Hidrotórax hepático: actualización y revisión de la literatura | Grain of sound

Tratamiento de la HH refractaria

La HH refractaria se produce bajo una alteración significativa de la excreción de Na+ (< 10 mEq/d); por tanto, las medidas encaminadas a tratar la ascitis no pueden eliminarla.

Farmacoterapia: A pesar de la ausencia de una farmacoterapia específica para la HH refractaria, es posible utilizar los fármacos recomendados para el tratamiento de la hipertensión portal. Una de las publicaciones demostró los buenos efectos del octreotide, un análogo sintético de la somatostatina, prescrito tras el uso ineficaz de diuréticos con una dieta baja en sodio, pleurodesis y TIPS. Se infundió por vía intravenosa a una dosis de 25 μg/h el primer día, 50 μg/h el segundo día y 100 μg/h durante los cinco días siguientes. Después se inyectó por vía subcutánea. La cantidad de líquido en la cavidad pleural disminuyó después del quinto día. Durante un período de observación de seis meses, no hubo ninguna recaída del HH. El efecto positivo de la octreotida puede explicarse por su capacidad para suprimir la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona inducida por los diuréticos, así como para aumentar la excreción de Na+ y agua.

En otro caso, se logró un resultado positivo tras un curso de cinco días de terapia con terlipresina en combinación con infusiones de albúmina administrada a un paciente con LC descompensada que tenía síndrome hepatorrenal tipo 1 junto con HH.

Toracentesis terapéutica: La toracocentesis repetida es el procedimiento rutinario para eliminar el líquido del espacio pleural en el HH refractario. Este procedimiento es relativamente seguro incluso en pacientes con un mayor riesgo de hemorragia. No obstante, es importante tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan complicaciones asociadas a él, como neumotórax, empiema pleural, infección purulenta de tejidos blandos de la pared torácica y embolia aérea, entre otras. Además, la toracocentesis de gran volumen, necesaria en algunos casos, puede aumentar la permeabilidad microvascular y provocar un edema pulmonar de reexpansión. Se produce debido a la reacción inflamatoria acompañada de la producción de especies reactivas de oxígeno y radicales superóxido en respuesta a la rápida expansión del pulmón inicialmente colapsado. Los mediadores clave de la inflamación en esta situación patológica pueden ser la interleucina 8, el leucotrieno B4, el factor quimiotáctico y activador de monocitos, el factor de necrosis tumoral α y la interleucina 1 β con la participación de la vía de señalización Rho/ROCK. Otro posible factor es un aumento de la presión hidrostática en los vasos sanguíneos pulmonares que conduce a una fuga de plasma en el espacio intersticial.

Para evitar la reexpansión del edema pulmonar, se considera conveniente extraer sólo un litro de transudado cada vez. Mientras tanto, un estudio de Feller-Kopman et al, que incluyó a 185 pacientes sometidos a toracocentesis de gran volumen (de 1 a más de 3 L), no encontró signos clínicos y radiológicos de edema pulmonar de reexpansión en muchos de ellos, y la aparición de esta complicación no dependía de la cantidad de líquido extraído, la presión pleural y la elasticidad pleural. Los autores propusieron revisar las recomendaciones para limitar el volumen de la toracocentesis y asumieron que ésta debe detenerse sólo si hay sensaciones desagradables en el pecho o una disminución de la presión pleural a menos de -20 mmH2O al final de la exhalación.

Drenaje de la cavidad pleural: La instalación de drenajes tubulares en la cavidad pleural para la aspiración prolongada del contenido es indeseable en la HH refractaria. En primer lugar, se corre el riesgo de desarrollar un neumotórax y un empiema pleural. En segundo lugar, una gran pérdida de líquido puede provocar una disfunción renal y un desequilibrio electrolítico. En conjunto, empeoran considerablemente el pronóstico de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte.

En este sentido, los catéteres como el «Pigtail» o el Pleurx® parecen más seguros. Así, el uso del primero tuvo éxito en 48 de 60 pacientes con HH refractaria. Las complicaciones más significativas fueron la oclusión (3,3%) de los catéteres y el dolor alrededor de su ubicación (20%). El sistema de drenaje Pleurx® mostró buenos resultados en cinco de los ocho pacientes, a los que se instaló como «puente» antes del DPIT o del trasplante de hígado. En dos pacientes se desarrolló un empiema pleural, que requirió la retirada del catéter en un caso. Dado que estos catéteres no se utilizan de forma generalizada, no se puede determinar su conveniencia para el tratamiento del HH refractario, y se necesitan más investigaciones para obtener conclusiones definitivas.

Pleurodesis: La pleurodesis puede servir como método de tratamiento para el HH refractario en el caso de que la toracocentesis repetida no tenga éxito. En la mayoría de las publicaciones dedicadas a este problema, se creó mediante el uso de sustancias químicas que actúan sobre la pleura visceral y parietal y provocan su inflamación aséptica y adhesión. Los agentes irritantes se inyectaban en la cavidad pleural a través de la cánula o durante la toracoscopia terapéutica. Los productos químicos más utilizados fueron el talco, la tetraciclina, la doxiciclina, la bleomicina, la povidona yodada y el picibanil (OK-432) con o sin minociclina.

Es mejor realizar la pleurodesis química después de eliminar el líquido ascítico y el trasudado de la cavidad pleural. Además, algunos autores proponen combinarla con una presión positiva constante en las vías respiratorias, lo que disminuye la presión negativa en la cavidad pleural. Esto impide que el líquido ascítico se desplace allí y lo deja seco durante más tiempo.

En un estudio prospectivo, en el que participaron 56 pacientes con HH refractario, se administraron 20 mL de una solución acuosa de povidona yodada al 10% a través de una cánula introducida en la cavidad pleural bajo control ecográfico. Este procedimiento fue eficaz en el 71,4% de los casos, y la tasa de éxito fue del 66,7% en el derrame masivo y del 80% en el derrame moderado. Veintiocho pacientes tuvieron que someterse a una repetición del procedimiento al cabo de una semana debido a una recidiva de HH refractario, de los cuales 12 tuvieron éxito. En otro estudio prospectivo se obtuvieron resultados similares tras la administración de 1 g de doxiciclina diluida en 100 mL de solución salina.

En un ensayo clínico aleatorio, Helmy et al evaluaron la eficacia de la pleurodesis química realizada en 20 pacientes durante la toracoscopia terapéutica sin asistencia de vídeo. Para ello, los autores utilizaron solución acuosa de povidona yodada al 10% (10 mL) en 8 casos, doxiciclina (1 g) en 6 casos y talco (2-3 g) en 6 casos. Todos los fármacos se diluyeron en 50 mL de solución salina. La observación duró tres meses y mostró buenos resultados en 15 pacientes (75%): en 7 cuando se utilizó povidona yodada (87,5%), en 4 de 6 del grupo de la doxiciclina y en 4 de 6 del grupo del talco (66,7%). Tras la introducción de la suspensión de talco, una muerte se debió al desarrollo del coma hepático como resultado de la progresión de la LC.

La introducción de la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) amplió las opciones de tratamiento para los pacientes con HH refractario. Esto permite realizar no sólo una pleurodesis química, sino también una combinada con efectos químicos, mecánicos y térmicos sobre la pleura, la coagulación con plasma de argón y el cierre de los defectos diafragmáticos con cola de fibrina, sutura o materiales sintéticos.

En una revisión sistemática con metaanálisis, Hou et al evaluaron la eficacia y la seguridad de la pleurodesis realizada mediante diferentes métodos que incluían varios fármacos, así como el cierre de los defectos diafragmáticos con cola de fibrina y su sutura durante la VATS en pacientes con HH refractaria. Resumieron los resultados de 20 observaciones clínicas y 13 series de casos, que incluían a 26 y 180 personas, respectivamente.

En las observaciones clínicas, se indicó la gravedad de la disfunción hepática en 10 pacientes, 3 de los cuales tenían la clase B de Child-Turcotte-Pugh (CTP) (30%), y 7 la clase C de CTP (70%). De los 26 pacientes, la pleurodesis química durante una toracoscopia terapéutica sin asistencia de vídeo se realizó en 12 casos (46,2%), y con VATS (19,2%) en 5 pacientes. Los autores utilizaron principalmente talco a una dosis de 2-2,5 g (12/26, 46,2%) y OK-432 a una dosis de 10 KE (7/26, 26,9%). El procedimiento se realizó una vez en 19 pacientes (73,1%), dos veces en 2 pacientes (7,7%) y tres veces en 1 paciente (3,9%). Faltaba información sobre el número de intervenciones en 4 casos (15,3%).

La pleurodesis química fue eficaz en 17 pacientes (65,4%). Otros métodos se aplicaron con éxito en 4 pacientes del grupo con resultados negativos. Un resultado fatal se asoció a una hemorragia del tracto gastrointestinal superior y a una insuficiencia hepática.

En esta serie de casos, la gravedad de la disfunción hepática se indicó en 113 pacientes, dos de los cuales tenían CTP de clase A (1,8%), 37 de clase B (32,7%) y 74 de clase C (65,5%). La pleurodesis durante la toracoscopia terapéutica sin asistencia de vídeo se realizó en 54 pacientes (30%), y durante la VATS en 126 (70%). Los agentes de impacto químico en la pleura fueron principalmente el talco a una dosis de 2-2,5 g (115/180, 63,9%) y el OK-432 a una dosis de 10 KE en combinación con minociclina o sin ella (19/180, 10,6%). Nueve pacientes (5%) fueron sometidos a pleurodesis mecánica (abrasión pleural, electrocauterio), que se complementó con la aplicación de talco en la superficie pleural en 8 casos (4,4%). La pleurodesis se combinó con el cierre de los defectos diafragmáticos mediante cola de fibrina o sutura en 26 pacientes (20,6%) durante la VATS. No fueron necesarias más de dos sesiones de pleurodesis para obtener un resultado positivo, y sólo fue necesario un procedimiento en el 80%-100% de los casos. La tasa de respuesta completa tras la pleurodesis fue del 72% (IC del 95%: 65%-79%).

La eficacia de la pleurodesis realizada con diferentes métodos se evaluó mediante metaanálisis de seis y dos estudios que incluían 90 y 16 pacientes respectivamente. Demostraron que la tasa de respuesta completa era del 78% (IC del 95%: 68%-87%) cuando se realizaba una toracoscopia terapéutica sin asistencia de vídeo y del 84% (IC del 95%: 64%-97%) cuando se utilizaba la VATS.

Se realizaron metaanálisis de 7 y 2 estudios que incluían 114 y 19 pacientes respectivamente para evaluar la eficacia de la pleurodesis lograda con el uso de diversos fármacos. Mostraron que la tasa de respuesta completa era del 71% (IC 95%: 63%-79%) cuando se utilizaba talco y del 93% (IC 95%: 78%-100%) cuando se utilizaba OK-432 con o sin minociclina.

Un metanálisis de 6 estudios que incluían 63 pacientes mostró que la tasa de complicaciones completas era del 82% (IC 95%: 66%-94%). Entre ellas figuraban la temperatura subfebrile (47,6%), la insuficiencia renal (17,5%), el neumotórax (15,9%), la encefalopatía hepática (11,1%), la neumonía (9,5%), la insuficiencia hepática (9,5%), el empiema pleural (6,4%), las fístulas pleurocutáneas (4,8%), la sepsis (3.2%), hemorragia intraoperatoria (1,6%) y hemorragia digestiva alta (1,6%).

Por lo tanto, los datos presentados sugieren que, a pesar de un gran porcentaje de complicaciones, la pleurodesis puede ser un método prometedor para tratar el HH refractario. Son necesarios ensayos controlados aleatorios con un metaanálisis para confirmarlo.

Reparación con malla toracoscópica de los defectos diafragmáticos: Huang et al publicaron los resultados del refuerzo toracoscópico con malla de Mersilene para reparar defectos diafragmáticos en 63 pacientes con HH refractario (CTP clase A – 12, B – 36, C – 15), que en 16 casos se combinó con su sutura. El periodo medio de observación fue de 20,5 meses. De los 4 pacientes que tuvieron una recaída de la enfermedad, el derrame pleural se eliminó mediante toracocentesis (> 3 veces) en 3 pacientes, y fue necesaria una segunda operación en 1 paciente. Las tasas de mortalidad a los 30 días y a los 3 meses fueron del 9,5% y el 25,4% respectivamente, y sus principales causas fueron el shock séptico (37,5%), el daño renal agudo (25%) y la hemorragia gastrointestinal (25%). Los autores concluyeron que el método es eficaz en pacientes de bajo riesgo con un manejo postoperatorio adecuado. En su opinión, los factores más significativos que empeoran el pronóstico son la gravedad preoperatoria de la disfunción hepática y renal evaluada según los criterios del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) y de la Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: En uno de los pocos artículos dedicados al uso de la TIPS en la HH refractaria, Ditah et al proporcionaron una revisión sistemática y un metaanálisis acumulativo de 6 estudios retrospectivos que incluían un total de 198 pacientes que padecían HH (CTP clase A – 2, B – 82, C – 114). La DPIT eliminó con éxito los síntomas del HH refractario en el 73% de los casos. Las tasas de mortalidad temprana (45 días) y a un año fueron del 18% y el 50%, respectivamente, y los predictores más importantes de un resultado adverso fueron la edad avanzada (> 60-65 años), la gravedad inicial de la enfermedad hepática (CTP clase C, MELD ≥ 15), y el aumento del nivel de creatinina y la ineficacia de la DPIT. La encefalopatía hepática asociada se produjo en aproximadamente el 12% de todos los casos, y con menor frecuencia cuando se utilizaron stents cubiertos de politetrafluoroetileno expandido. Los datos obtenidos por los autores se correlacionaron bien con los resultados del DPIT en otras complicaciones de la hipertensión portal.

La derivación peritoneovenosa y pleurovenosa: La derivación pleurovenosa es una operación quirúrgica descrita en 1975 para el tratamiento del derrame pleural maligno. Se utiliza raramente en los HH refractarios, y las publicaciones dedicadas a ella se presentan principalmente como observaciones clínicas y una serie de casos. En una de ellas, Artemiou et al la realizaron en seis pacientes y demostraron que todas las derivaciones eran transitables durante 1-40 meses y ninguna necesitó una punción pleural para eliminar el transudado. Sin embargo, todavía es demasiado pronto para discutir las perspectivas de la derivación pleurovenosa en el HH refractario debido al pequeño tamaño de la muestra.

Transplante de hígado: Dado que la mayoría de los pacientes con HH tienen un estadio terminal de LC, son candidatos potenciales para el trasplante hepático ortotópico. En el estudio de Xiol et al, se realizó en 28 pacientes con HH (CTP clase B – 9, C – 19) sin TIPS previo ni drenaje de la cavidad pleural. El HH fue refractario en 5 casos y combinado con ascitis en 26 casos. Once pacientes tuvieron episodios de empiema pleural bacteriano espontáneo. El HH se resolvió en todos los pacientes trasplantados durante tres meses. Con un resultado letal, la media de supervivencia fue de 114 meses.

Sersté et al compararon los resultados del trasplante hepático ortotópico sin TIPS previamente realizado en tres grupos de pacientes en fase terminal de LC: con HH refractario, ascitis tensa sin HH y sin ninguna de estas complicaciones. Los pacientes con HH no necesitaron toracentesis terapéutica tras el trasplante. No hubo diferencias significativas en la duración de la ventilación pulmonar mecánica, la duración de la estancia en una unidad de cuidados intensivos y en el hospital, así como en la frecuencia de las complicaciones sépticas y la letalidad postoperatoria temprana. La tasa de supervivencia a un año fue similar.