Tumor abdominal en una adolescente de 14 años: Himen imperforado, con resultado de hematocolpos – Informe de un caso y revisión de la literatura
Abstract
Antecedentes. Las masas abdominales en las adolescentes son infrecuentes. Una causa rara de esta condición es el hematocolpos debido al himen imperforado. Caso. Presentamos un caso de una masa abdominal inusualmente masiva y asintomática en una paciente de 14 años de edad, que buscó consejo médico después de un dolor abdominal inusual que duró algunas semanas. La paciente estaba asintomática por lo demás, aparte de una inusual expansión dramática de su pared abdominal durante el último mes. Describimos el tratamiento quirúrgico y el seguimiento de la paciente. Resumen y conclusión. Los clínicos deben tener en cuenta que un himen imperforado puede causar crecimiento abdominal por hematocolpos e incluirlo en el diagnóstico diferencial de dicha entidad clínica en las adolescentes. La ecografía 2D suele ser eficaz para confirmar el diagnóstico de hematocolpos, pero la ecografía 3D es más precisa. Se debe realizar una escisión amplia, como enfoque inicial, para evitar la recurrencia.
1. Introducción
Un tumor abdominal emergente en mujeres jóvenes es una situación poco frecuente y requiere un abordaje clínico y ecográfico específico. Las causas comunes de una masa abdominal recién diagnosticada en mujeres jóvenes incluyen quistes y tumores sólidos de diversos orígenes. En este contexto, el hematocolpos es una entidad rara que puede causar estos síntomas: comprende la acumulación de sangre en la vagina cerrada distal y suele diagnosticarse en adolescentes jóvenes sin menstruación y con dolor abdominal cíclico. Su incidencia es de aproximadamente una de cada 2000 adolescentes jóvenes y en el 90% de los casos está causado por un himen imperforado.
Los signos clínicos habituales incluyen dolor abdominal bajo cíclico, retención urinaria, dolor de espalda, amenorrea primaria y/o un tumor pélvico de rápido crecimiento. También puede afectar a la edad neonatal y puede manifestarse como ascitis fetal o insuficiencia renal , a veces con grados variables de hidrouréter y/o hidronefrosis . Para su diagnóstico, la ecografía 2D es el método de imagen de elección habitualmente indicado. La ecografía 3D y la resonancia magnética son raramente sugeridas y utilizadas, aunque ambas proporcionan una mejor visualización y diferenciación de los tejidos y una distinción más segura entre otras causas de hematocolpos, como el tabique vaginal o la agenesia parcial. Además, suele ser necesario un perfil endocrino de la paciente . El manejo quirúrgico es el tratamiento de elección, a través de la incisión o escisión del himen, utilizando cuchillo frío, tijeras, electrocoagulación o láser. La tasa de recurrencia sigue siendo baja, y se produce con más frecuencia durante los abordajes quirúrgicos menores, como después de una incisión cruzada. En particular, una ruptura espontánea de un himen imperforado es probable que preceda a cualquier decisión de tratamiento quirúrgico. Por último, hay que sopesar otras cuestiones, como la hemorragia y el subsiguiente estrés emocional de la joven tras el procedimiento, junto con la cumplimentación y el mantenimiento de la documentación legal.
2. Caso
Una niña de 14 años ingresó en el Departamento de Urgencias Pediátricas del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Johannes Gutenberg de Mainz, Mainz, Alemania, con amenorrea primaria, una masa abdominal en expansión y dolor abdominal leve. No había antecedentes de dolor abdominal severo durante el último año y la paciente se quejaba de poliuria durante el último mes; no había signos de defecación. Sus padres buscaron asistencia médica debido a un tumor creciente en su abdomen. En el examen clínico, los caracteres sexuales secundarios estaban presentes y dentro de los rangos normales. La presentación clínica era bastante impresionante: una niña delgada con un IMC de 22 con una masa indolora, no sensible, blanda y homogénea, que distorsionaba su pared abdominal y se expandía hasta 5 cm sobre el ombligo (Figura 1).
Los signos vitales de la paciente eran normales; las pruebas de laboratorio revelaron una concentración de hemoglobina de 13 g/dL y un recuento de glóbulos blancos de 11/nL, mientras que las concentraciones de PCR y de marcadores tumorales estaban dentro de los rangos normales. Además, su perfil hormonal endocrino indicaba una niña con un eje hipotálamo-hipofisario maduro. El análisis de orina era normal. La exploración clínica del abdomen no reveló ningún dolor ni signos de peritonismo. El examen ginecológico clínico tras la retracción de los labios menores reveló un himen imperforado, que sobresalía hacia delante. El examen digital rectal reveló una gran masa voluminosa colocada anteriormente. En la ecografía transabdominal 2D se evidenció una estructura de 34 cm de longitud, 11 cm de anchura y 11 cm de altura (Figura 2).
En el extremo craneal y frontal de la estructura, craneal desde el ombligo y adaptado a la pared abdominal anterior, se observó un útero de tamaño normal (sin hematómetra) (Figura 3), mientras que ambos ovarios estaban presentes con un aspecto normal. Ambos riñones estaban presentes, sin anomalías ni dilatación de los uréteres.
La ecografía 3D mostró la claridad de la pared de esta estructura: aparecía recta, sin adherencia a los órganos vecinos, homogénea, con un contenido fluido en ella.
Como el diagnóstico era claro, se decidió el manejo quirúrgico después de proporcionar el consentimiento informado por escrito de ambos padres y se programó para el día siguiente. Se realizó una himenotomía bajo anestesia general: primero se utilizó el láser, seguido de la electrocoagulación, y se extirpó un trozo de himen de forma ovalada. Se drenó un total de 2400 mL de sangre roja oscura y alquitranada de la vagina. Hay que tener en cuenta que la cantidad máxima que aparece en la literatura es de 3000 mL; el drenaje espontáneo continuó también al día siguiente. No se realizó ninguna sutura del himen remanente. Se administraron antibióticos de forma profiláctica durante los 4 días siguientes.
Las imágenes en 3D durante el primer día postoperatorio revelaron una vagina ondulada, con una longitud de aproximadamente 21 cm, mientras que el tamaño del útero retrocedió 10 cm por debajo del ombligo pero no entró en la pelvis menor. La paciente fue dada de alta al cabo de dos días y se programó un seguimiento semanal con ecografía 3D. La menstruación se produjo a los 20 días del postoperatorio y la longitud vaginal se normalizó 3 días después. Durante una cita de seguimiento programada, a los 2 meses del postoperatorio, se detectó una pequeña cantidad de sangre en la vagina mediante imágenes en 3D; se confirmó la reaparición del hematocolpos tras la inspección genital. Se reservó inmediatamente la reoperación, realizándose una escisión de tejido triangular más amplia.
La paciente no es aún sexualmente activa y durante los últimos 12 meses tiene un ciclo menstrual y una longitud vaginal normales, medidos en la ecografía.
3. Resumen y conclusión
El abordaje de una paciente joven que presenta un tumor abdominal recién diagnosticado es siempre un proceso exigente. Provoca miedo en el niño, emociones de culpabilidad en los padres y una responsabilidad adicional en el clínico. Además del pediatra, otras especialidades médicas pueden ayudar al diagnóstico y al tratamiento, como el cirujano general, el ginecólogo, el endocrinólogo y el radiólogo.
Aunque el hematocolpos es una característica clínica poco frecuente, siempre debe considerarse un posible diagnóstico en mujeres jóvenes con amenorrea primaria y masa abdominal. Tanto el diagnóstico como el tratamiento del hematocolpos son relativamente fáciles, pero debido a la naturaleza sensible de la enfermedad, el abordaje de las pacientes que la presentan es exigente. Dado que la complicación más grave es la recidiva, en nuestra experiencia, recomendamos la escisión de tejido amplio como abordaje inicial, a través de una forma triangular u ovalada, en lugar de una incisión en forma de cruz o «X». La ecografía 2D es la herramienta diagnóstica de elección, pero la ecografía 3D puede revelar más detalles, como la relación exacta del rasgo con los órganos y estructuras vecinas, ya que proporciona una mejor diferenciación del tejido y puede ayudar en la vigilancia de la longitud vaginal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial.
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