden muodostuminen, jolloin haittavaikutusten esiintyvyys vähenee. Lisäksi suhteellisen uusi selektiivinen ARA-yhdiste (eplerenoni), jolla on pienempi affiniteetti androgeeni- ja progesteronireseptoreihin, on parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa. Essentiaalisessa verenpainetaudissa aldosteroni voi edistää verenpainetautia ja lisätä sydänlihaksen hypertrofian ja sydän- ja verisuonitapahtumien esiintyvyyttä. Toisaalta reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) estoon liittyy verenpaineen lasku, vasemman kammion hypertrofian taittuminen ja kohde-elinten vaurioiden väheneminen. Näin ollen ARA:ta on ehdotettu ACE:n estäjiä ja angiotensiinireseptoriantagonisteja täydentäväksi hoidoksi. Aldosteronilla tiedetään olevan tärkeä rooli myös kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan patofysiologiassa. In vitro- ja in vivo -näyttö viittaa siihen, että aldosteroni edistää sydänlihaksen fibroosia. Tämä vaikutus heijastaa aldosteronin suoria, sydämen MR:n kautta tapahtuvia ekstraepiteelisiä vaikutuksia, joita ARA:t kumoavat eläinmalleissa. RAAS on kroonisesti aktivoitunut CHF:ssä. Kaliumia säästämättömät diureetit stimuloivat edelleen RAAS:ää ja aiheuttavat hypokalemiaa. Näin ollen ARA-lääkkeiden käyttöä CHF:ssä ehdotettiin alun perin kaliumin ja magnesiumin puutteen korjaamiseksi. Nykyisin ARA-lääkkeitä käytetään primaarisen hyperaldosteronismin hoidossa, vajaatoimintapotilaiden ödeemaattisissa tiloissa, maksakirroosissa, johon liittyy turvotusta ja askitesta, essentiaalisessa hypertensiossa ja hypokalemiatiloissa. Sen käyttöä sydämen vajaatoiminnan lisähoitona tutkitaan parhaillaan. Itse asiassa tiedetään hyvin, että suuretkaan ACE:n estäjäannokset eivät välttämättä täysin tukahduta RAAS:ää; aldosteronin ”karkaaminen” voi tapahtua muiden kuin angiotensiini II:sta riippuvaisten mekanismien kautta. Spironolaktonin lisääminen ACE:n estäjään aiheuttaa merkittävää diureesia ja oireiden paranemista. Viime vuosina järjestettiin RALES-tutkimus (Randomized Aldactone Evaluation Study), jossa tutkittiin spironolaktonin ja ACE:n estäjän yhdistelmähoidon tehoa CHF-potilailla, joilla on CHF-oireyhtymä, NYHA-luokka III tai IV. Tutkimus lopetettiin 18 kuukautta etuajassa, koska tulokset olivat tilastollisesti ja kliinisesti niin merkittäviä, että tutkimuksen jatkaminen ei olisi ollut eettistä. Kuolleisuuden ja sydänperäisten sairaalahoitojen määrän on raportoitu vähentyneen 30 prosenttia spironolaktonia saaneessa ryhmässä verrattuna lumelääkeryhmään.