Reemplazo total de hombro inverso: Una alternativa útil para pacientes de edad avanzada – Consultar QD
Por Joseph P. Iannotti MD, PhD, y Eric T. Ricchetti, MD
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Muchos pacientes con dolor de hombro tienen artritis o desgarros del manguito rotador. Algunos pacientes desarrollan tanto artritis severa como grandes desgarros del manguito rotador. Esta patología combinada da lugar a un dolor intenso y a una marcada pérdida de función, en particular, la incapacidad de levantar el brazo por encima de la cabeza de forma activa (figura 1A).
La sustitución total del hombro es la mejor opción para los pacientes que no consiguen un tratamiento no quirúrgico de la artritis grave y la rotura grande del manguito de los rotadores (figura 1B). Diseñada específicamente para abordar este escenario clínico, la artroplastia total inversa de hombro se realiza generalmente en pacientes de mediados a finales de los 60 años o mayores.
Enfoque estándar inadecuado
En la artroplastia estándar de hombro para la artritis, el lado convexo de la articulación (en el húmero) se sustituye por una nueva bola metálica, y el lado cóncavo de la articulación (en la escápula) se recubre con una nueva cavidad de plástico.
Esto elimina el dolor y mejora la función, pero depende de un manguito rotador que funcione bien para obtener resultados óptimos y puede funcionar mal en presencia de un gran desgarro del manguito rotador.
Un cambio de posición
En la sustitución inversa, las superficies cóncava y convexa de la articulación del hombro se colocan en los lados opuestos del hombro normal. Se coloca una semiesfera metálica en el encaje, y se utiliza un encaje de metal y plástico para sustituir la bola (Figura 2). A pesar del gran desgarro del manguito de los rotadores, el cambio de posición mejora la función del hombro al sustituir la articulación y eliminar cualquier artritis.
Figura 2
Las radiografías simples anteroposteriores (A) y axilares (B) de una prótesis total de hombro inversa demuestran cómo se coloca una semiesfera de metal en el antiguo encaje, mientras que un encaje de metal y plástico sustituye a la antigua bola.
La prótesis inversa aprobada por la FDA, introducida en Estados Unidos en 2004, ha demostrado ser una opción fiable para los pacientes que anteriormente no tenían opciones quirúrgicas. Más del 90 por ciento de los pacientes experimentan una mejora significativa tanto del dolor como de la función del hombro, incluido el restablecimiento de la función del brazo por encima de la cabeza. Diez años después de la sustitución inversa, la supervivencia del implante es de aproximadamente el 90 por ciento, lo que es comparable a la tasa de 15 años después de la sustitución estándar (no se dispone de un seguimiento más prolongado).
Se amplían las indicaciones para los pacientes
El uso de la prótesis inversa está aumentando, y sus aplicaciones se han ampliado para incluir a los pacientes que requieren una sustitución del hombro debido a una disfunción significativa del manguito de los rotadores por otros motivos. Entre ellas se incluyen:
– Reemplazo de hombro fallido o de revisión
– Tratamiento de fracturas complejas del húmero proximal que requieren un reemplazo de hombro
El fracaso de un reemplazo de hombro anterior se asocia a menudo con una deficiencia del manguito de los rotadores, ya sea por daños en el propio manguito de los rotadores o porque la pérdida ósea provocó daños o la destrucción de los lugares de fijación ósea del manguito de los rotadores (figura 3). Las fracturas agudas o crónicas del húmero proximal también pueden asociarse a una deficiencia del manguito de los rotadores si la fractura provoca daños graves en los puntos de fijación ósea.
Figura 3
A: La radiografía simple muestra la deficiencia del manguito rotador y la migración superior de la prótesis humeral después del reemplazo total de hombro estándar en otro lugar.
B: Radiografía postoperatoria después de la revisión al reemplazo total de hombro inverso en la Clínica Cleveland.
En ambas situaciones, el tratamiento quirúrgico puede ser difícil, y el reemplazo de hombro estándar puede no mejorar de forma fiable el dolor y la función. La artroplastia total inversa de hombro ha demostrado ser prometedora para mejorar la función del hombro de forma más fiable en estos desafiantes escenarios clínicos.
Aceleración de la recuperación
Los pacientes que se someten a una artroplastia total inversa de hombro suelen ser hospitalizados durante dos o tres días después de la cirugía. Los ejercicios de estiramiento de fisioterapia se inician al día siguiente de la operación, y se anima a los pacientes a utilizar la mano y el codo operados a la altura de la cintura para las actividades de la vida diaria, como comer, bañarse, vestirse y escribir a máquina.
Rehabilitación en casa
Los ejercicios de estiramiento del hombro y el brazo los realiza el paciente cada día en casa después de salir del hospital. Los pacientes pasan a realizar ejercicios de fortalecimiento para el hombro y el brazo a partir de las seis semanas después de la cirugía, y la mayoría de los pacientes completan la fisioterapia en los seis meses siguientes a la cirugía. Los límites para levantar y empujar con el brazo operado se mantienen durante seis meses después de la cirugía.
El cumplimiento de las restricciones postoperatorias y el protocolo de rehabilitación ayudan a disminuir la probabilidad de acontecimientos adversos. Aunque la artroplastia total inversa de hombro mejora de forma fiable el dolor y la función, y la longevidad del implante se aproxima a la de la artroplastia de hombro estándar, pueden producirse complicaciones quirúrgicas.
Potenciales acontecimientos adversos
Los acontecimientos adversos tienen lugar en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes sometidos a artroplastia total inversa de hombro. Los más comunes son:
– Hematoma postoperatorio en hasta el 4 por ciento de los pacientes
– Infección en el 1 por ciento de los pacientes
– Dislocación en el 3 por ciento de los pacientes
– Fractura por estrés de parte de la escápula en el 2 por ciento de los pacientes
– Lesión nerviosa en menos del 1 por ciento de los pacientes
Cuando se producen estos acontecimientos, los resultados no son tan favorables. Muchos pacientes requieren una intervención quirúrgica adicional para corregir el problema, incluida la posible revisión o retirada del implante si es necesario.
A medida que aumente el uso de la artroplastia total inversa de hombro en la práctica clínica, un mayor conocimiento sobre la colocación y el diseño óptimos del implante permitirá mejorar la función clínica, reducir las complicaciones y prolongar la supervivencia de la prótesis.
Se puede contactar con el Dr. Iannotti, presidente del Instituto Ortopédico &Reumatológico, en [email protected] o en el 216.445.5151. El Dr. Ricchetti, del Centro de la Mano y la Extremidad Superior del instituto, puede ser localizado en [email protected] o en el 216.445.6915.
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