Síntomas gastrointestinales y resultados en pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019

Abstract

Introducción: Los síntomas gastrointestinales (GI) se reconocen cada vez más en la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). No está claro si la presencia de síntomas GI se asocia con malos resultados en COVID-19. Nuestro objetivo es evaluar si los síntomas gastrointestinales pueden ser utilizados para el pronóstico en pacientes hospitalizados con COVID-19. Métodos: Analizamos retrospectivamente a los pacientes ingresados en un centro médico terciario de Brooklyn, Nueva York, desde el 18 de marzo de 2020 hasta el 31 de marzo de 2020, con COVID-19. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes en busca de la presencia de síntomas GI al ingreso, incluyendo náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. Los pacientes de COVID-19 con síntomas GI (casos) se compararon con los pacientes de COVID-19 sin síntomas GI (control). Resultados: Se incluyeron un total de 150 pacientes de COVID-19 hospitalizados, de los cuales 31 (20,6%) pacientes tenían al menos 1 o más de los síntomas GI (casos). Se compararon con los 119 pacientes de COVID-19 sin síntomas GI (controles). La edad media de los casos era de 57,6 años (DE 17,2) y la de los controles era de 63,3 años (DE 14,6). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a comorbilidades y resultados de laboratorio. El resultado primario fue la mortalidad, que no difirió entre los casos y los controles (41,9 frente a 37,8%, p = 0,68). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados secundarios, como la duración de la estancia (7,8 frente a 7,9 días, p = 0,87) y la necesidad de ventilación mecánica (29 frente a 26,9%, p = 0,82). Discusión: En nuestro estudio, la presencia de manifestaciones gastrointestinales en el COVID-19 en el momento del ingreso no se asoció con un aumento de la mortalidad, de la estancia hospitalaria o de la ventilación mecánica.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Introducción

La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) se inició como una epidemia en Wuhan, China. Posteriormente se declaró como pandemia mundial con Nueva York como epicentro actual . El SARS-CoV-2 se propaga principalmente a través de la exposición directa (gotitas, persona a persona). Sin embargo, también se supone que se transmite por objetos contaminados, transmisión aérea y transmisión fecal-oral . La COVID-19 es una enfermedad predominantemente respiratoria que se manifiesta con fiebre, fatiga, tos seca, anorexia, mialgia y disnea . Sin embargo, las manifestaciones gastrointestinales (GI) como las náuseas, los vómitos, la diarrea y el dolor abdominal se reconocen cada vez más como manifestaciones importantes de la COVID-19 . Otros síntomas como la disgeusia y la anosmia también están ganando atención como síntomas importantes de la COVID-19.

El espectro de la infección por COVID-19 va de leve a crítico. La mayoría de los pacientes (81%) tienen una enfermedad leve, el 14% de los pacientes tienen una enfermedad grave y el 5% de los pacientes tienen una enfermedad crítica . Los factores asociados a la infección grave por COVID-19 incluyen la edad avanzada >65 años, las enfermedades respiratorias crónicas, la hipertensión, la diabetes mellitus (DM), los tumores malignos y las enfermedades cardiovasculares. En un estudio reciente publicado en EE.UU., alrededor del 12% de los pacientes necesitaron ventilación mecánica, y la tasa de mortalidad de los pacientes con ventilación mecánica fue del 88%. En un estudio realizado por Pan y otros, la presencia de síntomas gastrointestinales se asoció con un mayor número de enzimas hepáticas, un menor recuento de monocitos y un mayor tiempo de protrombina. La prevalencia global de los síntomas gastrointestinales en COVID-19, basada en una revisión sistemática, fue del 18%. El síntoma gastrointestinal más común es la diarrea (13%), seguido de náuseas o vómitos (10%) y dolor abdominal. El SARS-CoV-2 también se ha encontrado en las muestras fecales de pacientes con COVID-19 incluso después de la resolución completa de los síntomas . Por lo tanto, la transmisión fecal-oral también se considera un modo potencial de transmisión . La aparición de síntomas gastrointestinales se debe probablemente al tropismo intestinal del SARS-CoV-2. Además, los síntomas gastrointestinales pueden coexistir o incluso preceder a las manifestaciones respiratorias. En raras ocasiones, los pacientes con COVID-19 pueden presentar sólo síntomas gastrointestinales sin síntomas respiratorios.

De ahí que haya aumentado el interés por saber si los síntomas gastrointestinales están asociados a la gravedad de la enfermedad. Hay informes contradictorios en términos de si los síntomas GI se asocian con COVID-19 grave o no . Por lo tanto, en este estudio, nos propusimos analizar si la presencia de síntomas GI en el momento de la hospitalización se asocia con la ventilación mecánica o la mortalidad en comparación con los que no tenían síntomas GI.

Métodos

Diseño del estudio y fuente de datos

Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo realizado en una cohorte de pacientes con COVID-19 que fueron ingresados en el Brookdale University Hospital Medical Center (BHMCNY), un centro médico académico de atención terciaria en Brooklyn, Nueva York. El BHMCNY es un proveedor de servicios médicos sin ánimo de lucro que atiende a casi un millón de residentes del este de Brooklyn. La Junta de Revisión Institucional del BHMCNY aprobó este estudio como una investigación de riesgo mínimo, al tiempo que utilizó la recopilación de datos retrospectivos anonimizados y desidentificados, y renunció al requisito del consentimiento informado. Se incluyeron pacientes consecutivos que fueron admitidos en el hospital con un diagnóstico confirmado de COVID-19 en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa nasofaríngea para el SARS-CoV-2 desde el 18 de marzo de 2020 hasta el 31 de marzo de 2020. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, los que no estaban hospitalizados y se manejaban de forma ambulatoria, las pacientes embarazadas, la falta de disponibilidad de los resultados de las pruebas nasofaríngeas del SARS-CoV-2 y los datos que faltaban sobre la mortalidad o la disposición.

Se recopilaron datos relacionados con los datos demográficos de los pacientes, los síntomas clínicos, las comorbilidades, la medicación domiciliaria, las constantes vitales en el momento de la presentación, las pruebas de laboratorio al ingreso, la medicación en el hospital y los resultados (Tabla 1). Se obtuvieron variables demográficas como la edad, el sexo, la raza, el hábito de fumar y el IMC. Se obtuvieron datos sobre múltiples condiciones comórbidas como los antecedentes de hipertensión, dislipidemia, enfermedad arterial coronaria, DM, antecedentes de cualquier cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma. Se recogieron los antecedentes de medicación del uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina/bloqueadores de los receptores de la angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos, aspirina o uso de estatinas. Además, se anotaron los datos de laboratorio iniciales, como el nivel de hemoglobina, el recuento absoluto de linfocitos, el recuento de plaquetas, la ferritina, la proteína C reactiva (PCR), el dímero d, el ácido láctico, la aspartato aminotransferasa y la alanina aminotransferasa. Si no se realizó una prueba de laboratorio concreta en el momento del ingreso, se utilizaron los primeros valores de laboratorio en las 24 h siguientes al ingreso.

Estratificación de la cohorte de estudio y resultados

En nuestro estudio, los síntomas GI se definieron como la presencia de náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal en el momento del ingreso. La cohorte del estudio se estratificó en 2 grupos según la presencia de síntomas GI: COVID-19 con síntomas GI (casos) y COVID-19 sin síntomas GI (controles). El resultado primario fue la muerte por cualquier causa. Los resultados secundarios se identificaron como la duración total de la estancia hospitalaria (LOS) y la necesidad de ventilación mecánica durante esa hospitalización.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el software IBM SPSS versión 26 (SPSS Inc., Armonk, NY, USA). Las estadísticas descriptivas resumidas se presentan como medias y SD para las variables continuas y frecuencias con porcentajes para las variables categóricas. Se comprobó la significación estadística de las variables categóricas y continuas mediante las pruebas χ2 y t, respectivamente. Si la variable continua no tiene una distribución normal, se utilizó la prueba no paramétrica como la prueba U de Mann-Whitney para comparar los grupos.

Resultados

Población de estudio y datos demográficos de partida

Un total de 155 pacientes fueron hospitalizados con COVID-19 confirmada durante el período de estudio. Cinco pacientes fueron excluidos en base a los criterios de exclusión. Un total de 150 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y formaron nuestra población final de estudio (Fig. 1). De ellos, 31 (20,6%) pacientes tenían síntomas gastrointestinales (casos), y 119 pacientes no tenían síntomas gastrointestinales (controles) (Tabla 1). La diarrea fue el síntoma gastrointestinal más común, que se reportó en el 14,7% de la cohorte, seguido por las náuseas o vómitos, reportados en el 10,7% de los pacientes, y sólo el 2% de los pacientes tuvo dolor abdominal (Tabla 2). Las variables demográficas se recogen en la Tabla 3. La edad media fue de 57 años (DE ± 17) en los casos frente a 63 años (DE ± 15 años) en los controles. El IMC medio fue de 31,7 y 30,7 en los casos y los controles, respectivamente. Las comorbilidades como la hipertensión, la dislipidemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el asma, la enfermedad coronaria, la DM y el cáncer se distribuyeron de forma similar entre los dos grupos (Tabla 3). No hubo diferencias en la presencia de otros síntomas como fiebre, tos, disnea, fatiga y mialgia entre los 2 grupos.

Datos de laboratorio

No hubo diferencias estadísticas entre los 2 grupos en los valores de los datos de laboratorio, como los recuentos medios de hemoglobina, glóbulos blancos, linfocitos y plaquetas. El nivel medio de ferritina fue inferior en los casos que en los controles, pero no alcanzó significación estadística (777 frente a 951 ng/mL, p = 0,61). Los niveles medios de PCR, creatinina y ácido láctico fueron más elevados pero no alcanzaron significación estadística en ambos grupos, como se observa en la tabla 4.

Resultados

Los resultados del estudio se describen en la tabla 5. Los pacientes con síntomas gastrointestinales (casos) tuvieron una mayor mortalidad del 41,9% (13/31 pacientes) en comparación con los controles, el 37,8% (45/119 pacientes), pero no alcanzó significación estadística (p = 0,68). No se observaron diferencias significativas en los resultados secundarios: la estancia media (7,8 frente a 7,9 días, p = 0,87) y la necesidad de ventilación mecánica (29 frente a 26,9%, p = 0,82).

Discusión

En este estudio, encontramos que el 20,6% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 presentaron al menos 1 síntoma GI como diarrea, náuseas, vómitos o dolor abdominal. La diarrea fue el síntoma GI más común, seguido de las náuseas/vómitos y el dolor abdominal. No hubo diferencias significativas en cuanto a los datos demográficos de los pacientes, las enfermedades comórbidas y las evaluaciones de laboratorio que presentaban los pacientes con y sin síntomas gastrointestinales. Además, no hubo asociación entre los síntomas gastrointestinales y otros síntomas como fiebre, tos, fatiga y mialgia.

Nuestro estudio muestra que la prevalencia de los síntomas gastrointestinales en los pacientes de COVID-19 es del 20,6%, lo que es inferior a la prevalencia de los síntomas gastrointestinales notificada por otros estudios en EE.UU. y China, que se sitúa en el rango del 50,5-61,3%. La mayor tasa de síntomas gastrointestinales notificada en esos estudios podría deberse probablemente a la inclusión de la anorexia como uno de los síntomas gastrointestinales. La anorexia es un síntoma inespecífico que podría estar relacionado con un proceso infeccioso o inflamatorio general y, por tanto, no se incluyó como síntoma GI específico en nuestro estudio. En un estudio realizado en EE.UU. por Redd et al. se informó de que la prevalencia de los síntomas gastrointestinales en los pacientes con COVID-19 alcanzaba el 61,3%. En ese estudio, se informó de anorexia en el 34,8% de los casos, diarrea en el 33,7% y náuseas en el 26,4%. En un estudio realizado por Pan et al. en Wuhan (China), aunque cerca del 50% declaró tener síntomas gastrointestinales, la mayoría de estos pacientes tenía anorexia (78,6%). Cuando se excluyó la anorexia del análisis, sólo el 18,6% tenía síntomas GI específicos. Se observa una tendencia al aumento del reconocimiento de las manifestaciones GI entre los pacientes de COVID-19 desde su brote en Wuhan, China. Durante el brote original en Wuhan, sólo se notificó diarrea en el 3% de los casos. Esta cifra aumentó al 10% en un estudio posterior de Wuhan y al 25% en un estudio de Singapur . A medida que aumenta la concienciación del personal sanitario sobre las manifestaciones gastrointestinales en los pacientes con COVID-19, los informes sobre la presencia de síntomas gastrointestinales aumentaron en los estudios.

En nuestro estudio, no hubo asociación entre los síntomas gastrointestinales y los malos resultados en los pacientes con COVID-19. Estudios anteriores han informado de resultados contradictorios en relación con la presencia de síntomas GI y los malos resultados. En el estudio de Pan et al. de Wuhan, China, los pacientes con síntomas digestivos tuvieron una estancia más larga (9 frente a 7,3 días, p = 0,013). Además, en este estudio se observó que, a medida que aumentan la gravedad y la duración de la COVID-19, también aumentan los síntomas digestivos. En un estudio multicéntrico de 191 pacientes realizado por Zhou et al. , la presencia de síntomas gastrointestinales se asoció con una elevación de la PCR (7,3 frente a 3,8 mg/L, p = 0,021), una elevación de la alanina aminotransferasa (64,1 frente a 46,6 unidades/L, p = 0,049) y unos niveles de hemoglobina más bajos en comparación con los pacientes sin síntomas gastrointestinales. Sin embargo, en el estudio de Redd y sus colegas, no hubo diferencias en los resultados clínicos de los pacientes con o sin síntomas GI. Además, no informaron de diferencias significativas en el recuento de leucocitos, la hemoglobina, las plaquetas, la coagulación o las pruebas hepáticas en los grupos con o sin síntomas GI.

Aunque los mecanismos específicos que causan las manifestaciones GI en COVID-19 no se conocen del todo, hay varias teorías propuestas. Se ha observado un tropismo intestinal con el SARS-CoV-2, que podría deberse a su fuerte afinidad con los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2, y los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2 se expresan en gran medida en el esófago y las células epiteliales intestinales. Por lo tanto, existe una gran posibilidad de afectación directa del intestino delgado, lo que da lugar a efectos citopáticos directos que provocan síntomas GI. Además, Redd et al. observaron que la pérdida del olfato (anosmia) y la pérdida del gusto (ageusia) se asociaban comúnmente con las náuseas (OR ajustado 2,71; IC del 95%: 1,21-6,20; p = 0,015) y la anorexia (OR ajustado 3,70; IC del 95%: 1,49-9,16; p = 0,0048) después de controlar los posibles factores de confusión. Aunque la causa exacta de esta asociación no está clara, podría deberse al daño de los receptores olfativos y gustativos durante la entrada del virus por vía nasal y oral. Además, en un estudio de Hong Kong, los pacientes con diarrea en el momento de la presentación tenían tasas más altas de positividad del ARN en heces en comparación con los que no tenían diarrea (38,5 frente a 8,7%, p = 0,02). Esto sugiere los efectos directos del SARS-CoV-2 en el tracto gastrointestinal. Además, la infección vírica puede provocar una alteración de la permeabilidad intestinal, lo que da lugar a una malabsorción . Por último, la respuesta inflamatoria de una tormenta de citoquinas en los pacientes con COVID-19 grave puede causar isquemia intestinal inducida por hipoxia y contribuir a la diarrea.

Las limitaciones específicas de este estudio incluyen el diseño retrospectivo, la muestra relativamente pequeña, el estudio basado en un solo centro hospitalario y la falta de instrumentos de síntomas validados. Esto podría introducir un sesgo de selección y limitar la fiabilidad y generalización de los resultados. No pudimos correlacionar la presencia del ARN del SARS-CoV-2 con los síntomas gastrointestinales, ya que esta prueba no se realizaba de forma rutinaria en nuestra institución. A pesar de estas limitaciones, los principales puntos fuertes de este estudio son que ha validado los hallazgos de otro estudio estadounidense de Redd et al. sobre las manifestaciones GI en COVID-19. Nuestro estudio también presenta datos de Nueva York con una proporción significativamente mayor de pacientes afroamericanos. También incluimos datos sobre la medicación domiciliaria, como los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina/bloqueadores de los receptores de la angiotensina, que no se han presentado en estudios anteriores.

Conclusión

Los síntomas GI son frecuentes en los pacientes hospitalizados por COVID-19. En nuestro estudio, los síntomas GI no se asociaron con peores resultados, como un aumento de la mortalidad, una mayor duración de la estancia hospitalaria y un aumento de la intubación mecánica en los pacientes con COVID-19. Parece que los síntomas gastrointestinales podrían ser potencialmente un factor secundario en los pacientes con COVID-19. Además, se necesitan estudios más amplios para evaluar los efectos de los síntomas gastrointestinales en los resultados de la COVID-19.

Declaración de Ética

El Consejo de Revisión Institucional del BHMCNY aprobó este estudio como investigación de riesgo mínimo mientras se utilizaba la recopilación de datos retrospectivos anonimizados y desidentificados y renunció al requisito del consentimiento informado.

Declaración de conflicto de intereses

Todos los autores no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros que revelar.

Fuentes de financiación

Los autores no recibieron ninguna financiación.

Contribuciones de los autores

P.R., A.P. y H.G.: Concepción y diseño. P.R., I.O. y S.G.: Recogida de datos. A.P. y M.G.: Redacción del manuscrito. P.R., I.O., S.G., M.G., A.A., H.G., y A.A.: Revisión de la literatura, revisión crítica y aprobación final del manuscrito.

Disponibilidad de datos y material

Este trabajo propio ha sido depositado en un repositorio de preimpresión .

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