Uso del Combitubo para el mantenimiento de la vía aérea durante la traqueotomía percutánea por dilatación

Discusión

En este estudio, evaluamos el Combitubo para el mantenimiento de la ventilación durante la traqueotomía percutánea por dilatación. Las ventajas potenciales en comparación con nuestra técnica estándar con el tubo traqueal son: no hay necesidad de laringoscopia y reajuste del tubo traqueal existente; la tráquea está libre y sin obstrucciones; el flujo sanguíneo a la tráquea no se ve obstaculizado por el tubo traqueal; menor posibilidad de pérdida de la vía aérea. El Combitubo se ha utilizado con éxito para el manejo de la vía aérea durante la traqueotomía quirúrgica, pero no para la traqueotomía percutánea por dilatación. Esta última técnica se utiliza de forma rutinaria para todas las traqueostomías en nuestra UCI (alrededor de 600 TDP en los últimos 5 años). En comparación con la traqueotomía quirúrgica, puede ser realizada a pie de cama por los anestesistas, evitando los problemas de transporte de los pacientes en estado crítico.

Todas las colocaciones de Combitube fueron necesariamente esofágicas, ya que los pacientes tenían un tubo traqueal in situ. No hubo problemas relacionados con el cambio de una vía aérea traqueal al Combitubo, excepto en un paciente con una estenosis esofágica no diagnosticada que hizo imposible el paso del Combitubo. No disponemos de información sobre la verdadera incidencia de la estenosis esofágica superior, pero creemos que es muy baja, por lo que este problema rara vez debería dificultar el uso del Combitubo en entornos clínicos. Tampoco pudimos establecer una ventilación adecuada en dos pacientes debido a la escasa distensibilidad pulmonar. Este problema podría haberse evitado con una selección más estricta de los pacientes. Un paciente necesitó una reintubación debido a un edema laríngeo grave, un hallazgo inesperado que quizás podría haberse evitado con una laringoscopia directa antes de la inserción del Combitubo. El riesgo de que se produzcan problemas en las vías respiratorias al pasar de un tubo traqueal al Combitubo es mínimo y éste puede ser muy eficaz en pacientes con anatomía anormal. Además, este riesgo sigue existiendo si se retira el tubo traqueal para la inserción de la traqueotomía. Una solución para el paciente que necesita reintubación podría ser dejar un bougie elástico de goma en la tráquea hasta que la colocación del Combitube sea segura.

La PaO2 media durante la ventilación a través del Combitubo ha demostrado ser significativamente mayor en estudios anteriores y se pensó que esto se debía a una auto-PEEP (presión positiva al final de la espiración) generada durante la ventilación a través del Combitubo. Sin embargo, en nuestro estudio no pudimos demostrar ningún cambio significativo en las presiones parciales de oxígeno, aunque se mantuvieron ajustes similares del ventilador y la FIO2 en todo momento. El aumento de la PaCO2 durante la ventilación a través del Combitubo no fue estadísticamente significativo y, desde el punto de vista clínico, los valores medios estaban dentro del rango normal. El aumento de la presión de las vías respiratorias que se produjo mientras se ventilaba a través del Combitubo tampoco fue estadísticamente significativo.

En los 17 pacientes con ventilación adecuada a través del Combitubo, la realización de la TFD fue segura y fácil. Tras la inserción del Combitubo, no hubo necesidad de que el anestesista ajustara la vía aérea, en contraste con la realización de una TFD estándar con el tubo traqueal in situ. Sin embargo, no recomendaríamos una técnica de anestesista-operador único que consideramos intrínsecamente insegura en un paciente crítico. Las 17 traqueostomías se establecieron con éxito en 30 minutos.

Aunque la tráquea se canuló fácilmente en todos los casos, nos preocupaba que, con el Combitubo en posición esofágica, fuera posible que el inflado del manguito provocara el desplazamiento de la tráquea. Nuestras tomografías computarizadas del cuello con el Combitubo in situ mostraron un desplazamiento de la tráquea hacia la derecha. Creemos que esto podría deberse al movimiento hacia delante y lateral de la tráquea tras el inflado del manguito distal. Por lo tanto, es posible que el volumen de aire en el manguito distal deba mantenerse al mínimo adecuado para un sellado eficaz, ya que cualquier desplazamiento mayor podría causar problemas durante la realización de la traqueotomía. Además, debe tomarse la debida precaución al introducir la aguja percutánea en la tráquea.

La máscara laríngea (LMA) se ha utilizado durante la realización de la TDP. Su uso está descartado en pacientes con motilidad gastrointestinal reducida y en aquellos con pulmones rígidos no complacientes . Aunque la ML puede utilizarse con ventilación con presión positiva, se requieren presiones de inflado elevadas en pacientes con poca distensibilidad pulmonar, en los que es improbable una ventilación adecuada y es posible la insuflación gástrica . Nos encontramos con problemas similares con el Combitubo en dos de nuestros pacientes, cuando no se pudo establecer una ventilación adecuada debido a su escasa distensibilidad pulmonar. La ventaja del Combitubo sobre la ML en esta circunstancia sería que sellaría el esófago con su manguito distal contra la insuflación gástrica y la aspiración del contenido gástrico.

Se había observado previamente que la lengua puede desarrollar una decoloración durante la ventilación con el Combitubo y esto nos llevó a medir las presiones en los manguitos para ver si eran excesivas. Se midió la relación presión-volumen obtenida en el inflado incremental de los manguitos faríngeo y esofágico antes, durante y después de la inserción. Los volúmenes de inflado utilizados estaban dentro de los rangos recomendados por los fabricantes. La diferencia de presión en el manguito proximal resultó ser aceptable. Sin embargo, se observó una elevada diferencia de presión media (SD) (P1D – P2D = 14,7 (5) kPa) en el manguito distal (esofágico). Se requiere una reducción sustancial del volumen del manguito para reducir la presión intra-manguito a una presión de perfusión capilar inferior a la esperada y creemos que esto requiere más investigación. Durante la evaluación con fibra óptica, se ha demostrado que las presiones superiores a 5,0 kPa ejercidas sobre la mucosa traqueal subyacente al manguito provocan la oclusión total del flujo sanguíneo de la mucosa . La intubación traqueal prolongada y segura justifica un manguito traqueal que sea flexible, deformable y que se infle fácilmente hasta un volumen mayor que el de la tráquea con el mantenimiento de una presión intracaudal inferior a 4,0 kPa. No se conoce la presión ejercida sobre la mucosa esofágica que no comprometería el flujo sanguíneo de la mucosa, pero puede ser mayor que en la tráquea, ya que la primera es más distensible que la segunda. Puede ser posible modificar el manguito distal a un tipo de alto volumen y baja presión para minimizar el efecto de la presión sobre la mucosa esofágica. Los cambios en la complacencia del manguito distal con volúmenes de inflado elevados indican que el componente elástico de este manguito se está estirando excesivamente. Por lo que sabemos, aún no se ha determinado qué presión intrabrazalete es necesaria para proteger contra la regurgitación del contenido gástrico.

Una desventaja potencial que encontramos en un paciente fue que posteriormente fue imposible llevar a cabo la aspiración traqueal a través del Combitubo en la posición esofágica aunque esto se había llevado a cabo en cualquier caso antes de la colocación del Combitubo. Esto no supuso un problema importante, ya que ésta y todas las traqueostomías se establecieron en 30 minutos. La hemorragia faríngea observada en dos pacientes puede deberse a un traumatismo causado por la punta del Combitubo, que es relativamente rígida, o posiblemente a la falta de experiencia en el uso del Combitubo. Debe evitarse la extensión de la cabeza y el cuello y la punta del Combitubo debe estar bien lubricada antes de la inserción para minimizar este problema.

En conclusión, este pequeño estudio indica que en pacientes seleccionados de la UCI el Combitubo puede ser una técnica alternativa de control de las vías respiratorias, proporcionando una tráquea despejada y sin obstrucciones durante la traqueotomía percutánea por dilatación. Según nuestros resultados, entre los pacientes inadecuados para este método se encuentran aquellos con antecedentes de enfermedad esofágica, con pulmones marcadamente no complacientes, edema de la vía aérea superior y aquellos que requieren una aspiración traqueal muy frecuente.