Tumores fibroides – un vídeo educativo para pacientes

Los fibroides son tumores benignos (no cancerosos) de la pared muscular uterina que pueden causar un sangrado uterino anormal. También se conocen como leiomiomas o miomas.

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Transcripción

Una mujer de 37 años acude a su médico para que le evalúe y trate su infertilidad. Nunca ha podido quedarse embarazada y tiene muchas ganas de tener un bebé. Tiene una hemorragia de 10 días con la menstruación y dice que tiene sensación de plenitud en la pelvis y dolor durante la misma. Las relaciones sexuales pueden ser dolorosas a veces y a menudo lucha contra el estreñimiento. Durante la exploración física, el médico le detecta una gran masa en el útero y le recomienda que se haga más pruebas. Una ecografía muestra una masa de 10 cm de diámetro. La masa, que el médico cree que es un fibroma, se extiende hasta la cavidad del útero. Su médico le habla de varias opciones de tratamiento y ella opta por una miomectomía. Este procedimiento permite extirpar quirúrgicamente el tumor del útero mediante una técnica mínimamente invasiva. Se recupera bastante bien y 3 meses después, mientras completa algunas pruebas de infertilidad, se queda embarazada. No tiene complicaciones durante el embarazo y da a luz a una niña sana a los 9 meses mediante una cesárea.

Esta historia es bastante típica para muchas mujeres en edad reproductiva. Los fibromas uterinos también se denominan miomas o leiomiomas. Son tumores benignos, es decir, no son cancerosos. Son bastante frecuentes y pueden afectar a entre el 30 y el 50% de las mujeres en edad reproductiva. Se calcula que los miomas uterinos afectarán a 8 de cada 10 mujeres afroamericanas y a 7 de cada 10 mujeres caucásicas antes de la menopausia.

Comencemos con algo de anatomía básica. El útero es un órgano muscular, hueco y con forma de pera que contiene y nutre al embrión y al feto desde que se implanta el óvulo fecundado hasta el momento del nacimiento del feto. Se encuentra en la cavidad pélvica, entre la vejiga y el recto. El útero de una mujer no embarazada tiene aproximadamente el tamaño de un puño cerrado.

El útero consta de dos partes principales: el cuerpo y el cuello uterino. El cuerpo tiene paredes fuertes y musculares que se expanden durante el embarazo. El cuello uterino es la parte inferior del útero que se une a la vagina.

En el cuerpo del útero hay dos capas principales: el miometrio es la pared muscular que forma la masa principal del útero. El endometrio es la capa interna del útero que sufre cambios a lo largo del ciclo menstrual.

Los fibromas se desarrollan a partir de cambios genéticos en una célula muscular lisa dentro del miometrio. La célula se multiplica para formar un tumor. La causa exacta de los fibromas uterinos no está clara, pero hay pruebas de que puede ser una combinación de genética y hormonas.

El crecimiento de los fibromas está regulado por muchos factores diferentes, incluidas las hormonas. El estrógeno y la progesterona (hormonas producidas principalmente por los ovarios) pueden estimular el crecimiento de los fibromas. Y, después de la menopausia, cuando los niveles hormonales son bajos, los fibromas rara vez crecen y con frecuencia se reducen. Mantener una dieta sana y hacer ejercicio parece reducir el riesgo de padecer miomas. Los medicamentos, como las píldoras anticonceptivas de baja dosis, tienen poco o ningún impacto en el crecimiento de los fibromas.

Los fibromas suelen encontrarse en el cuerpo del útero o alrededor de él, pero a veces se producen en el cuello uterino. Los miomas dentro del útero pueden dividirse en tres categorías: subserosos, situados en la pared externa del útero; intramurales, que se encuentran en las capas musculares de la pared uterina; y submucosos, que pueden sobresalir en la cavidad uterina (Figura 3). Además, los miomas pueden estar unidos al útero a través de un tallo (llamado pedunculado). Alrededor del 55% de los miomas son subserosos; el 40% son intramurales; el 5% son submucosos. Los miomas rara vez se encuentran fuera de la cavidad pélvica.

Los síntomas de los miomas están relacionados con su tamaño y ubicación. Aunque la mayoría de las mujeres con miomas no presentan síntomas, muchas pueden tener síntomas importantes, como presión o dolor pélvico y abdominal y exceso de sangrado. Aproximadamente un tercio de las mujeres con miomas tendrá una hemorragia uterina anormal, dolor o presión en la parte inferior del abdomen. Las mujeres con miomas que empujan hacia la cavidad del útero suelen tener hemorragias irregulares y pueden tener problemas de fertilidad. Los miomas situados en el músculo o justo debajo de la superficie exterior del útero tienen más probabilidades de causar presión, dolor y afectar a los órganos cercanos, como la vejiga o el recto. Esta imagen muestra un útero con un gran mioma. A veces, los miomas pueden agrandarse tanto que cambian la forma del útero.

Discutiremos algunos de los síntomas comunes asociados a los fibromas.

El sangrado uterino anormal es el síntoma más común asociado a los fibromas y es la principal razón por la que las mujeres buscan tratamiento. Los miomas intramurales y submucosos pueden distorsionar o ampliar la cavidad uterina. La presión de los miomas submucosos sobre el endometrio puede provocar una hemorragia excesiva. Dado que las hemorragias uterinas anormales pueden deberse a otras causas, como el cáncer de endometrio y los problemas hormonales, es importante que las mujeres con miomas que presenten hemorragias vaginales anormales reciban una evaluación exhaustiva para detectar otras causas de hemorragia.

El dolor es un síntoma común de los miomas. Las mujeres con fibromas pueden tener calambres menstruales dolorosos.. Un mioma que se agranda rápidamente puede superar su suministro de sangre y degenerar, causando dolor y calambres. Los miomas pedunculados, que están adheridos al útero por un fino tallo, pueden retorcerse y causar fuertes dolores. Los miomas uterinos grandes, o los que empujan el intestino, la vagina o la pared pélvica también pueden hacer que las deposiciones, las relaciones sexuales o ciertos movimientos sean dolorosos.

Los miomas grandes pueden presionar los órganos pélvicos cercanos. Si el fibroma presiona la vejiga, que se encuentra delante del útero, una mujer puede tener frecuencia o urgencia urinaria, como se muestra en la imagen de la RMN aquí. La presión sobre los uréteres, que son los conductos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga, puede provocar daños en los riñones si no se extirpan los miomas. Los miomas en la parte inferior del útero pueden ejercer presión sobre el intestino grueso y el recto, lo que podría causar dolor al defecar, estreñimiento, cambios en la forma de las heces o hemorroides.

Los fibromas pueden afectar a la fertilidad y pueden repercutir en el embarazo. Los fibromas uterinos se encuentran en el 5-10% de las mujeres infértiles. Sin embargo, los miomas son la única causa de infertilidad en sólo el 2-3% de estas mujeres. Por ello, es importante que las mujeres infértiles y sus parejas se sometan a una investigación exhaustiva para identificar otras causas de infertilidad.

Existen varias explicaciones de por qué los miomas uterinos pueden afectar a la fertilidad:

• Los cambios en la posición del cuello uterino (la abertura vaginal del útero) por los miomas anteriores pueden afectar al número de espermatozoides que pueden viajar a través del cuello uterino.
• Los cambios en la forma del útero pueden interferir en el movimiento de los espermatozoides.
• Cambios en el músculo uterino que impiden el movimiento de los espermatozoides o del embrión.
• Inflamación en la pared de la cavidad uterina que puede afectar a la implantación.
• Afecta al flujo sanguíneo hacia la cavidad uterina donde se implantaría el embrión.
• Obstrucción de las trompas de Falopio por los miomas.
• El óvulo y la trompa están separados por los miomas y el óvulo no puede encontrar su camino hacia la trompa.

Si los miomas están en la cavidad uterina o presionan las trompas de Falopio, pueden afectar a la fertilidad de la mujer. Sin embargo, no está claro si los miomas en el músculo uterino afectan a la fertilidad si no influyen directamente en el movimiento del esperma, el óvulo o el embrión. En un estudio de mujeres con infertilidad inexplicable, la probabilidad de embarazo era del 25% para una mujer que no tuviera miomas. En el caso de las mujeres con miomas, la probabilidad de quedarse embarazada era del 11%. En las mujeres que tenían miomas pero se los habían extirpado, la probabilidad de concebir era del 42%. Esto demuestra que los miomas pueden desempeñar un papel en la obstaculización de la capacidad de concebir de una pareja.

Los fibromas que afectan a la fertilidad suelen ser submucosos o intramurales. En el caso de la fecundación in vitro, una forma de tecnología de reproducción asistida, los fibromas en estas localizaciones también pueden reducir el éxito. La fertilidad se ve afectada porque los miomas están dentro de la cavidad o la empujan. Los miomas grandes de 5 cm o más también disminuyen las posibilidades de éxito.

Los miomas pueden crecer o no durante el embarazo o causar complicaciones. Si un fibroma crece, normalmente lo hará en las primeras 12 semanas de embarazo. También puede reducirse más adelante en el embarazo. Esta imagen muestra un gran mioma que presiona la cavidad uterina junto al feto en desarrollo.

A veces, cuando los miomas crecen durante el embarazo, superan su suministro de sangre y degeneran. Sin embargo, los miomas que permanecen o crecen pueden modificar la posición del bebé y aumentar el riesgo de cesárea, aborto espontáneo y parto prematuro. El tratamiento de los miomas uterinos depende de la recomendación de su médico. En ciertos casos, la cirugía para extirpar los miomas antes de la concepción puede reducir la posibilidad de que la mujer sufra un aborto espontáneo en un 50%.

Una pregunta común es si los miomas pueden volverse cancerosos. Los cánceres que surgen del miometrio se denominan leiomiosarcomas. El riesgo general de que los tumores de la pared uterina sean cancerosos (malignos) es de aproximadamente uno de cada 1.000 en los años reproductivos, pero es más frecuente en las mujeres posmenopáusicas. Un mioma que crece después de la menopausia puede ser en realidad un leiomiosarcoma, y se requiere una histerectomía para extirpar quirúrgicamente el útero.

Ahora hablemos de cómo se pueden diagnosticar los miomas.

Los miomas uterinos suelen detectarse con un examen pélvico. Otros procedimientos de diagnóstico pueden ayudar a determinar la presencia, la ubicación y el tamaño de los miomas, y a comprobar si existen otras afecciones, como tumores ováricos o masas intestinales. Cuando una mujer tiene un sangrado irregular, un análisis de sangre puede ayudar a determinar si el sangrado se debe a que no ovula. Se puede utilizar una biopsia endometrial para tomar una muestra de un pequeño trozo de endometrio y comprobar si hay cambios precancerosos. Para algunas mujeres, las pruebas de diagnóstico pueden ser útiles para determinar el mejor tratamiento.

La ecografía utiliza los ecos de las ondas sonoras de alta frecuencia para crear una imagen de los órganos pélvicos. La ecografía transvaginal suele ser la primera herramienta utilizada para diagnosticar los miomas uterinos. Dado que los miomas varían en tamaño y ubicación, se pueden utilizar tanto la ecografía transvaginal como la transabdominal para visualizar mejor los miomas.

Laonohisterografía es un procedimiento ecográfico en el que se introduce una pequeña cantidad de líquido en el útero a través de un fino tubo de plástico. La mayoría de las mujeres experimentan algunos calambres leves con la inserción del líquido. El líquido ayuda a visualizar un contorno de la cavidad uterina y mejora la capacidad de identificar los miomas que sobresalen o distorsionan el espacio. La histerosonografía también puede ayudar a determinar el mejor enfoque para el tratamiento del mioma. El procedimiento puede realizarse en la consulta de su médico.

La histerosalpingografía, o HSG, utiliza rayos X para producir una imagen del interior del útero y determinar si las trompas de Falopio están abiertas. Para realizar una HSG, se pasa un fino tubo de plástico a través del cuello uterino y se inyecta un líquido que contiene yodo en la cavidad uterina y se deja que fluya hacia las trompas de Falopio. Durante el procedimiento se toman radiografías. Los miomas que sobresalen o cambian la forma de la cavidad uterina, o los que bloquean las trompas de Falopio, pueden identificarse mediante una HSG.

La resonancia magnética (RM) produce una imagen mediante la absorción de energía de ondas de radio específicas de alta frecuencia que puede determinar si hay fibromas. La resonancia magnética no es necesaria de forma rutinaria para diagnosticar los miomas. Sin embargo, puede ayudar a aclarar el diagnóstico en algunas circunstancias, como cuando una mujer tiene miomas profundos que no pueden palparse en el examen o verse con otros procedimientos, o para determinar la ubicación exacta y el tamaño de los miomas en el útero.

La histeroscopia de diagnóstico es útil para determinar la presencia de miomas submucosos. Con este procedimiento, se inserta un instrumento parecido a un telescopio llamado histeroscopio a través de la vagina y el cuello uterino en el útero para buscar anomalías dentro de la cavidad uterina. Si este procedimiento se realiza en un quirófano, se puede extirpar un mioma submucoso.

Debido a la disponibilidad de otros procedimientos mínimamente invasivos, la laparoscopia de diagnóstico rara vez se utiliza para diagnosticar un mioma uterino. Este procedimiento quirúrgico consiste en introducir un telescopio a través del ombligo e inflar el abdomen con dióxido de carbono. La superficie externa de los órganos reproductores puede verse a través del laparoscopio.

Una vez que a una mujer se le han diagnosticado los miomas uterinos, el siguiente paso será evaluar sus opciones de tratamiento. Los miomas no suelen requerir tratamiento, ya que la mayoría de las mujeres no presentan síntomas. Las revisiones periódicas con su médico pueden determinar si está desarrollando síntomas que requieran tratamiento. Esto es especialmente importante si está planeando un embarazo. Las mujeres que presentan síntomas deben decidir entre varias opciones de tratamiento, incluyendo el tratamiento médico y quirúrgico.

El tratamiento médico de los fibromas uterinos puede ayudar temporalmente, pero no mejora la fertilidad de la mujer. Un grupo de fármacos denominados análogos de la GnRH puede reducir temporalmente el tamaño de los miomas al reducir la producción de estrógenos por parte de los ovarios. Los análogos de la GnRH pueden ayudar a reducir el tamaño de los miomas antes de la cirugía hasta en un 50%. Al haber menos sangrado vaginal con miomas más pequeños, se reduce la anemia. Además, se suelen recomendar suplementos de hierro. Cuando se interrumpe el tratamiento con análogos de la GnRH, los miomas vuelven a su tamaño anterior al tratamiento en un plazo de tres a seis meses.

Los análogos de la GnRH se administran mediante inyecciones o aerosoles nasales y producen efectos secundarios similares a los de la menopausia, como sofocos, sequedad vaginal, cambios de humor y, en ocasiones, pérdida de masa ósea. Estos medicamentos no pueden utilizarse durante periodos de tiempo prolongados a menos que se tomen precauciones especiales para prevenir la pérdida de masa ósea y los síntomas de la menopausia. Estas medidas preventivas pueden incluir el uso de píldoras anticonceptivas de baja dosis, progestinas o dosis de estrógenos/progestinas utilizadas en mujeres menopáusicas.

Las terapias hormonales, como las píldoras anticonceptivas y los progestágenos, pueden utilizarse para ayudar a controlar las hemorragias uterinas anormales asociadas a los fibromas, pero no afectan a su tamaño.

Los agentes hormonales elaborados a partir de andrógenos, u hormonas masculinas, pueden utilizarse para reducir los fibromas temporalmente. Pero estos fármacos se asocian con un crecimiento problemático del vello, cambios en la voz y otros efectos secundarios no deseados. Un fármaco que actúa contra la progesterona (como la RU 486) se ha utilizado temporalmente en un pequeño número de mujeres.

Los medicamentos llamados inhibidores de la aromatasa pueden ser útiles. Evitan que las hormonas masculinas se conviertan en estrógenos, lo que disminuye los síntomas y el tamaño del útero en las mujeres con fibromas.

Los enfoques alternativos, como las terapias herbarias y homeopáticas, no han demostrado mejorar los síntomas causados por los fibromas. Aunque la terapia con hierro puede mejorar la anemia, otras modificaciones nutricionales no han demostrado ser beneficiosas. En la actualidad, ninguno de estos enfoques puede considerarse un tratamiento primario para los miomas uterinos. La investigación continúa evaluando otras terapias médicas.

Para las mujeres con síntomas, hay una variedad de opciones quirúrgicas disponibles para tratar los fibromas uterinos. Sin embargo, si una mujer quiere quedarse embarazada, sólo hay dos opciones quirúrgicas: la miomectomía, que es la extirpación quirúrgica de los miomas, y un procedimiento denominado cirugía de ultrasonidos focalizados guiada por resonancia magnética (MRgFUS).

Hay varias formas de realizar una miomectomía. En la mayoría de los casos, el tamaño y la ubicación de los miomas determinarán las técnicas quirúrgicas adecuadas. Algunos miomas pueden extirparse mediante procedimientos mínimamente invasivos, como la histeroscopia, la laparoscopia o los procedimientos robóticos. Las mujeres con miomas grandes y múltiples suelen necesitar una miomectomía abdominal.

En una miomectomía abdominal, o laparotomía, el cirujano realiza una incisión en el abdomen y extrae los miomas del útero. La estancia en el hospital suele ser de 24 a 72 horas y la recuperación completa, de cuatro a seis semanas. Los dos principales riesgos de una miomectomía son la pérdida excesiva de sangre y las adherencias (tejido cicatricial) que pueden perjudicar la fertilidad en el futuro. Además, si la cirugía implica entrar en la cavidad uterina, puede haber cicatrices en el interior del útero. En raras ocasiones, puede ser necesaria una histerectomía para controlar la hemorragia. Si la miomectomía implica una reparación extensa del útero, es posible que la mujer tenga que someterse a una cesárea con un futuro embarazo para reducir el riesgo de rotura uterina durante el parto.

La miomectomía histeroscópica puede utilizarse para extirpar los fibromas submucosos que se encuentran principalmente dentro de la cavidad uterina. Durante esta cirugía, el médico introduce un telescopio a través del cuello uterino y llena el útero de líquido para expandir las paredes. A continuación, se introducen instrumentos quirúrgicos a través de un canal del histeroscopio para extirpar los miomas submucosos. Por lo general, las mujeres son enviadas a casa el mismo día de la intervención y pueden volver a sus actividades normales en pocos días. Las complicaciones graves son infrecuentes, pero incluyen daños o cicatrices en el interior de la cavidad del útero, desequilibrio electrolítico (cambios en los minerales del sistema sanguíneo), perforación del útero y hemorragias. Si las reparaciones en el interior del útero fueron extensas, algunos médicos pueden colocar un catéter en el útero para evitar las cicatrices o recetar estrógenos para acelerar la curación del endometrio. Para algunas mujeres, una miomectomía histeroscópica puede disminuir el riesgo de aborto.

A veces puede utilizarse una miomectomía laparoscópica para extirpar los miomas. Durante este procedimiento, el médico introduce un instrumento parecido a un telescopio en el abdomen a través de una pequeña incisión cerca del ombligo. Se utilizan instrumentos quirúrgicos colocados a través de otras pequeñas incisiones de 5 a 10 mm para extirpar los miomas. A menudo las mujeres pueden volver a casa desde el hospital el mismo día o en 24 horas. El tiempo de recuperación suele ser de dos a siete días. Los riesgos asociados a la miomectomía laparoscópica incluyen adherencias, traumatismos en los órganos internos y hemorragias. Las mujeres que se someten a este procedimiento para los miomas intramurales pueden tener un mayor riesgo de rotura uterina en futuros embarazos. Sin embargo, hay muchos estudios que han demostrado que no hay diferencia en los resultados del embarazo entre una miomectomía realizada a través de una incisión abierta en comparación con la laparoscopia.

En algunos casos, se puede utilizar la tecnología robótica para extirpar los miomas. Durante un procedimiento de miomectomía robótica, el médico coloca un telescopio en el abdomen a la altura o por encima del ombligo. Se realizan hasta otras cinco pequeñas incisiones para introducir los instrumentos utilizados para extirpar los miomas. Una vez colocados los instrumentos, el médico los controla y realiza la intervención desde una consola de ordenador. Por lo general, las mujeres pueden volver a casa desde el hospital el mismo día o en 24 horas. El tiempo de recuperación suele ser de unos días a una semana. Los riesgos asociados a la cirugía robótica incluyen adherencias y hemorragias. Los procedimientos asistidos por robot son útiles para los miomas situados dentro del músculo del útero y los que empujan hacia dentro de la cavidad, ya que la tecnología facilita el cierre de las incisiones. Aunque la miomectomía asistida por robot es relativamente nueva, los primeros estudios indican que los resultados son comparables a los de la miomectomía abdominal y la recuperación es similar a la de la miomectomía laparoscópica.

Las posibilidades de quedarse embarazada después de la cirugía de miomas son similares a las de las mujeres de la población general. Pero es importante recordar que hay otros factores que también influyen en la fertilidad, como la edad, el embarazo previo, el estado ovulatorio, el estado de las trompas de Falopio y la calidad del semen del varón.

En general, las tasas de embarazo están entre el 40% y el 50% después de una miomectomía. Dependiendo de la ubicación de los miomas, la miomectomía también puede disminuir el riesgo de abortos. Debe hablar con su médico para determinar su perfil clínico personal.

El embarazo tras la extirpación de un mioma del músculo uterino puede requerir una cesárea programada antes de que comience el parto. Las fuertes contracciones de parto necesarias para un parto vaginal pueden provocar un mayor riesgo de que el útero se rompa, así como complicaciones para el bebé.

Después de una miomectomía, existe la posibilidad de que los fibromas vuelvan a aparecer. Este riesgo de reaparición es del 27% en 10 años. Las mujeres que tienen múltiples miomas tienen más probabilidades de que éstos vuelvan a aparecer, mientras que esto es menos frecuente en las mujeres con un solo mioma.

La otra opción para las mujeres con miomas uterinos que buscan un embarazo es la ecografía focalizada guiada por resonancia magnética (RM) (MRgFUS). Con este procedimiento, la RM ayuda a localizar el mioma, y los ultrasonidos de alta intensidad se centran en los miomas para aumentar la temperatura y romper y destruir las células anormales. Los demás tejidos que rodean al mioma no se ven afectados. Hay poca información sobre los resultados a largo plazo de esta tecnología relativamente nueva.

Para las mujeres con síntomas de miomas que no desean quedarse embarazadas, existen multitud de opciones de tratamiento.

Otra técnica laparoscópica denominada miolisis consiste en destruir los miomas mediante congelación o energía térmica utilizando agujas o láser.

La embolización de la arteria uterina es un procedimiento realizado por un radiólogo que consiste en inyectar pequeñas partículas en los vasos sanguíneos uterinos. Estas partículas obstruyen los pequeños vasos sanguíneos que irrigan los miomas, bloqueando el suministro de sangre y provocando la degeneración de los miomas. Las mujeres suelen tener dolor durante varios días después de la intervención. El volumen del mioma se reduce entre un 40% y un 50% y la mayoría de las mujeres ven aliviados sus síntomas.

Aproximadamente la mitad de las histerectomías se realizan para tratar los miomas uterinos. Hay tres formas de realizar una histerectomía: por vía abdominal, vaginal y, en algunos casos, por laparoscopia. El tiempo de recuperación oscila entre dos y seis semanas. Es importante discutir con su médico todos los aspectos de una histerectomía, incluidas las consecuencias sexuales, psicológicas y médicas. Si se extirpan los ovarios en el momento de la histerectomía, también es importante hablar de las cuestiones relacionadas con la menopausia.

En conclusión, los fibromas uterinos son bastante comunes en las mujeres en edad reproductiva. Los síntomas incluyen sangrado, dolor, presión e infertilidad. El diagnóstico puede realizarse mediante una ecografía, una ecografía con infusión salina, una histerosalpingografía, una histeroscopia o una resonancia magnética. El tratamiento depende de si desea o no quedarse embarazada. Para las mujeres que quieren quedarse embarazadas, las opciones de tratamiento incluyen la miomectomía y el MRgFUS. Para las que ya no tienen hijos, la histerectomía, la embolización y la ablación pueden aliviar los síntomas.

Por favor, acuda a su médico para que le haga una evaluación personalizada y decida qué opciones de tratamiento son las mejores para usted.