Embarazo heterotópico: Un diagnóstico que deberíamos sospechar más a menudo | Grain of sound
El embarazo heterotópico espontáneo es una condición clínica rara y potencialmente peligrosa en la que se producen embarazos intrauterinos (IU) y extrauterinos al mismo tiempo. Puede ser una afección que ponga en peligro la vida y puede pasar desapercibida con facilidad, pasándose por alto el diagnóstico. Es necesario un alto índice de sospecha en mujeres con factores de riesgo de embarazo ectópico y en mujeres de bajo riesgo con una gestación intrauterina que presentan líquido libre con o sin masa anexial o en aquellas que presentan dolor abdominal agudo y shock. El componente ectópico suele tratarse quirúrgicamente y se espera que el de la UI continúe con normalidad.
Una mujer de 28 años, grávida III Para II, ingresó en el servicio de urgencias con 10 semanas de amenorrea, con dolor abdominal agudo, disnea e hipotensión. No presentaba sangrado vaginal. Su actual embarazo se produjo de forma espontánea. Se trata de una concepción espontánea, sin tratamiento previo de fertilidad y sin uso de anticonceptivos. Su historia clínica no sugería ningún antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, abortos, infertilidad o cirugía o traumatismo abdominal. La exploración física reveló a una mujer consciente, con conjuntivas descoloridas y palidez cutánea, presión arterial sistólica de 70 mmHg, disnea, sudoración profusa y taquicardia, con un pulso débil y rápido de 130 latidos por minuto. El examen abdominal era sugestivo de un abdomen agudo, con severa sensibilidad, guardia y rigidez. Los datos de laboratorio al ingreso mostraban un recuento de glóbulos blancos de 7900 elementos/mm3, un hematocrito de 18% y una concentración de hemoglobina sérica de 9,1 g/dl, con un nivel normal de plaquetas (390.000/mm3), una urea en sangre de 0,45 g/L y un nivel de creatinina de 10 mg/L. Los datos de laboratorio de hemostasia, química y lipasa sérica estaban dentro de los límites normales. La paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una rápida evaluación de sus vías respiratorias, su respiración y su circulación. Se le colocó una vía venosa central (catéter central de inserción periférica) y se inició la reanimación inicial con suero fisiológico y soluciones cristaloides convencionales. Tras la estabilidad hemodinámica, se realizó una ecografía (US) abdominal que demostró la existencia de líquido intraperitoneal libre y una gestación IU de aspecto normal con una bolsa de 33,79 mm de diámetro y una longitud cráneo-rabadilla (LCR) de 28 mm, con una frecuencia cardiaca fetal positiva compatible con una edad fetal de aproximadamente 10 semanas y 2 días de amenorrea . Estos hallazgos ecográficos (embarazo disponible con líquido intraperitoneal libre) en una paciente con shock hipovolémico y sin antecedentes de traumatismo nos hicieron pensar en la presencia de un posible embarazo ectópico concurrente que no aparecía en la ecografía de urgencia. Además de esto, la paciente se volvió agudamente hipotensa con un aumento asociado del perímetro abdominal. Este episodio de hipotensión respondió mínimamente a la reanimación con líquidos. Un hemograma confirmó una disminución aguda de su hematocrito. Fue indispensable trasladar a la paciente a la sala de operaciones para una cirugía de emergencia para controlar la fuente de sangrado. Se realizó una laparotomía exploratoria de urgencia bajo anestesia general a través de una incisión subumbilical, lo que permitió encontrar un embarazo heterotópico roto. Se evacuaron 1,5 L de sangre de la cavidad peritoneal libre. También había un embarazo ectópico tubárico izquierdo de 3-4 cm. Ambos ovarios parecían normales. Se realizó una salpingectomía total izquierda con extracción del hemoperitoneo y lavado peritoneal. La paciente fue transfundida con 8 unidades de sangre durante y después de la cirugía. El postoperatorio fue tranquilo. La histología de la muestra de la salpingectomía confirmó la presencia de vellosidades coriónicas sugestivas de un embarazo ectópico. Se realizó una ecografía abdominal el primer día del postoperatorio, que reveló un embarazo ectópico viable. La paciente se recuperó sin problemas y fue dada de alta en 4 días. El embarazo intrauterino se desarrolló sin complicaciones. Actualmente se estima que el embarazo tiene 6 meses, con controles ecográficos satisfactorios, y la paciente no presenta ningún síntoma.
Ultrasonografía que muestra líquido intraperitoneal libre y una gestación intrauterina de aspecto normal con una frecuencia cardíaca fetal positiva, consistente con una edad fetal de aproximadamente 10 semanas de amenorrea
Espécimen de salpingectomía
El embarazo heterotópico se define como la presencia de múltiples gestaciones, estando una de ellas presente en la cavidad uterina y la otra fuera del útero, comúnmente en la trompa de Falopio y raramente en el cuello uterino o el ovario. Se informó por primera vez en 1708 como un hallazgo de autopsia. En los ciclos de concepción natural, el embarazo heterotópico es un acontecimiento raro, que se produce en <1/30.000 embarazos. Se produce en aproximadamente el 0,08% de todos los embarazos. Sin embargo, con las técnicas de reproducción asistida, esta incidencia aumenta a entre 1/100 y 1/500. Se produce en el 5% de los embarazos conseguidos tras la fecundación in vitro. También se ha descrito un embarazo heterotópico espontáneo de trillizos, en el que se observan dos sacos vitelinos en una trompa. En otro caso, se informó de un embarazo ectópico en cada trompa con una única gestación de UI. Los embarazos heterotópicos suelen diagnosticarse entre las semanas 5 y 34 de gestación. Tal et al. informaron de que el 70% de los embarazos heterotópicos se diagnosticaron entre las 5 y las 8 semanas de gestación, el 20% entre las 9 y las 10 semanas y sólo el 10% después de la semana 11. Nuestro caso se diagnosticó a las 11 semanas, cuando el embarazo ectópico se rompió. El diagnóstico precoz del embarazo heterotópico suele ser difícil porque no hay síntomas clínicos. Por lo general, predominan los signos del embarazo extrauterino. En la literatura se han definido cuatro signos y síntomas de presentación comunes: dolor abdominal, masa anexial, irritación peritoneal y útero aumentado de tamaño. El dolor abdominal se ha descrito en el 83% de los casos y el shock hipovolémico con sensibilidad abdominal, que es el caso de nuestra paciente, se ha descrito en el 13% de los embarazos heterotópicos. Además, la mitad de las pacientes no se quejaron de sangrado vaginal en otra publicación. La hemorragia vaginal se produce; sin embargo, puede ser retrógrada desde el embarazo ectópico debido al endometrio intacto del embarazo heterotópico. Los recientes avances en la ecografía transvaginal (ETV) han ayudado al diagnóstico precoz del embarazo heterotópico. La ecografía, especialmente la transvaginal, ha demostrado ser una herramienta inestimable en el diagnóstico de esta enfermedad. Sin embargo, la sensibilidad de la ETV para diagnosticar el embarazo heterotópico es sólo del 56% a las 5-6 semanas. En la ETV del útero, la imagen típica de un embarazo heterotópico es la presencia de una gestación IU que coexiste con un embarazo ectópico cornual que contiene un embrión . Un estudio retrospectivo de imágenes ultrasonográficas encontró que un anillo tubárico (una masa anexial con un borde ecogénico concéntrico de tejido, un saco gestacional, que rodea un centro vacío hipoecoico) estaba presente en el 68% de los embarazos ectópicos en los que la trompa no se había roto. Si el embarazo es de <6 semanas, el diagnóstico es la presencia de una actividad cardíaca. A veces, incluso con la ETV, la bolsa anexial puede confundirse con un cuerpo lúteo hemorrágico o un quiste ovárico, especialmente en los ovarios hiperestimulados. Un embarazo heterotópico pasa desapercibido en presencia de un embarazo IU. Por lo tanto, si los niveles de beta-hCG (gonadotropina coriónica humana) son más altos durante el periodo de gestación con un embarazo IU, hay que buscar un embarazo tubárico coexistente. A veces, no hay hallazgos anexiales concluyentes y el diagnóstico de embarazo ectópico puede basarse en otras características ecográficas, como el hematoperitoneo, el hematosalpinx y el líquido libre en el peritoneo o la pelvis; por ejemplo, en la bolsa de Douglas. En nuestro caso, los signos y síntomas de peritonismo y shock fueron consecuencia de una hemorragia interna secundaria a la rotura del embarazo tubárico ectópico. A veces, la identificación de un embarazo ectópico puede desviar la atención de la posibilidad de un embarazo ectópico concurrente. Sin embargo, aunque sospechemos su existencia, su identificación en US suele ser mucho más difícil con la presencia de un gran hemoperitoneo. En el caso de un embarazo ectópico con dolor abdominal agudo, debe considerarse la posibilidad de un embarazo heterotópico. Esta condición es muy rara en un ciclo natural. Sin embargo, con el uso cada vez más frecuente de las técnicas de concepción asistida, los médicos deben estar atentos al hecho de que la confirmación de un embarazo ectópico o IU clínicamente o por ecografía no excluye un embarazo ectópico o IU coexistente, respectivamente. Tras el diagnóstico, el componente ectópico, en caso de rotura, siempre se trata quirúrgicamente y se espera que el embarazo intrauterino continúe normalmente. En el caso de que el embarazo ectópico se haya detectado precozmente y no se haya roto, las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento expectante con aspiración e instalación de cloruro potásico o prostaglandina en el saco gestacional. El metotrexato sistémico (MTX) o la inyección local de MTX no pueden utilizarse en un embarazo heterotópico debido a su toxicidad, aunque algunos autores han utilizado la instilación de una pequeña dosis. El abordaje laparoscópico es técnicamente factible para ambos casos sin alterar el curso de un embarazo heterotópico.
Imagen de una ecografía transvaginal del útero (sección transversal) que muestra una gestación intrauterina (flecha negra) que coexiste con un embarazo ectópico cornual (*) con un saco de 25 mm de diámetro, que contiene un embrión con una longitud de grupa de 13 mm
Ultrasonografía que demuestra líquido libre adyacente al riñón, consistente con una gran cantidad de hemoperitoneo en una paciente con embarazo ectópico roto
En resumen, los médicos deben estar atentos al hecho de que la confirmación de un embarazo ectópico clínicamente o por ecografía no excluye la coexistencia de un embarazo ectópico que debe sospecharse sistemáticamente en toda mujer que presente dolor abdominal con shock hipovolémico durante el embarazo.
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