Presentación atípica de la fractura de pala de arcilla: Informe de un caso y revisión de la literatura

Abreviaturas

TC: Tomografía computarizada; RMN: Resonancia magnética

Introducción

La fractura en pala de barro se define como una fractura que afecta a las apófisis espinosas de las vértebras cervicales inferiores o torácicas superiores que se encuentra más comúnmente en el punto medio entre la línea espinolaminar y la punta de las apófisis espinosas de los niveles de la columna vertebral C6 -T3, siendo la más común en C7 .

El nombre se originó en la década de 1930 entre los mineros de arcilla en Australia que cavaron zanjas y lanzaron la arcilla, varios pies por encima de sus cabezas con palas. En lugar de separarse, la arcilla húmeda a veces se pegaba a la pala provocando una fuerza de flexión repentina en el cuello o los músculos de la espalda que daba lugar a la fractura. Algunos de los trabajadores sentían un dolor repentino entre el omóplato que les impedía trabajar.

El mecanismo de la lesión implica fuerzas de rotación excesivas ejercidas por los músculos trapecio y romboides unidos a la apófisis espinosa y un tirón reflejo en el ligamento supraespinoso o mediante un traumatismo directo en la parte posterior del cuello en posición de flexión .

Este informe de caso examina las fracturas que implican la apófisis espinosa en C5 y la línea espinolaminar de C6, lo que la hace atípica en comparación con la clásica fractura de pala de arcilla que implica la apófisis espinosa de C6 -T3.

La fractura clásica de la pala de barro se convierte en atípica cuando afecta a las apófisis espinosas de otras vértebras cervicales o torácicas que no están dentro de C6-T3.

Informe de un caso

Un agricultor de 62 años se presentó en el servicio de urgencias con dolor en la cara posterior del cuello de 6 horas de duración.Informó de que no utilizaba el cinturón de seguridad mientras conducía por la autopista situada en la región suroeste de Nigeria cuando perdió el control, lo que hizo que su coche diera una fuerte voltereta. Fue impulsado hacia delante contra el salpicadero con el cuello en posición flexionada.

Tenía un intenso dolor de cuello que fue calificado como 8 en la escala de valoración numérica. El dolor se irradiaba a los hombros y a la parte superior de la espalda con limitaciones en la flexión y extensión del cuello.

No había antecedentes sugestivos de hemorragia por ningún orificio craneofacial, ni pérdida de conocimiento, tampoco tenía antecedentes de dificultad respiratoria ni mareos, ni de debilidad en los miembros superiores o inferiores.

Se le trató con el protocolo de Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS) con una escala de coma de Glasgow de 15/15, la vía aérea estaba despejada, la saturación de oxígeno era del 96% en aire ambiente y la presión arterial de 120/80mmHg. Tenía sensibilidad en la parte posterior del cuello, sin hinchazón ni hematoma, sin calor diferencial, marcha normal, sensibilidad normal, potencia de 4/5 en las extremidades superiores e inferiores, tono muscular normal, reflejos tendinosos adecuados y una puntuación normal (grado E) para la función neurológica basada en la escala de deterioro de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA). Se le estabilizó el cuello con una ortesis cervical Philadelphia y se le enviaron radiografías de la serie de traumatismos y una tomografía computarizada de reconstrucción 3D cervical.

Se le ingresó en la sala de ortopedia y se le trató de forma conservadora con una ortesis cervical Philadelphia y se le administraron analgésicos y relajantes musculares.

Se le observó en el hospital durante una semana después del traumatismo para comprobar si había signos de déficit neurológico, que estaban ausentes.

Se tomó nota de los signos de déficit neurológico manteniendo un gráfico diario de su potencia, tono, reflejos y sensibilidad debido a la ubicación de la lesión.

El seguimiento en el departamento de pacientes externos se realizó durante 8 semanas y no hubo complicaciones. También se le aconsejó que no realizara ninguna forma de actividad vigorosa durante dicho periodo de tiempo.

Discusión

La fractura de pala de arcilla aunque raramente comunicada es una patología bien conocida en ortopedia .

La fractura de la apófisis espinosa cervical no es frecuente, un estudio de Stiell encontró sólo 12 de estos patrones de fractura, examinando 8924 pacientes estables con traumatismos romos en la cabeza o el cuello durante un estudio realizado en Canadá.

Sin embargo se han citado algunos casos reportados en otros países de esta región .

El traumatismo es la causa más común de las fracturas vertebrales en la mayoría de los casos implicados.

El mecanismo habitual de lesión que es la hiperflexión repentina del cuello fue también el escenario posible en este paciente ya que el coche dio varias vueltas de campana.

Los factores que habrían contribuido a esta fractura incluyen la osteoporosis senil basada en la edad del paciente implicado.

Este informe es similar a un estudio realizado por Feldman VB que informó de una fractura atípica de pala de arcilla que implicaba la línea espinolaminar de C7 .

La radiografía de este paciente mostraba una elucubración oblicua con desplazamiento posterior de la apófisis espinosa C5, una línea de fractura que también se extendía a la línea espinolaminar de la vértebra cervical C6 y pérdida de la lordosis cervical debido a espasmos musculares (Figura 1).

Figura 1: radiografía de vista lateral de la columna cervical mostró enderezamiento de la columna, densidad ósea reducida, fractura de la apófisis espinosa en la vértebra C5 (flecha amarilla) y una fractura en la línea espinolaminar de C6 ( flecha roja).

En este paciente fue necesario realizar un TAC para delimitar mejor las características de la fractura y también para identificar fracturas ocultas no vistas en las radiografías (Figura 2). Esto era importante debido a la localización de la lesión y la posible afectación de la médula espinal, ya que sufrió una fractura oblicua en la línea espinolaminar de la vértebra cervical C6 (Figura 2).

Figura 2: Vista lateral de una tomografía computarizada reconstruida en 3D que mostraba una fractura oblicua de la apófisis espinosa en la vértebra C5 y una alteración de la línea espinolaminar en la vértebra C6 con un mínimo desplazamiento inferior.

En este paciente no estaba indicada una resonancia magnética ya que presentaba una buena mejoría clínica y no tenía signos de déficit neurológico. El papel de la resonancia magnética no puede ignorarse en los casos que implican un déficit neurológico tras un traumatismo romo de la columna vertebral, ya que es una buena modalidad para evaluar el daño de los tejidos blandos dentro del canal espinal .

Con respecto a la estabilidad, el patrón de la fractura es bastante estable, ya que sólo afectó a los elementos posteriores descritos por la clasificación de Dennis del concepto de las tres columnas, y el tratamiento administrado a este paciente sigue siendo el estándar de atención para las fracturas estables como ésta, y la cirugía no está indicada, como se documenta en la literatura.

El pronóstico de la fractura de pala de arcilla es favorablemente bueno, según los informes de todo el mundo.

Sin embargo el riesgo de no-unión y malunión de la apófisis espinosa fracturada aún permanece en la literatura médica debido a la tracción muscular en esta región .

Diagnóstico diferencial

Algunas afecciones comunes con una presentación clínica similar son la distensión cervical (látigo), el síndrome de la médula central y la tortícolis aguda.

Conclusión

La fractura atípica de pala de barro es una entidad poco frecuente que puede pasar desapercibida fácilmente si no se realiza un triaje y unas investigaciones adecuadas.

Este informe de caso evalúa un atypical clay shoveler’s de Nigeria tras un accidente de tráfico y la presentación, las investigaciones y el tratamiento cumplen con lo esperado en la literatura.

Se presentó con una fractura atípica de pala de arcilla en la apófisis espinosa de C5 y fractura en la línea espinolaminar de C6 a diferencia de la fractura clásica de pala de arcilla que se produce en el punto medio de las apófisis espinosas de C6 a T3.

Este informe de una fractura de pala de arcilla atípica es similar a un estudio realizado por Feldman V.B .

La fractura era estable y sólo implicaba la columna vertebral posterior.

El paciente tuvo una buena recuperación clínica después de 8 semanas de cuidados conservadores utilizando la Ortesis Philadelphia.