Tasas de correspondencia

Financiación

Porcentaje de asistencia médica federal

El gasto federal de Medicaid está determinado por la cantidad que gastan los estados. La parte federal para la mayoría de los servicios de atención médica está determinada por el porcentaje de asistencia médica federal (FMAP). El FMAP se basa en una fórmula que proporciona un mayor reembolso a los estados con menores ingresos per cápita en relación con la media nacional. La fórmula pretende reflejar la diferente capacidad de los estados para financiar Medicaid con sus propios ingresos. Aunque se han sugerido medidas alternativas, el uso de la renta per cápita refleja la información disponible en el momento en que se diseñó la fórmula de financiación (GAO 2003).

Hay un mínimo legal del 50% y un máximo del 83%. Por ejemplo, en el año fiscal (FY) 2019 la contribución federal osciló entre algo más del 76,39 por ciento en Mississippi y el 50 por ciento en Nueva York y otros 12 estados. Hay FMAPs establecidos por ley para el Distrito de Columbia y los territorios. Los FMAP actuales están aquí.

Hay varias excepciones para ciertas poblaciones, proveedores y servicios. Por ejemplo, la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, P.L. 111-148, enmendada) requiere que el gobierno federal pague el 100 por ciento de los costos estatales de Medicaid para ciertas personas recientemente elegibles hasta 2016; en ese momento la tasa comienza a reducirse gradualmente al 90 por ciento en 2020 y después. Los nuevos elegibles incluyen a aquellos que no habrían sido elegibles para Medicaid en el estado a partir del 1 de diciembre de 2009, o que eran elegibles en virtud de una exención pero no se inscribieron debido a los límites o topes de inscripción de la exención. Los estados que ampliaron la elegibilidad a los padres de bajos ingresos y a los adultos sin hijos antes de la ACA reciben la misma FMAP mejorada para estos grupos. Además, algunas actividades relacionadas con Medicaid, como la demostración de reequilibrio Money Follows the Person (El dinero sigue a la persona) y el programa Vaccines for Children (Vacunas para los niños), utilizan la FMAP o una fórmula relacionada para determinar la contribución federal.

Se proporciona una FMAP mejorada (E-FMAP) tanto para los servicios como para la administración bajo el State Children’s Health Insurance Program (CHIP), sujeto a la disponibilidad de fondos de la asignación federal de un estado para CHIP. Cuando un estado amplía su programa de Medicaid utilizando fondos del CHIP (en lugar de fondos de Medicaid), se aplica la FMAP mejorada y se paga con la asignación federal del estado. La E-FMAP se calcula reduciendo la parte del estado bajo la FMAP regular en un 30%. En los años fiscales 2016 a 2019, la tasa de equiparación de CHIP se incrementa en 23 puntos porcentuales, que van del 88% al 100%. Haga clic aquí para encontrar las tasas de equiparación específicas del estado.

Participación financiera federal para las actividades administrativas de Medicaid

La participación financiera federal o la equiparación federal para las actividades administrativas de Medicaid no varía según el estado y generalmente es del 50 por ciento, aunque ciertas funciones administrativas tienen una equiparación federal más alta. Estas excepciones incluyen las actividades que requieren personal con formación médica, el funcionamiento de los sistemas de información para el procesamiento de la elegibilidad y las reclamaciones, las actividades de control del fraude y la administración de los servicios que en sí mismos tienen tasas de correspondencia de asistencia médica más altas.

En muchos casos, las tasas de correspondencia administrativa más altas se proporcionan sólo para los gastos que cumplen con ciertas condiciones; por ejemplo, las actividades de revisión de la calidad externa llevadas a cabo por una organización que cumple con requisitos específicos pueden ser igualadas al 75 por ciento, mientras que las mismas actividades realizadas por otros tipos de organizaciones sólo pueden ser igualadas al 50 por ciento. Obtenga más información sobre las tasas de equiparación administrativa.

Si un estado contrata planes de atención administrada bajo un contrato de riesgo, los montos pagados al plan de atención administrada para cubrir las funciones administrativas se equiparan como un costo de asistencia médica a la FMAP aplicable, no como un costo administrativo (42 CFR 438.812). Los costes administrativos relacionados con el CHIP reciben la contrapartida federal a la tasa E-FMAP del estado para los servicios de asistencia médica y, por lo tanto, varía según el estado. Sin embargo, los costes administrativos de CHIP están limitados al 10 por ciento del gasto federal anual de CHIP del estado.