Virus del dengue 1

Virus del dengue

Existen cuatro tipos de virus del dengue (DENV), designados como DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4; todos ellos se transmiten a los seres humanos a través de la picadura de los mosquitos Aedes spp., más frecuentemente A. aegypti y Aedes albopictus.12 La infección por cualquiera de los DENV produce una inmunidad a largo plazo específica para el DENV infectante. La inmunidad heterotípica de protección cruzada suele ser de corta duración. El dengue se da en todos los trópicos del mundo.13 En los Estados Unidos, la transmisión del DENV se ha producido en Texas, Hawai y Florida.14-16

El periodo de incubación del dengue suele ser de 3 a 10 días.17 Alrededor del 75% de las infecciones por virus del dengue son asintomáticas o causan una enfermedad febril relativamente leve. Anteriormente se describían tres síndromes superpuestos de dengue: fiebre del dengue, fiebre hemorrágica del dengue y síndrome de shock del dengue. Sin embargo, las recientes directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han modificado la clasificación clínica del dengue en tres categorías revisadas: dengue, dengue con signos de alarma y dengue grave.18 El dengue puede ser incapacitante de forma aguda, pero es autolimitado y suele resolverse en 7 días sin dejar secuelas. El dengue grave, que ocurre en aproximadamente el 5% de los casos clínicamente aparentes en las zonas endémicas, se manifiesta por uno o más de los siguientes factores: fuga de plasma grave, que conduce a un shock o a la acumulación de líquido con dificultad respiratoria; hemorragia grave; o disfunción orgánica grave. Si no se trata adecuadamente, el dengue grave tiene una tasa de mortalidad de hasta el 5%.18,19 La infección secundaria por un DENV diferente se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar dengue grave.18 Las manifestaciones más raras del dengue incluyen hepatitis, miocarditis y encefalitis.18

Las directrices actuales de la OMS dividen el curso clínico del dengue en tres fases: febril, crítica y de convalecencia.18 La fase febril aguda suele comenzar de forma abrupta con fiebre alta. Otros síntomas incluyen cefalea, dolor retro-orbital, mialgia, anorexia, náuseas, vómitos, artralgia, enrojecimiento facial, erupción maculopapular e inyección conjuntival. Muchos pacientes con dengue tienen una prueba de torniquete positiva (aparición de ≥10 petequias en un parche de piel de 2,5 cm cuadrados tras inflar un manguito de presión arterial), y alrededor del 25% tienen manifestaciones hemorrágicas leves como epistaxis o sangrado de las encías. Las anomalías de laboratorio más comunes son la trombocitopenia, la leucopenia, la hiponatremia y la elevación de las aminotransferasas de aspartato y alanina. Es difícil diferenciar el dengue en fase aguda de otras enfermedades febriles agudas, y las manifestaciones discriminatorias pueden variar con la edad. En un informe de una zona endémica, la presencia de dolor retro-orbital fue predictiva de dengue confirmado por el laboratorio en pacientes de todas las edades, mientras que la erupción fue predictiva de dengue sólo en pacientes mayores de 9 años.20 La leucopenia fue predictiva de dengue en pacientes mayores de 20 años, mientras que la trombocitopenia fue predictiva para los mayores de 10 años.

La fase crítica del dengue comienza en las 24 a 48 horas posteriores a la defervescencia, que suele producirse entre 2 y 7 días después del inicio de la enfermedad. En este punto, la mayoría de los pacientes mejoran y su enfermedad se resuelve. Los signos de advertencia para el desarrollo del dengue grave son el dolor abdominal, los vómitos persistentes, la acumulación de líquido extravascular, la hemorragia grave de las mucosas, el letargo, la inquietud, la hepatomegalia y el aumento del hematocrito con la disminución del recuento de plaquetas.18 Una radiografía de tórax o una ecografía abdominal pueden revelar un derrame pleural o ascitis. La fuga de plasma puede evolucionar hacia el shock, a menudo asociado con un estrechamiento de la presión del pulso y una coagulación intravascular diseminada.18 En raras ocasiones, se produce una hemorragia grave o una disfunción de órganos críticos sin evidencia de fuga de plasma o shock.18 Existen directrices detalladas de la OMS para el tratamiento y la gestión del dengue grave con la administración de fluidos intravenosos cuidadosamente monitorizados.20a La tasa de letalidad del dengue grave puede reducirse a <0,5% con la detección temprana y el tratamiento adecuado de los líquidos.18,21

La fase crítica del dengue suele resolverse en 48 horas, y los pacientes entran en la fase de convalecencia. Esta fase se caracteriza por la reabsorción de líquido extravascular a lo largo de 2 a 3 días, normalmente con diuresis.18 Algunos pacientes desarrollan una erupción eritematosa confluente con «islotes de blanco», prurito, bradicardia o anomalías electrocardiográficas durante esta fase.18 Puede producirse edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente con la administración excesiva de líquidos.18

Los pacientes con dengue que no presentan signos de alarma u otras indicaciones de hospitalización pueden ser tratados como pacientes ambulatorios con reposo, vigilancia de los parámetros clínicos, atención a la hidratación y tratamiento del dolor con paracetamol.18 Deben evitarse la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos debido al mayor riesgo de hemorragia.18 La OMS proporciona directrices más detalladas para el manejo del dengue no grave, así como criterios de hospitalización,20a y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) tienen un curso de manejo de casos clínicos en línea (http://www.cdc.gov/dengue/).

Se ha descrito la infección congénita por el DENV, pero no se dispone de estimaciones precisas del riesgo de transmisión materno-fetal.22 Algunos estudios han sugerido que la infección materna por dengue durante el embarazo podría aumentar el riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer.22 Los neonatos con dengue congénito han tenido manifestaciones clínicas que van desde fiebre con trombocitopenia hasta derrames pleurales, hemorragia grave y shock.22

Hay varias vacunas contra el dengue en fase de ensayo clínico, pero ninguna está disponible comercialmente en el momento de redactar este documento.23