¿Qué es la HCFA en la Facturación Médica?

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Hay protocolos específicos a la hora de facturar con las compañías de seguros. Uno de esos protocolos es rellenar el formulario HCFA. Esto es lo que hay que saber sobre este formulario.

El formulario de la Health Care Finance Administration (HCFA) es un formulario de reclamación utilizado en la liquidación de los programas de seguros del gobierno, como Medicare y Medicaid, a los proveedores médicos. Fue desarrollado por el Centro de Medicaid y Medicare (CMS), pero fue adoptado como formulario estándar por todos los planes de seguros.

Los profesionales de la salud y los médicos utilizan el HCFA para presentar reclamaciones por servicios profesionales. Las regulaciones federales requieren que todos los proveedores de atención médica utilicen el formulario HCFA o UB-04 para presentar las reclamaciones.

¡Siga leyendo para saber más!

El HCFA/CMS-1500

Este formulario es universal, y todos los proveedores de atención médica lo utilizan para facturar a los proveedores de seguros médicos. Tanto los servicios de Medicaid como los de Medicare, parte B, se facturan con este formulario. El Comité Nacional de Reclamaciones Uniformes (NUCC) mantiene este formulario.

El HCFA contiene toda la información esencial necesaria para presentar una reclamación precisa. En este formulario, el proveedor de asistencia sanitaria debe incluir lo siguiente;

• Información demográfica del paciente
• Información del seguro del paciente
• Códigos médicos
• Fechas de servicio

La información presentada en este formulario debe ser precisa y objetiva. Para evitar disputas, los profesionales sanitarios deben ser veraces al rellenar el formulario. En caso de que el seguro detecte irregularidades, puede dejar de atender las reclamaciones.

Hay una casilla específica que se aplica a cada proveedor sanitario. El pagador puede proporcionar información diferente sobre cómo rellenar algunas casillas. El codificador médico y el facturador deben estar familiarizados con algunos requisitos específicos del pagador.

¿Cómo funciona el formulario de la HCFA?

En primer lugar, el proveedor de atención médica trata a un paciente y luego envía la factura de los servicios al pagador designado. Normalmente, el pagador designado es el proveedor de seguros. El proveedor de seguros evalúa las reclamaciones y determina los servicios a reembolsar.

Cuando los proveedores de asistencia sanitaria ofrecen los servicios a los pacientes, registran los servicios utilizando los códigos médicos apropiados. Los códigos CPT se aplican a diversos tratamientos, mientras que los códigos CIE se aplican al diagnóstico. Estos códigos proporcionan un resumen de los servicios ofrecidos por el proveedor.

Además, la información del seguro del paciente y los datos demográficos se añaden a la factura. Es después de esto cuando se procesan las reclamaciones.

¿Quién puede rellenar las reclamaciones de seguro utilizando la HCFA?

Sólo pueden rellenar este formulario los médicos individuales de atención sanitaria y no las instituciones. A continuación se indican algunas de las personas que pueden rellenar el formulario;

• Psicólogos clínicos
• Enfermeros
• Médicos
• Servicios de ambulancia
• Servicios de laboratorio de diagnóstico de diagnóstico
• Enfermeras parteras
• Asistentes médicos
• Enfermeras anestesistas certificadas
• Trabajadores sociales clínicos

Sólo los proveedores de atención médica noinstitucionales deben presentar las solicitudes de seguro utilizando el formulario de la HCFA. Los proveedores institucionales deben presentar las solicitudes utilizando el formulario UB-04.

Cumplimiento de las reclamaciones

Para que las reclamaciones al seguro se cumplan, hay que cumplir con algunos estándares y protocolos industriales establecidos. Los facturadores médicos utilizan un software para registrar los datos del paciente, preparar las reclamaciones y presentarlas al proveedor de seguros correspondiente. Sin embargo, no existe un software universal que el facturador deba utilizar.

Todo el software de facturación de seguros utiliza un conjunto de normas establecidas por la HIPAA y la Regla del Conjunto de Códigos (TCS). Las reclamaciones de seguros pueden rellenarse manualmente en papel o electrónicamente. Muchos profesionales sanitarios prefieren el sistema electrónico al manual.

El sistema electrónico es más rápido y preciso en comparación con el manual. Sin embargo, el proveedor médico debe conocer bien ambos métodos.

Reglas para rellenar el formulario de la HCFA

El formulario de la HCFA debe rellenarse de acuerdo con las disposiciones de la ley. Las solicitudes pueden ser rechazadas si el formulario no está correctamente cumplimentado. Puede evitar el rechazo de las reclamaciones haciendo lo siguiente;

• Cumplimentar todos los datos con exactitud y precisión en los campos específicos
• Utilizar la dirección del centro de servicios
• Incluir la información del NPI cuando sea necesario
• Utilizar los códigos de procedimiento y diagnóstico correctos
• Introducir la información del seguro del paciente

Los proveedores de seguros necesitan datos precisos.

Cómo rellenar el formulario de la HCFA

La forma en que el facturador rellena el formulario de la HCFA determina si el proveedor de seguros le ofrecerá o no una compensación. El HCFA tiene 33 casillas que debe rellenar. A continuación se detalla cómo rellenar cada detalle

Tipo de pagador

En esta parte, se marca el tipo de cobertura del seguro médico, es decir, Medicare o Medicaid. Además, introduzca el número de seguro del paciente.

Nombre y sexo del paciente

Ingrese el nombre completo del paciente, tal como aparece en la tarjeta de Medicare. Esta sección permite introducir hasta 28 caracteres.

Fecha de nacimiento

En esta casilla, el proveedor médico debe incluir la fecha de nacimiento y el sexo del paciente. Utilice el formato de 6 u 8 dígitos.

Nombre del Asegurado

Ingrese el nombre del asegurado si no es el paciente. Puede ser el empleo del cónyuge o cualquier otro primario. Deje en blanco si el paciente es el único asegurado.

Dirección física

Ingrese la dirección del paciente y el código postal. La primera línea es para la dirección, la ciudad y el estado en la segunda línea y el código postal en la tercera línea.

Relación del paciente con el asegurado

Marque una casilla que indique la relación del asegurado, ya sea cónyuge, hijo, etc. Marque la correspondiente en el formulario.

Dirección del asegurado

Ingrese la ciudad, el estado, el código postal, el número de teléfono y la dirección del asegurado. Si se desconoce, deje los datos de la dirección física en blanco. Utilice la dirección del empleador para la compensación del trabajador.

Estado del paciente

Rellene el estado general del paciente. El estado incluye; trabajador, estudiante, empleado y estado civil.

Detalles de otros asegurados

Si existe una cobertura sanitaria adicional para el asegurado, añada en esta columna. Esto consiste en los detalles de la cobertura de salud adicional, detalles personales, detalle de los empleadores, escuela, etc.

Reservado para uso local

Esta parte se conserva para la información de Medicaid. Introduzca el número de Medicaid del paciente si está disponible.

Número de FECA/Grupo de póliza del asegurado

Introduzca el número de grupo o póliza del asegurado tal y como está escrito en la tarjeta de identificación. Esto demuestra que el médico se esforzó por determinar si se trata de un Medicare primario o secundario.

Firma del paciente

El paciente debe firmar en el expediente. Si el paciente está debilitado, debe firmar un representante autorizado o introducir una fecha alfanumérica de 6 dígitos/8 dígitos. Si firma un representante, deben indicarse los motivos en la línea seguida de la relación y los datos personales del representante.

Firma del asegurado

Si la información del Medigap se incluye en la sección 9, se supone que el asegurado autoriza el pago firmando en esta sección. Una firma en el expediente es lo más apropiado para esta sección.

Fecha de la enfermedad

¿Cuándo enfermó el paciente? El facturador debe introducir la fecha exacta de la enfermedad, el embarazo o la dolencia.

Otras Fechas

Rellene esta información si la casilla 10b y 10c están marcadas. Utilice un dígito de 6 u 8 para introducir la fecha de una afección relacionada con el paciente.

Fecha de incapacidad

En esta sección, introduzca la fecha en la que el paciente no pudo trabajar en la ocupación actual. Esta sección se aplica si el paciente está desempleado pero incapacitado para trabajar.

Nombre del médico remitente

Esta sección se aplica si otro médico remitió al paciente. Introduzca los nombres completos, el número de identificación y el número NPI del remitente.

Fechas de hospitalización

Si el paciente fue hospitalizado, introduzca la fecha de hospitalización. Puede dejarla en blanco si no fue necesaria la hospitalización.

Información adicional sobre la reclamación

El facturador debe introducir la fecha en la que el NPI del médico vio al paciente. El pagador asigna el identificador para identificar al proveedor de forma única.

Cargos de laboratorio externos

El facturador debe rellenar este apartado cuando facture pruebas diagnósticas. Marque «sí» si otra parte distinta del proveedor ofrece el servicio.

Condición diagnóstica del paciente

Todos los proveedores de salud, excepto los servicios de ambulancia, deben introducir la especificidad del diagnóstico del paciente utilizando códigos especiales. Los códigos deben ser precisos y correctos.

Código de reenvío de Medicare

Ingrese el número de referencia original en caso de reenvío de reclamaciones. Esta sección no se aplica para la presentación de reclamaciones originales. Deje esta sección en blanco para Medicare

Número de autorización previa

Si los procedimientos médicos requieren la aprobación del QIO, introduzca el número de autorización previa del QIO. Si se trata de un dispositivo en investigación, introduzca el número IDE de 7 dígitos. Para los servicios de ambulancia, indique el código postal de 5 dígitos del punto de recogida.

Detalles del servicio

En esta sección, el facturador debe incluir lo siguiente;

• Fechas de servicio
• Lugar de servicio
• Servicios o procedimientos
• Importe del cargo
• Puntero de diagnóstico
• Unidades/días de servicio

Los apartados anteriores no se aplican a la vacuna neumocócica o antigripal.

Número de identificación fiscal federal

Ingrese los datos del proveedor del servicio (EIN o SSN). Este es el número único que se utiliza para informar sobre los impuestos.

Número de cuenta del paciente

Ingrese el número del paciente proporcionado por el proveedor del servicio. Esta parte no es obligatoria ya que ayuda al proveedor a identificar al paciente.

27. Aceptar la asignación

Marque la casilla correspondiente para aceptar los beneficios de la asignación. Las prestaciones de asignación incluyen lo siguiente;

• Servicios del proveedor/médico
• Servicios de laboratorio
• Servicios quirúrgicos
• Servicios de ambulancia

Asegúrese de seleccionar las opciones que sólo se aplican a su caso.

Cargo total de los servicios

El facturador debe introducir el cargo de los servicios. Los proveedores de seguros exigen cargos realistas y no exagerados.

Importe pagado

El facturador debe introducir el importe pagado por los servicios cubiertos. Esto no incluye los descuentos.

Saldo Adeudado

Deje esta sección en blanco. Medicare no necesita que usted llene esta sección.

Firma del proveedor de atención médica

El médico o el no médico que ofrece el servicio debe ingresar un archivo de firma. Las fechas actuales deben seguir la firma del proveedor.

Código postal del establecimiento

Ingrese la ubicación del código postal del establecimiento del médico. Esto se aplica a los servicios pagaderos según la tarifa del proveedor.

NPI y taxonomía del proveedor de facturación

El facturador debe introducir el NPI del centro. En esta sección, el facturador debe introducir su nombre, dirección, código postal y número de teléfono. Esta es la última sección e identifica que el proveedor está solicitando el pago por los servicios prestados.

El resultado final

Como es evidente en lo anterior, llenar el formulario de la HCFA no es una tarea fácil. Los proveedores de atención médica sin experiencia deben pedir ayuda profesional de facturación médica para evitar meter la pata y perder reclamaciones.

Si está buscando servicios de facturación médica, asegúrese de obtener cotizaciones para una mejor comparación.

Mike Cynar On / HCFA, Medical Billing Outsourcing