Histiocitosis X: Características, comportamiento y tratamientos ilustrados en una serie de casos | Grain of sound

DISCUSIÓN

La presentación clínica de nuestro primer caso es comparable a la de un paciente descrito previamente en la literatura, que también presentaba una HCL orbitaria que causaba proptosis y edema periorbitario. En este caso, la lesión causaba desplazamiento del globo inferior y eritema. Este tipo de tumores de tejidos blandos mal delimitados y que erosionan el hueso en los jóvenes son bastante raros y merecen un estudio diligente seguido de una rápida intervención, ya que el diagnóstico diferencial de la HCL orbitaria incluye tumores malignos mesenquimales como el rabdomiosarcoma, el sarcoma de Ewing, el sarcoma osteogénico y el neuroblastoma metastásico. Todas estas patologías pueden localizarse en la órbita y presentarse como una hinchazón facial y orbital de rápida evolución. La patología de nuestro primer caso se consideró en un primer momento como un absceso crónico, también por la idea de que el paciente había estado involucrado en un accidente de tráfico, que podría haberle dejado un cuerpo extraño retenido. El análisis intraoperatorio inicial de la muestra de biopsia se centró en el infiltrado de células polimorfonucleares observado y aparentemente corroboró la posibilidad de un absceso subyacente, hasta que la inmunopatología final reveló la verdadera patología subyacente.

Nuestro segundo caso se presentó de forma bastante típica con un dolor agudo unifocal localizado en la lesión craneal. Sin embargo, la edad del paciente era atípica, ya que la incidencia de HCL de nueva aparición en adultos es extremadamente baja. Una vez más, el diagnóstico diferencial inicialmente previsto para esta lesión era un tumor maligno o una infección focal en el contexto de una enfermedad predisponente, pero esto último era bastante improbable en el contexto de su baja carga viral del VIH. En cuanto a los tumores malignos, el tumor podría haber surgido del hueso, la médula ósea o la duramadre. Se justificó la realización de una biopsia que dio como resultado final HCL.

¿Qué hay que saber sobre la HCL?-La HCL es una enfermedad causada por la proliferación monoclonal de las células de Langerhans. El factor desencadenante que conduce a esta proliferación es aún desconocido. Se ha propuesto que diferentes entornos pueden causar una desregulación inmunológica, con diferentes citoquinas implicadas como el GM-CSF y el TNF-α, que provocarán una proliferación monoclonal de las células de Langerhans. La HCL tiene una mayor incidencia en pacientes con una inmunodeficiencia sistémica persistente o transitoria, como infecciones víricas, leucemia, linfoma o defecto genético; por lo tanto, es posible que esta inmunodeficiencia conduzca a una desregulación inmunitaria.

Hay tres subtipos clave de HCL: HCL unifocal, multifocal y sistémica. La HCL unifocal (granuloma eosinofílico) es la más común y el hueso es el tejido más frecuentemente afectado, generalmente el cráneo. La HCL unifocal se encuentra con mayor frecuencia en niños mayores y adultos y se presenta como un tumor muy agresivo, con grandes áreas de destrucción tisular y un curso temporal que muestra una rápida expansión, pero sigue teniendo un pronóstico excelente debido a su crecimiento confinado y autolimitado. La HCL multifocal (enfermedad de Hand-Schüller-Christian) afecta a múltiples localizaciones y es más frecuente en niños pequeños. Por último, la HCL difusa (sistémica) (enfermedad de Abt-Letterer-Siwe) suele encontrarse en recién nacidos y tiene un pronóstico muy malo. Por otro lado, se puede encontrar HCL sistémica en pacientes mayores, que también conlleva un resultado significativamente peor y mayores tasas de mortalidad, en comparación con las formas de enfermedad limitada. Cuando la enfermedad sistémica causa disfunción orgánica, la mortalidad puede llegar al 50%.

La afectación del SNC se produce en el 20-25% de los pacientes con HCL y puede presentarse como tres tipos diferentes de síndromes. El síndrome más común es la diabetes insípida con déficit neuroendocrino, causada por la afectación del eje hipotálamo-hipófisis. También puede presentarse como una masa intracraneal que suele afectar al plexo coroideo o a las meninges. Y por último, puede presentarse como un síndrome neurodegenerativo. Los dos principales factores de riesgo para desarrollar una afectación del SNC en la HCL son las lesiones de los huesos faciales, o las lesiones de la fosa craneal anterior o medial que se expanden intracranealmente. Esto es paralelo a nuestro primer caso, que se presentó como una lesión isointensa intraorbital con profundo realce, lo que refleja la imagen típica de una HCL orbital. La RMN característica mostró una lesión isointensa a la materia gris en las secuencias T1, T2 y de densidad de protones. La lesión realzaba brillantemente en la TC y la RM tras la administración de contraste y era ávida en los estudios de medicina nuclear.

Hay diferentes formas de tratar la HCL unifocal y se han descrito cuatro enfoques en la literatura. La primera opción, no ofrecer ningún tratamiento, ya que en algunos granulomas eosinófilos se ha descrito un crecimiento autolimitado, así como una regresión espontánea. Consideramos que esta opción de manejo es bastante arriesgada, porque creemos que se justifica una biopsia para descartar otros diagnósticos diferenciales preocupantes. La segunda opción es intentar al menos una resección parcial o realizar una biopsia por escisión completa de la lesión. En nuestros dos pacientes se llevó a cabo dicha resección y ambos se encuentran bien, sin recidivas a los 24 meses. La tercera opción es una biopsia, seguida de una dosis baja de radiación a la lesión, generalmente con 6-10 Gy, con una tasa de control local de aproximadamente el 80%. Se recomendó la radioterapia para completar el tratamiento en nuestro primer paciente, ya que tenía una extensa enfermedad erosiva en la base del cráneo con márgenes no definidos y probable enfermedad residual postoperatoria con afectación microscópica de los tejidos blandos adyacentes. Se instituyó un protocolo de radiación establecido de 26 Gy fraccionado en 13 sesiones, que fue bien tolerado. Cuarta opción, el granuloma eosinofílico unifocal también puede tratarse con corticosteroides intralesionales, generalmente metilprednisolona 30-125 mg para limitar la inmunorespuesta, seguido de imágenes secuenciales. Pero en nuestros casos, en los que había estructuras óseas, esta opción no era válida.

Por último, la quimioterapia sistémica puede estar indicada cuando la HCL progresa sistémicamente o es recurrente. Un agente popular es la 2-clorodeoxiadenosina (2-CdA), un análogo de la adenosina resistente a la desaminación, que puede bloquear la proliferación celular en histiocitos y eosinófilos. Un estudio reciente ha demostrado la eficacia de la 2-CdA en niños con HCL recurrente. Las recidivas son más frecuentes cuando la enfermedad es multifocal que en los pacientes que presentan la enfermedad confinada en un foco solitario. Sin embargo, se han notificado casos de tumores unifocales recidivantes. El plan de tratamiento para un tumor unifocal recurrente debe incluir la consideración de un tratamiento sistémico en lugar o además de la radioterapia o la resección quirúrgica, ya que estos pacientes deben ser tratados de forma más agresiva. Aunque las recidivas tumorales suelen producirse en los dos años siguientes al diagnóstico primario, se han notificado casos de recidiva de tumores de HCL hasta 16 años después, lo que nos aconseja hacer un seguimiento a largo plazo de estos pacientes con imágenes seriadas.