Experimentelle und therapeutische Medizin

Einführung

Herzinsuffizienz (HF) kann chronisch sein, d. h. sich über einen langen Zeitraum entwickeln, oder akut, d. h. mit einem raschen Einsetzen der klinischen Manifestationen (1). Während die chronische HF (CHF) in der Regel das Endstadium einer Vielzahl von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist, kann die akute HF (AHF) durch zahlreiche Faktoren verursacht werden, die die CHF in kurzer Zeit verschlimmern oder zu einem plötzlichen Herzinfarkt führen (2). Die AHF, bei der es sich meist um ein akutes linksventrikuläres Versagen handelt, ist potenziell lebensbedrohlich und erfordert eine sofortige Behandlung im Krankenhaus. Dennoch sind die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus und die Wiedereinweisungsrate nach der Entlassung relativ hoch (3).Verschiedene Herzfunktionsindizes, darunter die Größe der linken Herzkammer und die Auswurffraktion (EF), sowie bestimmte Methoden zur Klassifizierung der Herzfunktion, darunter die Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA), wurden zur Bewertung des Schweregrads und der Folgen der AHF verwendet, doch hat jede dieser Methoden bestimmte Einschränkungen (4,5).Darüber hinaus wurden mehrere Biomarker, darunter Serum-B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) und Kreatinin, identifiziert und weithin verwendet, um den Schweregrad der AHF zu beurteilen und die Prognose von Patienten mit AHF vorherzusagen (6). Die zirkulierenden BNP-Konzentrationen können jedoch durch bestimmte andere Erkrankungen, einschließlich Herzklappenerkrankungen (7), beeinflusst werden, während die Serumkreatininkonzentration eher mit Nierenfunktionsstörungen in Verbindung gebracht wird (6). Daher ist es nach wie vor unerlässlich, zuverlässige und spezifische Biomarker für AHF zu finden.

In jüngster Zeit hat die Hämokonzentration (HCT), ein Index, der einen schnellen Anstieg der Konzentration roter Blutkörperchen im Blut widerspiegelt, die Aufmerksamkeit der Kliniker auf sich gezogen. Es wurde berichtet, dass ein erhöhter HCT-Wert bei Patienten mit hämolytisch-urämischem Syndrom mit schwereren Hirnschäden einhergeht (8). Es wurden Zusammenhänge zwischen der HKT und Herzkrankheiten untersucht, aber es wurden widersprüchliche Ergebnisse berichtet. So wurde beispielsweise darauf hingewiesen, dass die HKT bei Patienten mit AHF während des Krankenhausaufenthalts in engem Zusammenhang mit einem stärkeren Gewichtsverlust und einem erhöhten Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion steht(9), während die Daten des Korean Heart Failure Registry darauf hindeuten, dass eine erhöhte HKT für Patienten mit AHF ohne Hyponatriämie vorteilhaft sein kann (10). Die ANCHOR-Studie deutete jedoch darauf hin, dass entweder eine hohe oder eine niedrige HKT schlechtere Ergebnisse bei HF-Patienten vorhersagte, einschließlich Tod und erneuter Krankenhauseinweisung (11). Die PRAISE-Studie wies darauf hin, dass eine Anämie, bei der der HKT vermindert ist, ein unabhängiger Risikofaktor für Patienten mit schwerer HF ist (12). In der vorliegenden Studie wurden die Zusammenhänge zwischen verschiedenen HCT-Werten und dem Ausgang der AHF untersucht und der prognostische Wert der HCT für Patienten mit AHF geprüft und mit dem anderer bekannter traditioneller Biomarker für AHF, einschließlich BNP und Serumkreatinin, verglichen. Ziel der vorliegenden Studie war es, zu klären, ob die HKT als prognostischer Biomarker bei Patienten mit AHF dienen kann. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die HZT als wertvoller prognostischer Faktor für Patienten mit AHF eingesetzt werden kann.

Materialien und Methoden

Ethikerklärung.

Das Protokoll der vorliegenden Studie wurde von der Ethikkommission des Affiliated Hospital of Hangzhou NormalUniversity (Hangzhou, China) genehmigt. Alle Patienten, die an der Studie teilnahmen, wurden über den Zweck der Studie informiert und gaben ihre schriftliche Einwilligung.

Patientenauswahl.

Für die vorliegende retrospektive Studie wurden 523 konsekutive Patienten ausgewählt, bei denen zwischen Juni 2013 und Juni 2015 in der Abteilung für Intensivmedizin des Affiliated Hospital der Hangzhou Normal University (Hangzhou, China) eine AHF diagnostiziert wurde. Alle Fälle erfüllten die diagnostischen Kriterien für AHF auf der Grundlage der Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten Herzinsuffizienz der American Heart Association aus dem Jahr 2010(13). Patienten, die alle der folgenden Kriterien erfüllten, wurden in die vorliegende Studie aufgenommen: i) Diagnose der AHF aufgrund der Anamnese, der assoziierten Ursache(n), der klinischen Manifestationen und der echokardiografischen Befunde; ii) NYHA-Klassifizierungsgrad III bis IV; iii) systolischer/diastolischer Blutdruck von ≥90/60 mmHg (1 mmHg = 133 Pa); und iv) Alter zwischen 45 und 85 Jahren. Patienten mit einer der folgenden Erkrankungen wurden von der Studie ausgeschlossen: i) schwere Klappenstenose, konstriktive Perikarditis, restriktive oder hypertrophe Kardiomyopathie; ii) schwere pulmonale Hypertonie, schwere ventrikuläre Arrhythmie, kardiogener Schock oder unzureichendes Blutvolumen; iii) schwerer Bluthochdruck, bösartige Tumore, Trauma oder Infektion; oder iv) schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen. Nach Anwendung der Ein- und Ausschlusskriterien wurden schließlich insgesamt 188 Patienten in die 2-jährige Nachbeobachtungszeit der vorliegenden Studie aufgenommen.

Datenerhebung.

Die demografischen und klinischen Ausgangsmerkmale aller Patienten wurden aus dem elektronischen Krankenaktensystem des Krankenhauses erfasst, das für jeden Patienten bei der Aufnahme eingegeben worden war, einschließlich Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), aktuelle Krankheiten, Komorbiditäten, Vorgeschichte, Medikamentenstatus und Herzfunktion gemäß der NYHA-Klassifikation der Herzfunktion.

Endpunkte.

Der Endpunkt der vorliegenden Studie war entweder ein kardial bedingter Tod oder eine erneute Krankenhauseinweisung aufgrund von AHF. Alle Patienten wurden 2 Jahre lang oder bis zum Auftreten des Endpunkts nachbeobachtet. Anhand der Serum-HCT-Werte bei der Aufnahme wurden die Patienten in vier Gruppen eingeteilt: Gruppe ≥40%, Gruppe 36-39%, Gruppe 30-35% und Gruppe <30%. Die Inzidenz von Endpunkt-Ereignissen während der 2-Jahres-Follow-up-Periode wurde zwischen diesen vier Gruppen verglichen.

Blutuntersuchungen.

Blutproben wurden von jedem Patienten bei der Aufnahme entnommen und die HCT sowie die Werte von BNP, Hämoglobin, Kreatinin, Harnsäure, Low-Density-Lipoprotein (LDL) und Gesamtcholesterin (TC) wurden gemessen.

Echokardiographie.

Bei allen Teilnehmern wurde eine Echokardiographie mit einem EPIQ 7-Ultraschallgerät (Philips) durchgeführt, und es wurden Herzfunktionsindizes, einschließlich der linksventrikulären EF (LVEF), des linksventrikulären Massenindex (LVMI) und des linksventrikulären enddiastolischen Durchmessers (LVEDD) bestimmt.

Statistische Analyse.

Alle statistischen Analysen wurden mit der Software SPSS 19.0 (IBM, Corp.) durchgeführt. Kontinuierliche Variablen, die normalverteilt sind, wurden als Mittelwert und Standardabweichung ausgedrückt, Vergleiche dieser Daten zwischen den Gruppen wurden mit einem Student’s t-Test durchgeführt. Darüber hinaus wurden Median und Interquartilsbereiche analysiert, wenn die Variablen nicht normalverteilt waren, wie im Fall von BNP. Korrelationen zwischen den beiden Gruppen wurden mit der Spearman-Korrelationsanalyse durchgeführt. Kategoriale Variablen wurden als Anzahl und Prozentsatz ausgedrückt und mit dem Chi-Quadrat-Test analysiert. Die Kaplan-Meier-Analyse wurde zur Auswertung der Überlebenskurve verwendet, die mit einem Log-Rank-Test verglichen wurde. Zur Bestimmung der Risikofaktoren, die die Prognose beeinflussen, einschließlich kardial bedingter Todesfälle oder Re-Hospitalisierungen aufgrund von AHF, wurden ko-proportionale Hazard-Modelle verwendet. Die Fläche unter der Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Kurve (AUC) wurde bewertet, um die Fähigkeit der Faktoren zur Vorhersage der Prognose von AHF-Patienten zu bestimmen. P<0,05 galt als Hinweis auf statistische Signifikanz.

Ergebnisse

Demografische und grundlegende klinische Merkmale.

Insgesamt 188 Patienten wurden in der vorliegenden Studie während des zweijährigen Nachbeobachtungszeitraums eingeschlossen. Davon erlitten 99 Patienten innerhalb des Studienzeitraums entweder einen kardial bedingten Tod oder wurden wegen AHF erneut hospitalisiert, was einer Rate von 52,7 % entspricht.

Die durchschnittliche Zeit von der ersten Hospitalisierung bis zum Auftreten des Endpunkts betrug 10,5 Monate.

Die 188 Patienten wurden anhand der HCT-Werte in vier Gruppen unterteilt: Die ≥40%-Gruppe (n=51), 36-39%-Gruppe (n=46), 30-35%-Gruppe (n=56) und die <30%-Gruppe (n=35). Die klinischen Daten wurden zwischen diesen verschiedenen HCT-Gruppen verglichen. Wie in Tabelle I dargestellt, gab es signifikante Unterschiede zwischen diesen Gruppen in Bezug auf den BNP-Spiegel, den Hämoglobinspiegel, die Kreatininkonzentration, den NYHA-Grad sowie die 1-Jahres- und 2-Jahres-Überlebensraten (P<0,05), aber keine Unterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und BMI. Es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede im Anteil der Patienten, die mit Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern bzw. Angiotensin-Rezeptorblockern behandelt wurden, oder in den Serumlipidwerten, der Harnsäurekonzentration, der LVEF, dem LVMI oder dem LVEDD zwischen diesen Gruppen (P>0,05; Tabelle I). Darüber hinaus ergab die Spearmancorrelationsanalyse, dass die HCT negativ mit dem Log BNP korreliert war (r=-0,629, P=0,024; Abb.1).

Tabelle I Vergleich der klinischen Daten von Patienten aus verschiedenen HCT-Gruppen.

Vergleich der kardialen ereignisfreien Raten zwischen den verschiedenen HCT-Gruppen.

Die Kaplan-Meier-Analyse wurde durchgeführt, um die kumulativen Überlebensraten der Patienten in den vier HCT-Gruppen zu vergleichen.Das Ergebnis des Log-Rank-Tests war χ2=9,442 mit P=0,024, und die kumulative Überlebensrate war in den Gruppen mit höherer HCT signifikant höher als in der Gruppe mit niedrigerer HCT (Abb. 2).

Prädiktiver Wert der HCT in Bezug auf kardiale ereignisfreie Patienten.

Eine ROC-Kurvenanalyse wurde durchgeführt, um den prädiktiven Wert der HCT in Bezug auf das Überleben von Patienten mit AHF zu bewerten. Wie in Abb. 3 dargestellt, zeigte die ROC-Kurvenanalyse, dass die HCT-Serumwerte das Überleben von Patienten mit AHF mit einer AUC von 0,610 bei einem HCT-Grenzwert von 35,45 % vorhersagen, wobei die Sensitivität und Spezifität 54,5 bzw. 65,2 % betragen (Abb. 3).

Bestimmung des Zusammenhangs zwischen HCT und rezidivierenden kardialen Ereignissen oder Re-Hospitalisierung aufgrund von AHF.

Eine Cox-Proportion-Hazards-Regressionsanalyse wurde durchgeführt, um den Einfluss verschiedener Faktoren, einschließlich HCT, BNP, Serumkreatinin und NYHA-Klassifikation, auf rezidivierende kardiale Ereignisse oder Re-Hospitalisierung aufgrund von AHF zu bestimmen. Demografische Variablen wie Alter, Geschlecht und BMI sowie klinische Variablen wie HKT, ACEI/ARB, Hämoglobin, BNP, Serumkreatinin, Harnsäure, LDL, TC, NYHA-Klassifikation und Diabetes wurden mit dem Cox-Proportional-Hazard-Modell analysiert. Die Ergebnisse zeigten, dassHCT, Geschlecht, ACEI/ARB, Hämoglobin, logarithmischer Wert von BNP, Serumkreatinin undNUHA-Klassifikation signifikant mit wiederkehrenden kardialen Ereignissen assoziiert waren (Tabelle II; Modell 1). Männer mit ACEI/ARB (HR, 0,01;P<0,001; Referenz, ohne ACEI/ARB), höherem HKT (HR, 0,96;P=0,019), höherem Hämoglobin (HR, 0,98; P=0,009), niedrigerem BNP (logBNP’s HR, 2.38; P<0,001), niedrigeres Serumkreatinin (HR, 1,01;P=0,003) und niedrigere NYHA-Klassen hatten ein geringeres Risiko für das Wiederauftreten eines kardialen Ereignisses (Tabelle II; Modell1).

Nach Anpassung für Geschlecht, ACEI/ARB, Hämoglobin, Logof BNP, Serumkreatinin, Harnsäure, LDL, TC, NYHA-Klassifikation und Diabetes zeigte sich, dass ein höherer HCT-Wert mit einem geringeren Risiko für wiederkehrende kardiale Ereignisse verbunden war (HR, 0.48; P=0,098;Tabelle II; Modell 2).

Tabelle II Analyse der Faktoren, die sich auf wiederkehrende kardiale Ereignisse bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz auswirken.

Diskussion

Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die HCT eng mit dem Gesundheitszustand von Patienten mit Herzinsuffizienz verbunden ist. So wurde in einer früheren Studie ein signifikanter Zusammenhang zwischen einem erhöhten HKT-Wert und einer besseren Lebensqualität bei Patienten mit AHF festgestellt (14), und andere Studien legten nahe, dass ein erniedrigter HKT-Wert und eine eingeschränkte Nierenfunktion Risikofaktoren für die Sterblichkeit bei Patienten mit CHF sind (11). Der Zusammenhang zwischen dem HKT und den Kurzzeitergebnissen bei akuter dekompensierter HF ist jedoch noch weitgehend ungeklärt. In der vorliegenden Studie wurde der Zusammenhang zwischen der HKT und den Folgen von AHF-Patienten, d. h. kardiogener Tod oder Rehospitalisierung, untersucht, und es zeigte sich, dass eine höhere HKT mit einem geringeren Risiko kardialer Ereignisse bei Patienten mit AHF verbunden ist. Die vorliegenden Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass der HKT – ähnlich wie BNP und Serumkreatinin – als unabhängiger Prognosefaktor für Patienten mit AHF dienen kann.

HF ist eine häufige Erkrankung und eine der häufigsten Ursachen für Krankenhausaufenthalte weltweit (15).Im Vergleich zur Herzinsuffizienz ist die AHF mit einer höheren kardiogenen Mortalität, einer höheren Rehospitalisierungsrate und mehr kardiovaskulären Ereignissen verbunden, da die Kontraktilität des Herzmuskels schnell abnimmt und die Herzlast steigt, was zu einem plötzlichen Abfall des akuten Herzzeitvolumens, einem erhöhten Druck im Lungenkreislauf und einem erhöhten peripheren Kreislaufwiderstand führt (16). Aufgrund der geschwächten linksventrikulären systolischen Funktion, die mit einer verringerten glomerulären Filtrationsrate und einer erhöhten Rückresorption von Wasser und Natrium durch die Nierenbläschen einhergeht, ist das Blutvolumen häufig erhöht, was zu einer Natriumretention und einer verdünnten Anämie sowie zu einem verringerten Hämoglobin und einer verringerten HKT führt (17). Die HKT ist somit ein Indikator für den Schweregrad der Anämie und der Natriumretention, die mit einer Nierenfunktionsstörung einhergehen und die Prognose von Patienten mit HF beeinflussen (18). Daher wurde die HKT als ein weiterer Prädiktor für die Prognose von Patienten mit AHF angesehen. Tatsächlich stützen die Ergebnisse der vorliegenden Studie diesen Gedanken: i) Bei Patienten mit dekompensierter AHF war ein höherer HCT-Wert bei der Aufnahme signifikant mit einer höheren Überlebensrate während des 2-Jahres-Follow-up-Zeitraums verbunden als ein niedrigerer HCT-Wert, ii) die ROC-Kurven-Analyse zeigte, dass die Sensitivität und Spezifität der HCT für die Vorhersage kardialer Ereignisse 83,3 bzw. 63,7 % betrugen, und iii) die multivariate Cox-Analyse deutete darauf hin, dass der HCT-Wert bei der Aufnahme ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität von AHF-Patienten ist. Diese Beobachtungen stimmten mit denen einer früheren Studie überein, wonach die HKT ein Prädiktor für die Kurzzeitprognose von AHF-Patienten nach Adjustierung für Risikofaktoren für herkömmliche kardiogene Ereignisse ist (19). Daraus lässt sich schließen, dass Patienten mit AHF, die einen höheren HKT aufweisen, ein geringeres Risiko für einen Rückfall haben, der wiederum mit kardial bedingtem Tod und erneuter Hospitalisierung verbunden ist, und dass diese Assoziation unabhängig von traditionellen Risikofaktoren ist, einschließlich Log BNP, NYHA-Klassifikation und Serumkreatinin. Die genauen Mechanismen, die dem Zusammenhang zwischen HKT und der Prognose von Patienten mit AHF zugrunde liegen, sind zwar nach wie vor nicht klar, doch sind wahrscheinlich mehrere Faktoren daran beteiligt. So könnte beispielsweise der Zusammenhang zwischen der HKT und der Nierenfunktion eine Rolle spielen (20).

Zu beachten ist, dass widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen der HKT und den Ergebnissen bei Patienten mit HF berichtet wurden.So deutete die ANCHOR-Studie darauf hin, dass eine hohe oder niedrige HKT eine Vorhersage für ungünstige Ergebnisse bei Patienten mit HF ist(11), während eine koreanische Studie eine positive Rolle der HKT bei nicht-hyponatriämischen Patienten mit AHF befürwortete(10). Darüber hinaus wurde in der PRAISE-Studie ein Zusammenhang zwischen einer verringerten HKT und dem Schweregrad der HF festgestellt (12). Die genauen Gründe für diese Diskrepanzen sind nach wie vor unklar, können aber zumindest teilweise darauf zurückgeführt werden, dass die in diesen Studien ausgewählten Patienten unterschiedliche Begleiterkrankungen aufwiesen. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstützen einen Zusammenhang zwischen einem hohen HCT-Wert und günstigen Ergebnissen bei AHF-Patienten.

BNP und Serumkreatinin sind anerkannte prognostische Biomarker für Patienten mit HF. Was die Produktion von BNP betrifft, so wird eine Vorstufe, das NT-pro-BNP, hauptsächlich von den ventrikulären Myozyten synthetisiert und ausgeschieden, und es weist eine Reihe biologischer Aktivitäten auf, darunter Diurese, Unterdrückung des Na+-Transports, Dilatation der Blutgefäße und Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (21). Bei einer Reihe von Herzerkrankungen, einschließlich akutem Myokardinfarkt, angeborener Herzerkrankung und Herzinsuffizienz, wurde eine erhöhte BNP-Konzentration im Blut beobachtet (22-24). Eine Metaanalyse von 40 prospektiven Studien ergab, dass erhöhte zirkulierende BNP-Konzentrationen eng mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden waren (25), und eine andere Studie deutete darauf hin, dass BNP, nicht aber die linksventrikuläre Herzfunktion, einen starken prognostischen Wert für die Ergebnisse von Patienten mit HF hat (26). In Übereinstimmung mit den oben genannten Ergebnissen zeigte die vorliegende Studie, dass BNP ein unabhängiger Risikofaktor für schlechte Ergebnisse bei Patienten mit AHF ist. Es zeigte sich auch, dass die HCT als weiterer unabhängiger Prognosefaktor bei AHF-Patienten eine signifikante negative Korrelation mit dem Log BNP aufwies. Zusammengenommen deuten diese Beobachtungen darauf hin, dass BNP und HCT als prognostische Prädiktoren für den Ausgang von Patienten mit HF dienen können. Im Vergleich zur BNP-Messung ist der Nachweis von HCT jedoch bequemer, kostengünstiger und technologisch zuverlässiger. Die Bestimmung der HKT bei Patienten mit AHF sollte daher für die Patienten und ihre Familien akzeptabler sein und kann in Krankenhäusern der Grundversorgung in großem Umfang durchgeführt werden. Das Serumkreatinin ist mit der glomerulären Filtrationsrate verknüpft und spiegelt hauptsächlich die Nierenfunktion wider, und hohe Kreatininwerte im Serum können auf den Schweregrad der HF hinweisen(27). In der vorliegenden Studie wurden alle drei Faktoren, BNP, Serumkreatinin und HCT, als unabhängige Prädiktoren für die Prognose von Patienten mit AHF ermittelt. Es wurde berichtet, dass BNP und Serumkreatinin wertvolle Faktoren für die Risikostratifizierung von Patienten mit HF sind (28-30).In Zukunft könnte es sich lohnen zu untersuchen, ob die Einbeziehung vonBNP, Serumkreatinin und HCT in Risikobewertungsmodelle zusammen mit anderen traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren die Genauigkeit der Krankheitsunterscheidung erhöht.

Die Einschränkungen der vorliegenden Studie sollten hervorgehoben werden. Erstens war die Studienkohorte klein, und aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie konnten keine Ursache-Wirkungs-Assoziationen festgestellt werden. Um die vorliegenden Ergebnisse und Schlussfolgerungen zu untermauern, sind multizentrische prospektive Studien mit großer Kohorte erforderlich. Außerdem war die Nachbeobachtungszeit mit 2 Jahren relativ kurz, und es ist gut dokumentiert, dass die Inzidenz kardialer Ereignisse bei Patienten mit AHF im Laufe der Zeit deutlich zunimmt. Daher sollten die dynamischen Veränderungen der HCT und ihre Korrelation mit den langfristigen Ergebnissen bei Patienten mit AHF in Zukunft weiter erforscht werden. Darüber hinaus konzentrierte sich die vorliegende Studie auf die Assoziation von HCT mit akuter Herzinsuffizienz, so dass Troponinspiegel und HCT in der vorliegenden Studie nicht miteinander verglichen wurden. Die Troponinwerte werden jedoch in künftige Studien unserer Gruppe einbezogen, und es ist geplant, die vorliegende Studie zu erweitern, um die wichtigsten Erkenntnisse aus den vorliegenden Ergebnissen weiter zu untermauern.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Patienten mit AHF mit einem niedrigen HCT ein höheres Risiko für wiederkehrende kardiale Ereignisse haben und dass der HCT ein wirksamer Prädiktor für die Ergebnisse bei Patienten mit AHF ist.

Acknowledgements

Keine Angaben.

Finanzierung

Es wurde keine Finanzierung erhalten.

Verfügbarkeit von Daten und Materialien

Die in der vorliegenden Studie verwendeten und/oder analysierten Datensätze sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Beiträge der Autoren

QY analysierte und interpretierte die Patientendaten in Bezug auf die hämatologische Erkrankung und die Transplantation. SFC führte die histologischen Untersuchungen der Nieren durch und war maßgeblich an der Erstellung des Manuskripts beteiligt. Alle Autoren lasen und genehmigten das endgültige Manuskript.

Ethische Genehmigung und Einwilligung zur Teilnahme

Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission des Hangzhou Normal University Affiliated Hospital genehmigt. Alle Patienten, die an der Studie teilnahmen, waren sich des Zwecks der Studie bewusst und gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Einverständniserklärung der Patienten zur Veröffentlichung

Nicht anwendbar.

Konkurrierende Interessen

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.