Síndrome compartimental abdominal

El síndrome compartimental abdominal (SCA) es una enfermedad definida por la presencia de una nueva disfunción de órganos finales secundaria a una presión intraabdominal (PIA) elevada. El diagnóstico radiológico es difícil y suele sugerirse cuando se presenta un conjunto de hallazgos de imagen en el entorno clínico apropiado o si se observa que los signos en los estudios de imagen secuenciales progresan. El diagnóstico suele estar apoyado clínicamente por la elevación de la presión intravesicular, que es estrechamente paralela a la presión compartimental intraabdominal.

Terminología

El SCA se define formalmente como una PAI persistentemente elevada > 20 mmHg con disfunción o fallo orgánico concomitante 10. La presión de perfusión abdominal (PPA) es una medida complementaria, y los valores inferiores a 60 mmHg son preocupantes por el compromiso de la perfusión de los órganos.

Las presiones compartimentales intraabdominales patológicamente elevadas que superan los 12 mmHg definen la hipertensión intraabdominal (HIA), que se subdivide a su vez en cuatro grados en función del grado de elevación.

Presentación clínica

Los pacientes se presentan con uno o varios órganos que fallan debido a que la presión elevada en el abdomen tiene efectos directos o indirectos en los principales sistemas corporales. La mayoría de los pacientes tendrán distensión abdominal. Los pacientes suelen tener enfermedades y lesiones multifactoriales, y el síndrome compartimental abdominal se asocia particularmente con:

• sepsis
• síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• shock hipovolémico
• síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
• síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO)

Típicamente, el paciente gravemente enfermo se encuentra en la unidad de cuidados intensivos/terapia (UCI/UTI) y presenta clínicamente una distensión abdominal masiva, anuria u oliguria progresiva a pesar de un gasto cardíaco adecuado y/o una ventilación mecánica cada vez más difícil.

Patología

Etiología

La presión compartimental intraabdominal (PIA) elevada en el síndrome compartimental abdominal tiene numerosas causas que pueden subdividirse en consecuencia:

• primaria (enfermedad o lesión abdominopélvica)
  • trauma
    • trauma de altogrado
    • fracturas pélvicas
    • hemoperitoneo
    • traumatismo abdominopélvico penetrante
  • cirugía
    • trasplante de hígado
    • cirugía abdominal en pacientes obesos
    • post-hemoperitoneo postoperatorio
    • envasado abdominal por hemorragia
  • pancreatitis
  • aneurisma de aorta abdominal roto
  • ascitis
  • neumoperitoneo
• secundario (enfermedad o lesión fuera del abdomen y la pelvis)
  • quemaduras
  • sepsis
  • reanimación rápida con líquidos

Características radiográficas

La relación entre el diámetro máximo anteroposterior y el transversal del abdomen (> 0,8) y la relación entre la altura peritoneal y la altura abdominal (PAR ≥ 0,52) en la TC parecen estar estadísticamente asociados con una presión intraabdominal elevada en pacientes críticos 6. Hay varios otros signos superpuestos de la TC y la ecografía que pueden apoyar el diagnóstico, pero ninguno de ellos se considera específico o sensible para el síndrome compartimental abdominal (SCA) 2:

• relación entre la altura peritoneal y la abdominal (PAR ≥ 0,52) 6
• relación entre el diámetro máximo anteroposterior y el transversal del abdomen (> 0,8) 6
• Aspecto redondeado de la pared abdominal (signo del vientre redondo 4) (el/un producto de las relaciones señaladas anteriormente)
• Diafragma elevado
• Hemoperitoneo
• Vena cava inferior aplanada y venas renales
• Desplazamiento de las vísceras sólidas vísceras abdominales
• perfusión hepática mosaica
• incremento del engrosamiento y realce de la pared intestinal y gástrica
• intestino de choque 6
• distensión gástrica
• aumento de la ascitis en las exploraciones posteriores
• patológica intrafluidos abdominales (e.g. ascitis, hematoma, hemoperitoneo, colección de líquido pancreático) 6
• hernia inguinal bilateral
• neumoperitoneo
• consolidación basal pulmonar, colapso y/o derrame pleural
• infiltración densa del retroperitoneo fuera de proporción de la enfermedad peritoneal (5)

Ultrasonido

• reducción del flujo diastólico en las venas porta hepático y/o renal

Tratamiento y pronóstico

La mortalidad es alta en el síndrome compartimental abdominal, oscilando entre el 60-70% 2. El tratamiento del síndrome compartimental abdominal requiere el restablecimiento del gradiente de perfusión a través del abdomen, y a grandes rasgos implica cuatro enfoques

• extracción de las colecciones intraperitoneales y del contenido intestinal intraluminal 8
  • paracentesis de ascitis o hemoperitoneo, si está presente
  • descompresión gástrica con sonda orogástrica
• tratamiento de los factores que disminuyen la distensibilidad de la pared abdominal
  • optimización de la analgesia y la sedación
• optimización del estado de líquidos
  • , diuresis o diálisis para lograr la euvolemia 9
• manejo quirúrgico con laparotomía descompresiva

Complicaciones

• insuficiencia renal
• intestino isquémico
• insuficiencia respiratoria insuficiencia que provoca hipercapnia y acidosis respiratoria por reducción de la eficacia diafragmática y la consiguiente atelectasia compresiva
• insuficiencia cardíaca por reducción del gasto cardíaco y disminución del retorno venoso

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