Urosepsis por Hafnia alvei en un paciente con trasplante renal

Abstract

Hafnia alvei, una bacteria anaerobia facultativa gramnegativa con forma de bastón, es una causa rara de infección en humanos. Presentamos el caso de un paciente con trasplante renal que desarrolló pielonefritis y urosepsis por H. alvei. El origen de la infección sigue siendo enigmático, pero lo más probable es que sea el tracto intestinal. El tratamiento antibiótico adecuado con cefepime seguido de ciprofloxacina oral produjo una rápida resolución de los síntomas y una recuperación completa. H. alvei puede causar una infección grave en pacientes trasplantados sin factores predisponentes como la hospitalización, los procedimientos invasivos o el tratamiento antibiótico.

1. Introducción

Hafnia alvei es una bacteria gramnegativa anaerobia facultativa perteneciente a la familia Enterobacteriaceae. Aunque este género fue descrito por primera vez en 1954, se sabe muy poco sobre su papel en las enfermedades infecciosas humanas. H. alvei puede recuperarse del suelo, del agua y de muchas especies animales, especialmente de los mamíferos, donde coloniza principalmente el tracto gastrointestinal. En los seres humanos, H. alvei parece ser un miembro del microbioma intestinal normal como habitante no patógeno, aunque algunos estudios concluyen que estas bacterias causan gastroenteritis clínicas significativas , especialmente en los niños , pero también en pacientes adultos que sufren enfermedades crónicas o después de una terapia antibiótica previa . Parece que H. alvei es un microorganismo con una patogenicidad limitada en humanos que puede causar infecciones clínicamente significativas sólo en individuos inmunocomprometidos, por ejemplo, en aquellos con enfermedades malignas o después de un trasplante de órganos . Describimos aquí a una receptora de un trasplante renal que sufrió urosepsis por H. alvei.

2. Informe del caso

La mujer de 56 años desarrolló una enfermedad renal terminal debido a una nefropatía IgA. En agosto de 2012 se sometió a un trasplante renal preventivo, recibiendo un aloinjerto renal de su marido. Su evolución postrasplante fue estable con una creatinina sérica de 0,90 mg/dL (TFGe de 75 mL/min), y el tratamiento médico consistió en tacrolimus (niveles en sangre entre 5 y 7 ng/mL), azatioprina, simvastatina y pantoprazol.

Dos días antes del ingreso, en noviembre de 2014, experimentó cefalea, escalofríos, náuseas, vómitos repetidos y diarrea. En el momento del ingreso tenía fiebre de 38°C. Los análisis de sangre mostraron una leucocitosis leve de 10,5 G/L (neutrófilos 84%) y PCR de 20 mg/dL y su creatinina sérica había aumentado a 1,30 mg/dL. Una ecografía del trasplante no presentaba ningún signo. El sedimento urinario contenía múltiples leucocitos y bacterias. Se diagnosticó una pielonefritis del trasplante y se inició la administración de cefepime 2 g b.i.d. En los cultivos realizados a partir de las muestras de orina y sangre tomadas en el momento del ingreso creció H. alvei identificado por espectrometría de masas de desorción láser asistida por matriz (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Alemania). No se pudo identificar ninguna coinfección con otras bacterias. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana utilizando el sistema VITEK 2 (bioMerieux) se muestran en la Tabla 1.

Bajo la terapia antibiótica los síntomas y la fiebre del paciente cedieron y la creatinina sérica disminuyó a 0,90 mg/dL en dos días. Después de cinco días se cambió la terapia antibiótica a ciprofloxacina 500 mg b.i.d. y el paciente fue dado de alta. En un control ambulatorio realizado una semana más tarde, la paciente se encontraba en excelente estado clínico, los parámetros de laboratorio se habían normalizado y la terapia antibiótica podía suspenderse.

3. Discusión

Aunque se sabe relativamente poco sobre el papel de H. alvei en la infección clínica humana, surgen algunos temas comunes. En primer lugar, H. alvei se encuentra raramente en muestras humanas, principalmente del tracto respiratorio y gastrointestinal, la orina, la sangre, las heridas y los abscesos. Sin embargo, en la mayoría de estos casos, la bacteria no parece estar relacionada con la infección clínica. Por ejemplo, si H. alvei puede causar una gastroenteritis aguda sigue siendo objeto de debate . Günthard y Pennekamp encontraron H. alvei en 80 especímenes, pero sólo lo consideraron patogénico en tres pacientes (dos con septicemia y uno con peritonitis). En segundo lugar, la mayoría de los pacientes parecen tener condiciones subyacentes que los predisponen a la infección. Por ejemplo, en la serie estudiada por Günthard y Pennekamp, el 93% de los pacientes tenía una enfermedad subyacente, principalmente maligna. En tercer lugar, en la mayoría de los casos la infección por H. alvei es nosocomial. Rodríguez-Guardado en un colectivo de 36 pacientes con infección extraintestinal por H. alvei durante un periodo de once años encontró que 25 eran nosocomiales y once adquiridas en la comunidad . Además de las comorbilidades subyacentes, el 76% de los pacientes tenían otros factores de riesgo predisponentes, como la cirugía, la inserción de catéteres intravenosos o la terapia con antibióticos . Y por último, en la mayoría de las muestras se observó una coinfección con otras bacterias más patógenas, como Staphylococcus aureus.

En nuestra institución se han detectado 40 aislamientos de H. alvei en los últimos diez años. La mayoría de las muestras positivas se obtuvieron de secreciones del tracto respiratorio en pacientes intubados o de infecciones después de una cirugía abdominal. Sólo se encontraron tres hemocultivos positivos y dos de estos pacientes tenían una neoplasia subyacente.

Se han descrito varios casos de infección por H. alvei en receptores de trasplantes de células madre y especialmente de órganos sólidos. Se ha descrito una colonización intestinal y una posible infección por H. alvei en una niña de 9 años tras un trasplante de células madre hematopoyéticas por anemia de Fanconi. Dos pacientes, una mujer de 61 años y un niño de 2 años, desarrollaron un absceso hepático tras un trasplante de hígado. El primer paciente tenía una coinfección por Enterococcus faecalis y Candida albicans y el segundo por Enterococcus faecalis. El tratamiento inmunosupresor y antimicrobiano se especifica en la tabla 2. Günthard y Pennekamp informaron de una muestra positiva en un paciente con trasplante de pulmón, pero sin más detalles.