Tratamiento exitoso de la proteinuria masiva y la quiluria grave mediante la inhibición de la absorción de colesterol con ezetimiba en un paciente con filariasis | Grain of sound

Discusión

Nuestro paciente con filariasis mostró una notable mejoría tanto de la proteinuria de rango nefrótico como de la quiluria grave tras el tratamiento con ezetimiba. La biopsia renal de nuestro paciente mostró una nefroesclerosis benigna, que no explicaba una proteinuria tan masiva. Muchos informes han documentado previamente la incidencia de la glomerulonefritis asociada a la infección filarial aguda, que se denomina «nefropatía filarial» . Mediante el examen con microscopio óptico, estos informes han descrito varios tipos de lesiones renales, como la glomerulonefritis membranosa, mesangiocapilar y esclerosante crónica . En la microscopía de inmunofluorescencia también se han descrito depósitos granulares de IgG y C3. En nuestra paciente, los estudios microscópicos de luz e inmunofluorescencia no mostraron evidencia de glomerulonefritis. Así pues, otros mecanismos distintos de las lesiones renales, como la hipertensión linfática retrógrada y la ruptura de los vasos linfáticos en el tracto urinario, pueden haber desempeñado un papel importante en el desarrollo de la proteinuria y la quiluria.

Los cambios histológicos de los linfáticos en la filariasis son el resultado del daño inflamatorio de los linfáticos causado por los gusanos adultos. Los gusanos adultos migran a los linfáticos y estimulan procesos inflamatorios que provocan la obstrucción linfática e impiden la salida de la linfa intestinal. Como resultado, la elevada presión intralinfática desencadena la ruptura de sitios vulnerables en las membranas mucosas de la pelvis renal y el cáliz, lo que provoca una fuga de quilo hacia el tracto urinario . En nuestro caso, la linfoescintigrafía con Tc-99m-HSA también mostró comunicaciones entre el sistema linfático y el tracto urinario.

La inhibición de la absorción de colesterol con ezetimiba puede ser notablemente eficaz en el tratamiento de la proteinuria masiva y la quiluria en la filariasis, como ocurrió en nuestra paciente. La ezetimiba es el primero de una nueva clase de fármacos que inhibe la absorción dietética y biliar del colesterol mediante su bloqueo en el borde en cepillo del intestino. Recientemente se ha identificado que la diana molecular de la ezetimiba es la Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), la proteína transportadora de colesterol en el intestino delgado, especialmente expresada en el borde en cepillo. En nuestra paciente, la intervención terapéutica con ezetimiba puede haber dado lugar a una reducción de la absorción linfática quilosa desde el intestino y a la prevención de la rotura de la mucosa en la pelvis y el cáliz renal a través de la reducción de la presión intralinfática. Este hecho puede sugerir un papel importante de la presión intralinfática en la patogénesis de la quiluria y la proteinuria de rango nefrótico en la filariasis.

No existe un tratamiento definitivo para la quiluria filarial. En los casos leves, se recomienda como tratamiento conservador el reposo y una dieta estricta baja en grasas con un elevado aporte de proteínas y líquidos. El tratamiento quirúrgico está indicado en el paciente que presenta una quiluria grave refractaria con grandes cantidades de proteinuria, hipoproteinemia, pérdida de peso progresiva y un estado de inmunodeficiencia por hipogammaglobulinemia . Desde el punto de vista de la invasividad y las dificultades de una segunda cirugía, los riesgos del tratamiento quirúrgico no deben considerarse menos graves. Hay algunos informes en la literatura que indican que la remisión espontánea puede verse en hasta el 50% de los pacientes con quiluria; en nuestra paciente, no se apreciaron otros factores que contribuyeran a la continuación o remisión de la orina quilosa, por lo que no podemos excluir completamente la posibilidad de que su mejoría fuera una remisión espontánea no relacionada con la ezetimiba. Sin embargo, la duración media de la quiluria en una serie de casos con remisión espontánea fue de 44,3 meses. La reaparición de la quiluria tras la interrupción de la ezetimiba y una remisión tras la readministración habrían aclarado de forma más convincente la contribución de este agente a la remisión de la quiluria. Sin embargo, la paciente expresó un fuerte deseo de continuar con ezetimiba debido a la preocupación por la recaída de la quiluria y, por lo tanto, ha seguido recibiendo ezetimiba y una dieta restringida en grasas a través de nuestro departamento. En los seis meses transcurridos desde el alta, no se ha producido ninguna recaída de la quiluria.

Aquí describimos un caso de filariasis con una notable mejoría tanto de la quiluria grave como de la proteinuria de rango nefrótico con el tratamiento con ezetimiba. El tratamiento con ezetimiba puede tener el potencial de convertirse en un tratamiento eficaz y seguro para el manejo de la quiluria, y debe considerarse cuando los pacientes filarianos presentan quiluria y proteinuria masiva antes de recurrir a procedimientos quirúrgicos invasivos.