Preguntas y respuestas relacionadas con las reformas del mercado de seguros de salud

Mantenimiento de mecanismos alternativos

P1: Dado el requisito de disponibilidad garantizada en 2014, ¿qué significa esto para los estados con mecanismos alternativos?

En general, la mayor parte de la cobertura de la agrupación estatal de alto riesgo no se proporciona a través de un seguro y no es una cobertura de plan de salud de grupo. Esta cobertura estatal de alto riesgo no está sujeta al título XXVII de la Ley PHS. Sin embargo, algunos estados, como mecanismo alternativo estatal, exigen a los emisores (o a determinados emisores de último recurso) que garanticen la disponibilidad de un producto o un diseño de prestaciones específico. Si el mecanismo alternativo estatal es una cobertura de seguro del mercado individual, está sujeto al título XXVII de la Ley PHS, en la medida en que no esté protegido por derechos adquiridos.

En 2014, las personas inscritas en los grupos estatales de alto riesgo tendrán los mismos derechos que los demás a la disponibilidad garantizada de cualquier producto del mercado individual que se ofrezca dentro y fuera del Mercado de Seguros Médicos o Intercambio, y los estados no podrán impedir que las personas se trasladen a otros productos o a un Intercambio en un estado. Tenga en cuenta que los grupos de alto riesgo del estado pueden continuar más allá de 2014.

La sección 2702 de la Ley del Servicio de Salud, que requiere la disponibilidad garantizada de todos los productos en los mercados individuales y de pequeños grupos, ha dejado sin efecto la sección 2741 en lo que respecta a los planes sin derechos adquiridos. En consecuencia, a partir de 2014, los estados ya no estarán obligados a mantener sus mecanismos alternativos con el fin de garantizar la cobertura a los individuos elegibles para la HIPAA. CMS también dejará de revisar el mecanismo alternativo del estado para el cumplimiento de la sección 2741 de la Ley PHS.

Los estados tendrán la discreción de determinar cuánto tiempo más allá de enero de 2014 sus mecanismos alternativos del estado pueden seguir existiendo o, si se trataba de un estado «fallback federal» que no tenía un mecanismo alternativo, si los emisores de seguros de salud en el mercado individual deben seguir ofreciendo ciertos productos a los individuos elegibles HIPAA.

Áreas de clasificación geográfica

P2: ¿Se basará la clasificación del mercado de grupos pequeños en la dirección del empleado o del empleador? ¿Se aplicará este enfoque sólo a los planes ofrecidos a través del FF-SHOP, o también se aplicará al mercado de grupos pequeños fuera de los Exchanges?

Tenemos la intención de proponer en la futura normativa que el factor de clasificación geográfica y las primas se basen en la ubicación principal de la empresa. Esto se aplicaría tanto dentro como fuera del SHOP. En el contexto del FF-SHOP, tenemos la intención de proponer que un empleador generalmente sólo puede tener una cuenta SHOP por estado. Sin embargo, esta limitación no se aplicaría a los empleadores de varios estados, que seguirán pudiendo establecer una cuenta SHOP para todos los empleados (la ubicación principal de la empresa se utilizará a efectos de calificación) o establecer múltiples cuentas SHOP (la ubicación principal de la empresa en cada estado se utilizará a efectos de calificación).

P3: ¿Qué áreas de calificación deben utilizarse para los planes del mercado individual si los miembros de la familia viven en múltiples lugares

CMS cree que la ubicación del suscriptor principal debe ser el área de calificación utilizada para la calificación de los planes del mercado individual, si se compran en el mismo estado, independientemente de la ubicación de otros individuos cubiertos por el plan.

P4: ¿Cuántos factores de calificación puede tener un emisor en un área de calificación geográfica?

Un emisor puede tener un factor de calificación geográfica por área de calificación geográfica aprobada por grupo de riesgo único en un estado.

P5: ¿Pueden los emisores variar sus factores de calificación geográfica dentro de un área de calificación por producto para reflejar las diferencias en la eficiencia de la red?

No. Para preservar la integridad del requisito de grupo de riesgo único, las áreas de calificación deben aplicarse de manera uniforme dentro de cada mercado y no pueden variar por producto en ese mercado.

P6: Entendemos que algunos emisores necesitan una aclaración sobre la norma que prohíbe a los emisores variar los factores de calificación del área geográfica por producto dentro de un área de calificación geográfica, e hicieron planes para hacerlo sobre la base de las diferencias de costos de la red. ¿Consideraría CMS un período de transición durante el cual los emisores que varían los factores de clasificación geográfica sobre una base de plan por plan sobre la base de las diferencias de costos de la red no se encontraría fuera de cumplimiento por parte de CMS, hasta que hagan este cambio de conformidad?

CMS entiende que los planes han operado de buena fe con respecto a estas normas antes de la publicación de las preguntas frecuentes aclaratorias (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). Basándose en el momento de la publicación de estas preguntas frecuentes aclaratorias, los CMS reconocen que la norma podría haber sido más clara con respecto a la variación de los factores de clasificación geográfica por producto dentro de un área de clasificación geográfica y entiende que los emisores pueden no tener tiempo suficiente para ajustar sus planes como sería necesario para cumplir con este requisito específico antes de la fecha límite para la presentación de solicitudes a los Mercados Facilitados Federalmente para la certificación de QHP.

En consecuencia, sólo para el año del plan o de la póliza de 2014, no se considerará que los emisores con planes sujetos a las normas de clasificación impuestas en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible han violado la limitación de la Regla del Mercado sobre la clasificación geográfica si implementan factores de clasificación geográfica que varían por plan, siempre que cualquier variación en el factor de clasificación geográfica por plan se base únicamente en las diferencias de costos de la red actuarialmente justificadas para cada área de clasificación geográfica. En consonancia con la norma final de la regla del mercado y las preguntas frecuentes, no se permitirá ninguna otra variación en el factor de clasificación geográfica por plan.

En base a esta orientación, todos los emisores que presenten planes a los mercados facilitados por el gobierno federal para la certificación como QHP tendrán la oportunidad de realizar ajustes en sus planes, según corresponda. Para aquellos emisores que ya han presentado planes a los Mercados Facilitados Federalmente o que no tendrán tiempo antes de la fecha límite de presentación para realizar dichos ajustes, los CMS proporcionarán una oportunidad para realizar dichos ajustes durante el período establecido para la revisión de los planes para corregir cualquier deficiencia identificada.

Definición de la cobertura de la asociación

P7: ¿Pueden los estados definir la cobertura vendida a individuos y pequeños grupos a través de una asociación como cobertura de grupo grande y, por lo tanto, evitar someter dicha cobertura al grupo de riesgo único y otros requisitos del mercado individual y de grupos pequeños?

No. A efectos del Título XXVII de la Ley PHS, incluidas las reformas del mercado, cualquier ley estatal que defina la cobertura vendida a individuos y pequeños grupos a través de una asociación como cobertura de grupo grande quedaría anulada por la ley federal. Como se ha indicado en anteriores orientaciones, la prueba para determinar si la cobertura de la asociación es una cobertura de mercado individual o de grupo a efectos del Título XXVII de la Ley PHS es la misma prueba que se aplica a los seguros de salud ofrecidos directamente a los individuos o a los empleadores. La cobertura que se ofrece a las asociaciones pero que no está relacionada con el empleo no se considera una cobertura de grupo en virtud de los artículos 144 a 148 del CFR. La cobertura se considera una cobertura en el mercado individual, independientemente de que se considere una cobertura de grupo según la legislación estatal. Si la cobertura de seguro médico se ofrece en relación con un plan de salud de grupo de la asociación, tal como se define en el artículo 2791 de la Ley PHS, se considera una cobertura de seguro médico de grupo. En la medida en que una asociación tenga miembros cubiertos que sean pequeños empresarios, el emisor está sujeto a los requisitos que se aplican a la cobertura de grupos pequeños con respecto a cualquier pequeño empresario de la asociación. Si la cobertura se emite a través de una asociación, pero no en relación con un plan de salud de grupo, la cobertura se considera una cobertura de seguro de salud individual.

En una asociación «mixta» en la que diferentes miembros tienen una cobertura que está sujeta al mercado individual, al mercado de pequeños grupos y/o a las normas del mercado de grandes grupos en virtud de la Ley PHS, según lo determinen las circunstancias de cada miembro, cada miembro de la asociación debe recibir una cobertura que cumpla con los requisitos derivados de su condición de individuo, pequeño empresario o gran empresario. Por ejemplo, la Ley PHS no permite que la cobertura de la asociación mixta cumpla únicamente con las normas del mercado de grupos grandes, incluso con respecto a sus miembros individuales y de pequeños empresarios.

Ajuste de primas cuando la cobertura pasa a ser secundaria a Medicare

P8: ¿Puede un emisor ajustar las primas a un producto individual o de pequeño grupo cuando pasa a ser secundario a Medicare?

No. Para garantizar que los consumidores tengan una tarifa consistente durante todo el año, las normas establecen que una vez que un individuo o empleador se inscribe en un plan con una tarifa de prima establecida, el emisor generalmente no puede cambiar esa tarifa durante el año del plan o la póliza, y debe esperar a hacerlo hasta que el plan o la póliza se renueve. Además, las primas sólo pueden fijarse sobre la base de los índices y ajustes establecidos en la sección 2701 de la Ley PHS y en el 45 CFR 156.80, que no incluyen ningún ajuste para tener en cuenta la cobertura adicional de un afiliado. No obstante, el emisor puede, de acuerdo con la práctica actual del mercado, ofrecer la sustitución del producto individual o de pequeño grupo por un plan complementario de Medicare/Medigap que tenga una prima más baja, lo que constituiría una prestación exceptuada y, por tanto, no estaría sujeta a los requisitos del título XXVII de la Ley PHS, siempre que quede claro que dicha oferta sólo puede efectuarse a opción del afiliado (de manera que no equivalga a una no renovación o interrupción de la cobertura según los requisitos de renovación garantizada) y que, por lo demás, cumpla con las leyes y reglamentos federales y estatales aplicables, incluidos los requisitos de las pólizas de seguro médico complementario de Medicare establecidos en la sección 1882 de la Ley de Seguridad Social

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); «Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations», CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponible en: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); «Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,» CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponible en: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. La existencia de un plan de salud de grupo, ya sea a nivel de asociación o, como es mucho más común, a nivel de empleador individual, es competencia de la Administración de Seguridad de Beneficios para Empleados del Departamento de Trabajo de EE.UU.

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