Reflexión sobre los fenómenos entópticos

A menudo, cuando nuestros pacientes están sentados detrás de la lámpara de hendidura durante una exploración rutinaria, les oímos exclamar: «¡Vaya, puedo ver el reflejo de mis vasos sanguíneos!». La imagen que les aparece es un caso de fenómeno entóptico (PE), una frase derivada de las palabras griegas «dentro» y «luz» o «visión», que describe la capacidad de un individuo para percibir sustancias endógenas a su propio ojo, como los vasos de la retina o las opacidades vítreas.1,2 La presencia o ausencia de diferentes fenómenos entópticos puede hacer saltar las alarmas de anomalías posteriores y anteriores, e incluso de condiciones refractivas y de convergencia, lo que los convierte en marcadores potenciales de la presencia y la progresión de enfermedades. Este mes, vamos a evaluar qué importancia tienen, si es que tienen alguna, estos reflejos para nosotros como profesionales de la salud visual.

Historia

Los fenómenos entópticos fueron descritos por primera vez por Johann Purkinje a principios del siglo XIX, para describir la fugaz imagen negra posterior de la vasculatura de la retina, más tarde acuñada como «árbol de Purkinje».1 Este fenómeno se produce debido a la ubicación y el patrón del «árbol» vascular de la retina ramificado frente a la capa de fotorreceptores, que proyecta una sombra que sólo se induce cuando se ilumina el segmento anterior del ojo.1 Se diferencia de una imagen real, sobre todo porque no sigue el movimiento del ojo o de la retina debido a la relación directa y constante con la capa de fotorreceptores.2 De hecho, es esta observación la que llevó a la conclusión de que debe existir un mecanismo rápido de creación y borrado de imágenes como base del procesamiento visual normal.2

En este caso, el fenómeno entóptico se percibe como un flotador vítreo secundario a un desprendimiento vítreo posterior.

Aplicaciones de cribado

A finales de la década de los 90, la aplicación de esta postimagen se utilizó clínicamente para medir groseramente la agudeza potencial, ya que la falta de percepción de los vasos por parte de los pacientes se correlaciona en gran medida con una función macular deficiente y una agudeza notablemente reducida.1 También fue útil en los casos en los que existían opacidades significativas de los medios, en los que -si la iluminación de un ojo cerrado inducía sombras- se correlacionaba con una buena función retiniana y macular.1,2
Perimetría entóptica con láser de barrido. Estudios más recientes reconocen esta modalidad como el método para medir los fenómenos entópticos, ya que puede ofrecer detalles retinianos significativos en lo que respecta al detalle capilar foveal, el tamaño de la zona avascular foveal (FAZ) y el flujo sanguíneo macular, con mayor precisión que otros métodos más invasivos, como la angiografía con fluoresceína.3,4

La perimetría entóptica con láser de barrido es de especial interés para evaluar la retinopatía diabética, una de las principales causas de ceguera en la que la detección precoz es un factor clave para la conservación de la visión.3 Los estudios sugieren que se trata de una herramienta de cribado eficaz, no invasiva y portátil para detectar la disfunción de la retina en la retinopatía diabética, lo que permite a los médicos identificar a los pacientes asintomáticos antes de la aparición de la pérdida de visión central.3,5 Aunque esto no sustituiría a un examen o foto de la retina, tiene el potencial de que los pacientes se entrenen y examinen a sí mismos para identificar cambios tempranos en muchas enfermedades de la retina.5
Por ejemplo, en un estudio en el que se utilizó la perimetría entóptica con láser de barrido para la evaluación de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), el periodo de entrenamiento de los pacientes no duró más de dos minutos y, utilizando una pantalla de ordenador y un bolígrafo digital, estos pacientes fueron capaces de ver varios estímulos y dibujar las áreas de diferencia cualitativa directamente en su pantalla. Este método fue muy eficaz también en este caso para detectar estadios muy tempranos de la DMAE, un momento en el que los pacientes no suelen mostrar ningún síntoma de la enfermedad.6

Estados de ánimo clínicamente significativos

El fenómeno patológico más comúnmente observado es la sombra proyectada por las moscas volantes vítreas, que aparecen como una mancha negra, en el caso del desprendimiento vítreo posterior con anillo de Weiss, o como elipses incoloras que se cree que se deben a restos embrionarios o proteínas en el vítreo. Estos componentes proyectan una sombra sobre la retina y provocan la presentación sintomática.
Rayos de Moore. Éstas son también una fotopsia comúnmente encontrada, descrita como el flash de la luz que muchos pacientes experimentan en casos del desprendimiento vítreo posterior anómalo, donde la licuefacción vítrea precede el debilitamiento de las adherencias vitreoretinales, dando por resultado casos de
tracción retiniana.7
Fenómenos entópticos del arco azul. Estos fueron observados por primera vez por el Dr. Purkinje después de ver brasas de fuego en la oscuridad, y consisten en arcos azules transitorios y de distintas tonalidades. Los investigadores creen que surgen en respuesta al estímulo de los sistemas de longitudes de onda azul-amarilla, y siguen la anatomía distintiva de la capa de fibras nerviosas; existe el potencial de utilizar esto para ayudar a los médicos a diagnosticar y monitorizar etapas muy tempranas del glaucoma.7 Otras teorías especulan que los leucocitos, que se mueven dentro de los propios capilares de la retina, median el fenómeno.8 La PE del arco azul está inversamente correlacionada con el grado de ambliopía, y los estudios concluyen que su pérdida varía con la gravedad de la afección.5
Nuestros pacientes nos informarán a menudo de alteraciones visuales subjetivas, de causa normal o anormal. Una anamnesis exhaustiva puede revelar una patología ocular subyacente. En varios casos, estos fenómenos visuales comunes tienen el potencial de servir de base para la futura aplicación de técnicas de detección y seguimiento de enfermedades oculares.

1. Mark HH. La visión entóptica de los vasos retinianos. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. La extraordinaria desaparición de las imágenes entópticas. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Evaluación entóptica de la retinopatía diabética. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (an American ophthalmological thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.