Fabella-Syndrom

Definition/Beschreibung

Ein Syndrom ist eine Bezeichnung für eine Gruppe von Symptomen, die gemeinsam auf eine Krankheit, eine psychische Störung oder einen anderen anormalen Zustand hinweisen oder diesen charakterisieren. Im Falle des Fabella-Syndroms weist es auf einen anormalen Zustand hin, der durch einen kleinen Knochen posterolateral im Kniegelenk verursacht wird. Posterolaterale Knieschmerzen können mit dem Vorhandensein einer Fabella verbunden sein, und dieses Vorkommen kann als Fabella-Syndrom bezeichnet werden. Das Syndrom sollte in Betracht gezogen werden, wenn über dem hinteren Aspekt des lateralen Femurkondylus Zärtlichkeit festgestellt wird.

Klinisch relevante Anatomie

Fabella

Die Fabella ist ein Sesambein in der posterolateralen Kapsel des menschlichen Kniegelenks. Die Fabella befindet sich im hinteren Teil des Knies, wo sich die Zugspannungslinien kreuzen. Sie artikuliert mit dem hinteren Teil der Gelenkfläche des lateralen Femurkondylus und ist in die Muskelfasern des M. gastrocnemius eingebettet. Anterior wird die Fabella von der hinteren Kapsel des Kniegelenks begrenzt und posterior befindet sie sich am Endpunkt des schrägen Kniekehlenbandes und der lateralen Gastrocnemiussehne. Darüber hinaus verläuft das Ligamentum fabellofibulare (oder Lig. Vallois) bis zu seinem distalen Ansatz am Fibulakopf. Es wird angenommen, dass die Fabella eine ähnliche Funktion wie die Patella hat, indem sie die Streckkräfte des Kniegelenks von einem Punkt zu einem anderen umleitet, während die Fabella die Kräfte auf der Beugeseite umleitet

Epidemiologie /Ätiologie

Das Vorhandensein der Fabella beim Menschen ist sehr unterschiedlich und wird in der Literatur mit 20 % bis 87 % angegeben. Die Fabella findet sich bei 10 bis 30 % der Bevölkerung, und wenn sie vorhanden ist, besteht eine 50-prozentige Chance, dass sie beidseitig vorhanden ist. In bestimmten Fällen kann eine familiäre Tendenz für eine anatomische Variante (akzessorischer Knochen) festgestellt werden. Jüngste anatomische Studien deuten darauf hin, dass das Vorhandensein einer Fabella in der asiatischen Bevölkerung häufiger ist. Die erhöhte Inzidenz in der asiatischen Bevölkerung könnte mit den unterschiedlichen Gewohnheiten beim Knien und Hocken und den damit verbundenen erhöhten Zugkräften zusammenhängen. Ein weiterer vorgeschlagener Risikofaktor für die Entwicklung von Symptomen hängt mit dem Somatotyp zusammen; ektomorphe Körpertypen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine Neuropathie zu entwickeln als endomorphe. Dies ist möglicherweise auf die geringere Isolierung durch das subkutane Fettgewebe bei Personen mit ektomorphem Somatotyp zurückzuführen.

Das Fabella-Syndrom wurde als eine seltene, aber relevante Ursache für Schmerzen nach einer TKA identifiziert, die auf eine mechanische Reizung des posterolateralen Gewebes des Knies zurückzuführen ist. Die Symptome des Fabella-Syndroms sind posterolaterale Schmerzen und ein Knackgeräusch bei der Kniebeugung. Prichett hat einen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Fabella und einem erhöhten Risiko für OA des Knies festgestellt.

Einige der Symptome sind Schmerzen im posterolateralen Bereich, die bei voller Kniestreckung noch stärker schmerzen, und aufgrund der Kompression gegen den Oberschenkelkondylus kann es zu einer lokalen Empfindlichkeit kommen. Die meisten dieser Symptome sind das Ergebnis der wiederholten Reibung der Fabella über dem posterolateralen Femurkondylus.

Die mikroskopische Untersuchung von histologischen Proben aus exzidierten Fabellen zeigte zwei sichtbare Trends:

1. Die erste war eine knöcherne Fabella, die ähnliche Merkmale wie ein typischer Langknochen aufwies. Kompakter Knochen umgab einen Kern aus spongiösem Knochen, der ein Knochenmark oder eine Markhöhle aufwies. Eine gründliche Untersuchung bei starker Vergrößerung zeigte, dass dieser Trend Adipozyten und Bindegewebe aufweist. An der Peripherie fanden sich auch Faserknorpel und Kollagenfasern.
2. Der zweite Trend bestand aus eosinophilem hyalinem Knorpel mit abgeflachten Chondrozyten in Lakunen. Dies wurde als oberflächlich zum subchondralen Knochen identifiziert.

Merkmale/Klinische Präsentation

In den meisten Fällen tut die Fabella nicht weh. Wenn sie doch schmerzt, spricht man von einem Fabella-Syndrom. Es zeichnet sich durch einen stechenden Schmerz, lokale Empfindlichkeit und eine Verstärkung des Schmerzes im Bereich der Fabella bei voller Streckung des Knies aus. Es kann auch bei der Kniebeugung, beim Treppensteigen, beim Sitzen im Schneidersitz und bei sportlichen Aktivitäten Schmerzen verursachen. Die Schmerzen treten bei einer varusartigen Belastung des Knies sowie bei passiver und aktiver Innenrotation des Schienbeins auf. Wenn die Fabella zu nahe am Nervus fibularis communis liegt, kann sie die Ursache für Kribbeln, Fußsenkung und Steppergang sein (d. h. beim Anheben des Beins beim Gehen hängt der Fuß mit den Zehen nach unten, die Person muss das Bein höher anheben, damit die Zehen nicht über den Boden schaben).

Differenzialdiagnose

Die Diagnose von postero-lateralen Knieschmerzen und -dysfunktionen kann schwierig sein, ist aber für einen guten Eingriff wichtig. Baker-Zyste, laterale Bandinstabilität, Meniskusrisse und Hypomobilität des proximalen Tibiofibulargelenks sollten ebenfalls in Betracht gezogen werden. Es gibt mehrere andere anatomische Strukturen, die als Ursache in Frage kommen, darunter die Strukturen in der postero-lateralen Ecke, das ilio-tibiale Band und die Biceps-femoris-Sehne.

Das unregelmäßige Aussehen der Fabella kann mit einem Fremdkörper verwechselt werden. Im MRT kann sie wie eine hintere Anomalie des Femurkondylus erscheinen, die manchmal als osteochondraler Defekt oder loser Körper interpretiert werden kann. Dieser lockere Körper ist jedoch leicht von der Fabella zu unterscheiden, da sich die Fabella bei der Kniebeugung vom lateralen Femurkondylus wegbewegt.

Diagnostische Verfahren

Die Fabella kann durch Palpation, Magnetresonanztomographie (MRT) und Ultraschall nachgewiesen werden.

Ergebnismessungen

Visuelle Analogskala

Der KOOS-Fragebogen (KOOS = knee injury and osteoarthritis outcome score) bewertet den funktionellen Status und die Lebensqualität von Patienten mit jeder Art von Knieverletzung, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von OA haben, d. h. Patienten mit Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (ACL), des Meniskus oder des Knorpels.

Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung kann eine Schwellung/Empfindlichkeit im posterolateralen Bereich des Knies festgestellt werden.

Die Abtastung der Fabella kann das Vorhandensein eines festen Knötchens in der linken posterolateralen Fossa poplitea, medial der Sehne des Biceps femoris, mit einem Durchmesser von etwa 1 cm ergeben.

Der Bewegungsumfang zeigt, dass die Übungen der aktiven Untersuchung, die am ehesten empfindlich sind, tiefe Hocke, volle Streckung des Knies sind. Die Bewertung der akzessorischen Bewegungen der Fabella in medial-lateraler und superior-inferiorer Richtung sollte durchgeführt werden. Eine Gelenkspieluntersuchung des proximalen Tibiofibulargelenks und des Patellofemoralgelenks sollte durchgeführt werden, um die fabellabezogenen Symptome von den patellofemoralen und proximalen Tibiofibulargelenken zu unterscheiden.

Ein allgemeines Screening auf die Integrität der Kniegelenkstrukturen einschließlich Varus-Valgus-Test, Lachman-Test, anterior-posteriorer Schubladentest und Traktionstest ist notwendig, um die Kreuzbänder, Seitenbänder und Menisken zu beurteilen und andere Ursachen für posterolaterale Schmerzen auszuschließen.

Eine gründliche Untersuchung der Muskelkraft sollte durchgeführt werden,

Eine mechanische Provokation der Beteiligung des N. fibularis communis ist aufgrund der unmittelbaren Nähe der Fabella gerechtfertigt. Bei Kompression des Nervs wird ein Kribbeln im seitlichen Unterschenkel beobachtet (Tinel-Zeichen)

Röntgenaufnahmen und manchmal Ultraschall werden verwendet, um das Vorhandensein eines Fabella-Sesambeins zu bestätigen. Eine Magnetresonanztomographie kann zum Ausschluss anderer Ursachen von Knieschmerzen nützlich sein. Darüber hinaus kann die Magnetresonanztomographie Veränderungen zeigen, die mit einer Fabella-Reizung, einer Entzündung, einer Verdickung der lateralen Gastrocnemius-Sehne und Anzeichen einer Rillenbildung des Gelenkknorpels am hinteren lateralen Femurkondylus einhergehen.

Medizinische Behandlung

Das Fabella-Schmerzsyndrom sollte zunächst konservativ behandelt werden, aber wenn die Symptome fortbestehen, ist eine chirurgische Resektion der Fabella mit entsprechender Rekonstruktion der posterolateralen Ecke des Knies eine wirksame Behandlung. Die Injektion von Lokalanästhetika oder Steroiden in der Nähe der Stelle sollte als erster Eingriff durchgeführt werden. Die nicht-chirurgische Behandlung umfasst die Injektion von Steroiden, die Ruhigstellung mit Schiene und Gips, die vorübergehende Einschränkung der Aktivität, physikalische Modalitäten, manuelle Therapie und Schmerzmittel.

Die radiale extrakorporale Stoßwellentherapie (rESWT) gewinnt aufgrund ihrer Wirksamkeit, Nichtinvasivität und Anwendbarkeit als neue Behandlungsstrategie für verschiedene Muskel-Skelett-Probleme an Aufmerksamkeit. rESWT umfasst die Abgabe von dreitausend Stoßwellen mit einer Frequenz von 12 Hz. Dieses Verfahren kann in zweiwöchigen Abständen insgesamt ein- bis viermal durchgeführt werden. Der Mechanismus der rESWT besteht in der Zerstörung der nicht myelinisierten sensorischen Nerven, der analgetischen Wirkung der Hyperstimulation und der Neovaskularisierung in degenerierten Geweben. In einer Serie bemerkten die Patienten nach der Behandlung einen plötzlichen Rückgang der Schmerzintensität: In drei Fällen ging die Schmerzintensität von einer Acht auf eine Eins zurück, und in einem Fall ging die Schmerzintensität von einer Vier auf eine Null zurück. Diese Verringerung der Schmerzintensität blieb bei einer klinischen Nachuntersuchung nach zwei Monaten bestehen.

Bei Patienten, die auf eine nichtoperative Behandlung nicht ansprechen, kann jedoch eine chirurgische Behandlung durchgeführt werden. Eine Fabella-Exzision kann entweder als offener oder arthroskopischer Eingriff erfolgreich durchgeführt werden.

Physikalische Therapie

Forschungsergebnisse deuten auf eine Linderung der Symptome durch Physiotherapie hin. Die manuelle Therapie kann eine vorübergehende Lösung sein. Die Mobilisierung der Fabella und der Weichteile des lateralen Gastrocnemius, gefolgt von medialen, lateralen und inferioren Gleitbewegungen der Fabella führt zu einer sofortigen Verringerung der posterolateralen Knieschmerzen. Es erhöht die Toleranz für Aktivitäten, die Kniebeugung, -streckung und -rotation beinhalten. Die eingeschränkte aktive Kniebeugung kann zu einem vollen Bewegungsumfang des Kniegelenks verbessert werden. Der N. peroneus communis kann in lateraler Richtung von der Fabella weg mobilisiert werden. In einem klinischen Fallbericht von T. Zipple et al. wurde eine Verringerung der Symptome bei einem Patienten durch eine Selbstmanagementtechnik vorgeschlagen, bei der das betroffene Knie in Bauchlage bis zu 90 Grad gebeugt und das Bein dann von einem Angehörigen nach oben gezogen wird.

Der Studie zufolge gibt es nach einer offenen Fabella-Exzision keine Einschränkung des Bewegungsumfangs (ROM), und Beuge-/Extensionsübungen werden unmittelbar postoperativ eingeleitet, um einen Bewegungsverlust zu vermeiden. Ein Korsett wird nicht routinemäßig verwendet. Der Patient darf das Gewicht nach Belieben mit Hilfe von Krücken tragen, bis er sich ohne Hinken fortbewegen kann. In der Regel sind Krücken in den ersten 2 Wochen postoperativ notwendig. Die Verwendung von Krücken liegt jedoch im Ermessen des Patienten. Knöchelpumpen, Beinheben und Quadrizepsübungen werden sofort nach der Operation begonnen und nach und nach auf 3 bis 5 Mal täglich gesteigert. Die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten ist nach etwa 3 bis 4 Monaten möglich, wenn die Kapsel und die Weichteile ausreichend verheilt sind.