Trombectomía guiada por imagen en cirugía vascular

El catéter de embolectomía arterial Fogarty (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) introdujo en la cirugía vascular el concepto y la capacidad de tratamiento a distancia de la patología arterial. Se ha convertido en el estándar para la eliminación de émbolos y trombos periféricos desde su introducción en 1963, y ha generado una variedad de imitaciones. El desarrollo paralelo de la técnica de Seldinger y de otras tecnologías de catéteres basados en la guía condujo a la última iteración compatible con la guía del catéter de balón Fogarty: el catéter de embolectomía a través del lumen Fogarty. El catéter de embolectomía Thru-Lumen incorpora la misma tecnología de globo concéntrico y compatible con el catéter Fogarty estándar, pero añade un lumen adicional que puede utilizarse para guiar el catéter sobre un alambre, o para la administración de fluidos.
El catéter de embolectomía Fogarty Thru-Lumen se fabrica en tamaños de 3 F a 7 F, lo que permite que el dispositivo se adapte a una variedad de diámetros de guía estándar (0,018, 0,025, 0,035 y 0,038 pulgadas). El catéter está disponible en dos longitudes: 40 cm y 80 cm. Los casquillos de acero inoxidable situados en los extremos proximal y distal del balón permiten una visualización precisa bajo fluoroscopia.
Este artículo analiza las capacidades ampliadas del catéter de embolectomía a través del lumen de Fogarty para sus técnicas tradicionales, así como otros métodos no utilizados tradicionalmente con este tipo de catéter.
EMBOLECTOMÍA Y TROMBECTOMÍA GUIADAS POR IMÁGENES
Los procedimientos de embolectomía y trombectomía se revolucionaron con la introducción del catéter Fogarty. Esta innovación hizo posible la extracción de émbolos y trombos de lugares remotos a través de un acceso arterial abierto proximal o distal. Los criterios principales de éxito o fracaso de las técnicas originales eran (1) la capacidad de pasar el catéter por el segmento arterial, (2) la extracción del trombo y (3) el restablecimiento o la mejora de la hemorragia dorsal en la arteriotomía. La técnica era «ciega» en el sentido de que no se podía visualizar la extensión y la localización del trombo. Aunque los resultados eran muy superiores a los de los controles históricos de entonces, seguían produciéndose fallos importantes, así como lesiones iatrogénicas por el inflado del balón y el traumatismo repetitivo del cizallamiento del balón sobre la pared arterial. La regulación del inflado del globo es subjetiva, y el inflado y desinflado adecuados durante la retirada es una habilidad que se adquiere a lo largo de muchos años de uso de la técnica.

La adición de la fluoroscopia a muchos entornos de quirófano, y la adición del lumen de la guía en el catéter de embolectomía Fogarty Thru-Lumen, hacen posible una técnica mucho más controlada, reproducible y accesible para la trombectomía y la embolectomía.
ACCESO ARTERIAL
Se elige un lugar adecuado para el acceso en función de la presunta localización del trombo y de la facilidad de acceso y cicatrización de la herida. Los émbolos de las extremidades inferiores pueden afectar a las arterias femoral común (CFA), femoral profunda (PFA) y femoral superficial (SFA) por separado, o en cualquier combinación de ellas. Si se sabe a través de una ecografía o arteriografía previa que la CFA y la PFA no están afectadas, la SFA puede abordarse por debajo de la bifurcación femoral común a través de una pequeña incisión, evitando el pliegue inguinal y la cuenca de los ganglios linfáticos. En el caso más típico, el enfoque óptimo expone la bifurcación de la AFC. Si se dispone de una ecografía y se puede localizar la bifurcación, se puede realizar una pequeña incisión transversal justo encima de ese lugar para facilitar la cicatrización de la herida sin perjudicar la exposición. Si el vaso está muy enfermo y la endarterectomía local o la angioplastia de parche es una posibilidad, se recomienda considerar seriamente una arteriotomía longitudinal. La CFA, la SFA y la PFA se controlan por separado con lazos vasculares. Cada vaso se libera secuencialmente para comprobar la afluencia ilíaca de la CFA y el sangrado posterior de la PFA y la SFA.
SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL CATÉTER DE TROMBECTOMÍA
El tamaño francés del catéter de trombectomía se elige en función del mayor diámetro del vaso que se espera tratar, que suele ser la arteria ilíaca externa (con un diámetro medio de 7 a 10 mm), y por lo tanto se selecciona un catéter de 5 o 6 F que pueda alojar una guía de 0,035 pulgadas.
El lumen central del catéter se lava con solución salina heparinizada. La solución utilizada para llenar el globo debe ser salina, con suficiente contraste añadido para facilitar la visualización del inflado del globo (por ejemplo, normalmente una concentración del 30% al 50% de agente de contraste yodado). El globo inflado debe colocarse bajo el fluoroscopio para garantizar que se pueda visualizar fácilmente. El globo se infla con la solución de contraste y se desinfla para eliminar todo el aire posible del sistema. A continuación, se ajusta el volumen de la jeringa al volumen máximo nominal del catéter del globo.

Es importante comprobar la concentricidad del globo antes de utilizarlo. El inflado excéntrico puede dar lugar a una presión desigual del vaso y/o a una eliminación incompleta del coágulo (Figura 1). Asegúrese de no superar el volumen de inflado máximo recomendado.
SELECCIÓN DE LA GUÍA
Generalmente se utiliza una guía recta y suave (p. ej., Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) para atravesar el segmento ocluido. Pueden utilizarse guías con o sin revestimiento hidrofílico, pero lo más frecuente es utilizar inicialmente una guía sin revestimiento. La guía se inserta en el catéter balón de forma que su punta quede justo dentro del catéter. Normalmente, el 90% de las lesiones estenóticas pueden cruzarse con un alambre.
FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
La punta del catéter se introduce suavemente en el orificio de la SFA, y el asa del vaso se vuelve a apretar lo suficiente para evitar el sangrado. Se coloca el fluoroscopio en posición y, bajo la guía fluoroscópica, se hace avanzar la guía por la AFS hasta la arteria poplítea distal. El globo se infla suavemente justo por debajo de la articulación de la rodilla hasta que empieza a adoptar una forma rectangular en lugar de ovoide (Figura 2).
Esto indica el perfil del globo con respecto a la pared del vaso, y un inflado excesivo sólo traumatizará el vaso. Se retira la guía. Mediante una angiografía de sustracción, se obtiene una arteriografía de los vasos poplíteos y tibiales proximales. Si no hay evidencia de oclusión tibial aguda (por ejemplo, oclusión abrupta del vaso no enfermo), el resto del procedimiento de trombectomía se dirigirá entonces sólo a la poplítea y a la SFA. Si parece haber un trombo en una o más de las tibias, existen varias opciones para tratar el trombo tibial.
Trombectomía
Si hay afectación tibial, se pueden elegir guías y balones más pequeños para facilitar la canulación selectiva de estos vasos (p. ej., guía de 3 F, compatible con 0,018 pulgadas) (Figura 3). Se puede inflar un globo justo en la proximidad de una oclusión y administrar un tratamiento trombolítico local para evitar el traumatismo del globo en la pared del vaso.
Si una guía pasa fácilmente a través de la oclusión, es probable que se trate de un trombo reciente. En este caso, se puede hacer avanzar un pequeño globo sobre la guía y se infla el globo muy suavemente bajo una imagen fluoroscópica ampliada. Con el primer indicio del perfil del globo, éste debe retirarse hacia la arteria poplítea.
Es útil restringir todo el flujo de entrada desde arriba para que el trombo no sea simplemente empujado de vuelta a la circulación tibial. El pequeño globo puede inflarse a un tamaño mayor una vez en la arteria poplítea, y si puede alcanzar el perfil en la arteria poplítea y la SFA, se retira bajo guía fluoroscópica hasta la arteriotomía proximal. Esto también evitará la pérdida del trombo hacia la circulación tibial.

Si no hay afectación tibial, el catéter balón que se utilizó para realizar la arteriografía original se vuelve a inflar para lograr el perfil en la arteria poplítea distal y se retira lentamente con una observación constante por fluoroscopia. Si el globo se «cuelga» en una zona estenótica o enferma, se relaja la tracción a una fuerza muy ligera y se desinfla suavemente el globo hasta que pase por la zona estenótica (figura 4).
Una vez atravesada, el balón se vuelve a inflar para mantener el perfil en la zona no estenótica. La zona enferma/estenótica puede marcarse para una posible angioplastia o terapia con stent posterior. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de reducir la tracción al atravesar las zonas estenóticas. Si se ejerce una gran tracción sobre el catéter balón al atravesar la estenosis, éste retrocederá al pasar por la zona estenótica, y el trombo puede perderse de nuevo por debajo del balón. Si el trombo migra por debajo del balón, a menudo puede visualizarse en la columna de contraste que a menudo es arrastrada detrás del catéter balón cuando se retira. Si se observa esto, es importante repetir el paso del balón antes de restablecer el flujo.
Si el primer paso del balón desde la poplítea distal a la arteriotomía proximal es productivo en cuanto a trombos/embolias y no hay sospecha de que la aposición del balón al vaso se haya perdido en la subida, se puede realizar una angiografía de finalización después de este único paso. Vuelva a colocar el catéter con balón en la arteria poplítea proximal y realice una arteriografía a través de la articulación de la rodilla y hacia las tibias. Si esto es aceptable, el catéter puede retirarse hasta la SFA proximal y puede completarse una arteriografía de la SFA.
Ventajas potenciales
Algunas de las ventajas de la trombectomía guiada por imagen y por encima de la aguja son:
Se pueden utilizar con seguridad un catéter y un globo más grandes cuando el inflado se guía por visualización, evitando el uso de múltiples catéteres y globos.
-El inflado variable evita los traumatismos endovasculares y la disección.
-La deformación del balón es un «arteriograma local» que señala las zonas enfermas para la obtención de imágenes detalladas o el tratamiento directo.
El paso del cable antes del despliegue del catéter es un fuerte indicador de la etiología embólica o trombosténica. La capacidad de pasar un cable es un fuerte predictor del resultado. Se pueden emplear diversas técnicas para atravesar lesiones inaccesibles sólo con un catéter.

-La colocación distal del balón es posible gracias a la guía por cable e imagen. Esto evita múltiples pasadas con un globo inflado y aumenta la probabilidad de completar el tratamiento con una sola pasada del globo.
-La infusión de agentes terapéuticos o de contraste locales se realiza inflando suavemente el globo y administrando el agente a través de la luz del cable. Esto permite un menor volumen pero un agente terapéutico o de contraste más concentrado (p. ej., agentes trombolíticos, nitroglicerina, etc.).
El lugar de acceso puede elegirse con más libertad porque la proximidad a los puntos de ramificación no es tan crucial para el paso del catéter utilizando técnicas de cateterismo selectivo sobre la guía. Por ejemplo, no es necesario exponer la poplítea distal para abordar los vasos tibiales.
Control vascular intraluminal y angiografía específica del lugar
El catéter de embolectomía Fogarty Thru-Lumen también puede utilizarse como pinza endoluminal, lo que resulta especialmente útil al abordar lesiones difíciles. Se puede obtener primero un control distal u otro acceso arterial conveniente, y se puede colocar un catéter de embolectomía Fogarty Thru-Lumen en el lugar deseado de control proximal. Se puede determinar una cantidad predeterminada de inflado del balón bajo fluoroscopia, y la jeringa se limita a ese volumen. Cuando se requiere la oclusión, simplemente se infla el globo y se aplica la válvula de cierre para fijar el inflado a ese nivel. Se puede dejar un cable en los casos en los que el riesgo de desprendimiento es significativo, lo que permite un rápido reposicionamiento del balón en ese caso. Esta técnica es especialmente útil cuando se abordan lesiones femorales reoperadas, lesiones infectadas o degenerativas, o cualquier otra lesión que requiera un difícil control proximal o distal. Las arterias calcificadas o las que son difíciles o peligrosas de pinzar por cualquier motivo también son buenas candidatas para el control intraluminal. El catéter puede utilizarse simultáneamente para infundir suero salino heparinizado cuando se utiliza para el control, lo que evita la necesidad de una heparinización sistémica en algunos casos.
Otro uso potencial del catéter de embolectomía Fogarty Thru-Lumen es para la arteriografía específica del lugar. En este uso, el globo se infla cerca del área de interés. Se puede utilizar un volumen menor de contraste para obtener un mejor arteriograma que si se utiliza un bolo de contraste desde un lugar más lejano. Ejemplos de ello serían los angiogramas tibiopoplíteos con el balón inflado proximalmente, o la visualización del flujo de entrada de un injerto axilofemoral con el balón inflado justo distal a la anastomosis.
David H. Deaton, MD, es Jefe de Cirugía Endovascular en el Hospital Universitario de Georgetown en Washington, DC. Ha revelado que es consultor remunerado de Edwards Lifesciences. Se puede contactar con el Dr. Deaton en el teléfono (202) 687-1265; [email protected].