Hemopericardio y taponamiento cardíaco en un paciente con un cociente internacional normalizado elevado | Grain of sound

DISCUSIÓN

En este informe, describimos un caso poco frecuente de taponamiento cardíaco causado por hemopericardio en un paciente con un INR marcadamente elevado, que se presenta en urgencias como un síncope. Hong et al.6 describieron el caso de un varón de 70 años en tratamiento con warfarina para la sustitución de la válvula mitral que acudió a urgencias con un taponamiento cardíaco. El paciente tenía un INR de 7,5, y la pericardiocentesis y pericardiotomía urgentes dieron lugar al drenaje de 1.300 ml de sangre pericárdica. Katis7 informó de un caso de hemopericardio en un paciente que recibía tratamiento con warfarina por una embolia pulmonar, y el hemopericardio se diagnosticó inicialmente mediante una tomografía computarizada del tórax. En este caso, el INR inicial del paciente era de 3,5, y el paciente estaba hemodinámicamente estable en el momento de la presentación (presión arterial de 150/80 mm Hg) con un ecocardiograma a pie de cama que confirmó posteriormente la presencia de un gran derrame pericárdico y una inversión auricular derecha con colapso diastólico del ventrículo derecho (sugestivo de taponamiento cardíaco). Por último, Lee et al.8 describieron el caso de un varón de 67 años que recibía tratamiento con warfarina por una insuficiencia basilar vertebral y que presentaba hemopericardio, un tiempo de protrombina elevado y una evidencia ecocardiográfica transtorácica de taponamiento cardíaco. Estos casos demuestran que la sobreanticoagulación con warfarina puede contribuir a ciertas complicaciones, entre ellas el hemopericardio. Hasta donde sabemos, nuestro caso es el primer informe de taponamiento cardíaco por hemopericardio en un paciente con warfarina para la fibrilación auricular sin antecedentes de cirugía cardíaca, con el derrame pericárdico resultante diagnosticado inicialmente por la ecografía a pie de cama en urgencias.

El taponamiento cardíaco es una verdadera emergencia que se produce cuando la acumulación de líquido dentro del pericardio hace que la presión intrapericárdica supere la presión diastólica de la cámara cardíaca, impidiendo el llenado cardíaco.9 Tres factores determinan la gravedad de la presentación clínica: el volumen de líquido, la velocidad a la que se acumula y la distensibilidad pericárdica. Si el líquido se acumula rápidamente o si el pericardio es patológicamente rígido, entonces cantidades relativamente pequeñas de líquido pueden dar lugar a marcadas elevaciones de la presión.9 El hemopericardio de evolución rápida (200 a 300 ml) tiene más probabilidades de causar la muerte por taponamiento cardíaco que la acumulación de líquido pericárdico de evolución lenta (500 a 2000 ml), ya que esta última permite la acomodación de mayores volúmenes debido a la distensión gradual del saco pericárdico.10 El volumen normal de líquido pericárdico (30 a 50 ml) refleja un equilibrio entre la producción y la reabsorción.10

Los síntomas del taponamiento incluyen, entre otros, disnea, taquipnea y fatiga, mientras que los signos comunes incluyen taquicardia, distensión venosa yugular, precordium tranquilo, hipotensión y pulsus paradoxus (caída inspiratoria de la presión arterial sistólica del 10% o 10 mm Hg).9,11 Aunque el roce pericárdico suele desaparecer cuando se desarrolla un derrame, puede seguir existiendo un roce causado por la fricción pericardio-pleural, que suele oírse mejor en la inspiración.9 El signo de Kussmal, un aumento paradójico del pulso venoso yugular con la inspiración, también puede observarse, pero no es específico del taponamiento, ya que también está presente en casos de pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva e infarto del ventrículo derecho.11 Una forma relativamente fácil de detectar el pulso paradójico a la cabecera del paciente es ver si la amplitud de la onda del pulsómetro disminuye con la inspiración.12

No se puede confiar en las radiografías de tórax ni en los ECG para hacer el diagnóstico de taponamiento cardíaco, ya que los hallazgos no son específicos o incluso pueden no existir.13 La radiografía de tórax puede demostrar cardiomegalia o una silueta cardíaca en forma de botella de agua. Los electrocardiogramas en el taponamiento cardíaco pueden mostrar complejos QRS de baja amplitud que significan bajo voltaje, o hasta en un 10-20% de los casos pueden revelar el hallazgo más específico de alternancias eléctricas causadas por el «balanceo» del corazón oscilante en el saco pericárdico flotante.13

La ecocardiografía es el principal método de diagnóstico para la detección inicial del derrame pericárdico, y los urgenciólogos pueden realizarla rápidamente a pie de cama.14,15 El líquido pericárdico se acumula primero en la parte posterior del corazón, cuando se examina al paciente en posición supina.13 A medida que el derrame aumenta, se extiende lateralmente y, en los derrames grandes, el espacio libre de ecos se expande hasta rodear todo el corazón. El tamaño del derrame puede clasificarse como pequeño (espacio libre de ecos en diástole <10 mm, correspondiente a unos 300 ml), moderado (10-20 mm, correspondiente a 500 ml) y grande (>20 mm, correspondiente a >700 ml).16 Cuando la capacidad de estiramiento del pericardio se ve superada por la acumulación rápida o masiva de líquido, cualquier líquido adicional hace que aumente la presión dentro del saco pericárdico. Cuando la presión intrapericárdica creciente supera la presión intracardíaca, el gradiente de presión transmural positivo comprime la cámara o cámaras cardíacas adyacentes.14 La inversión de la aurícula derecha (durante la sístole ventricular, mientras la aurícula está relajada) suele ser un signo temprano de compresión, seguido de la compresión diastólica del tracto de salida del ventrículo derecho.

No existe un tratamiento médico eficaz para el taponamiento cardíaco; sin embargo, los líquidos intravenosos pueden ser beneficiosos de forma transitoria si el paciente está hipovolémico.9 Los agentes inotrópicos no se suman a la intensa estimulación adrenérgica endógena, ya que la frecuencia cardíaca y la contractilidad cardíaca ya estarán al máximo.9 Si el paciente es inestable, se requiere el alivio inmediato del taponamiento mediante aspiración subxifoidea percutánea. Este procedimiento, que se ha estudiado utilizando una técnica de drenaje pericárdico percutáneo (DPC) en urgencias para pacientes con hemopericardio no traumático,17 utiliza una aguja de 8 cm y calibre 18 insertada entre la apófisis xifoides y el margen costal izquierdo, dirigida hacia el hombro izquierdo bajo guía ecográfica. Cuando se entra en el saco pericárdico, se introduce un alambre guía a través de la aguja, seguido de un catéter pericárdico de 8,5 French.17 En los pacientes hemodinámicamente estables, la pericardiocentesis guiada por ecocardiografía o la pericardiocentesis realizada en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo fluoroscopia es el tratamiento de elección.9,11 Se suele dejar un catéter en el pericardio para seguir drenando cualquier derrame recurrente. El drenaje quirúrgico mediante una ventana subxifoidea o una toracotomía abierta también es una opción.

La vitamina K y el plasma fresco congelado son agentes útiles para lograr la reversión de un INR supraterapéutico en pacientes que tienen una hemorragia activa o que requieren procedimientos invasivos. El uso de vitamina K en pacientes con sobreanticoagulación con warfarina disminuye el INR excesivamente elevado más rápidamente que la retención de warfarina sola. Como la administración de vitamina K por vía intravenosa puede complicarse con reacciones anafilactoides, y por vía subcutánea con reacciones cutáneas, se prefiere la administración oral.18 Una dosis de 1-2,5 mg de vitamina K oral reduce el rango de INR de 5,0-9,0 a 2,0-5,0 en 24-48 horas, mientras que para un INR>10,0, una dosis de 5 mg puede ser más apropiada.18 La dosis habitual de plasma fresco congelado para la reversión de un INR elevado es de 15 mL/kg (aproximadamente 3-4 unidades de plasma en un adulto de tamaño medio).19 Los posibles inconvenientes del uso de plasma fresco congelado incluyen un período prolongado de tiempo para la descongelación y administración, un mayor riesgo de sobrecarga de volumen y un potencial portador de agentes infecciosos.19

Una faceta complicada del manejo del taponamiento cardíaco implica el momento de la pericardiocentesis.20 En nuestro caso, el paciente estaba lo suficientemente estable como para permitir la reversión de la coagulopatía con plasma fresco congelado y vitamina K antes de la pericardiocentesis. Pero si el paciente se hubiera descompensado más rápidamente en urgencias, podría haber sido necesaria una pericardiocentesis emergente, con el riesgo de hemorragia asociado debido al INR marcadamente elevado. Aunque sólo existen informes anecdóticos sobre el uso de factor VII recombinante y concentrados de complejo de protrombina (CCP) para revertir rápidamente la coagulopatía en el contexto de una hemorragia potencialmente mortal, el uso de estos nuevos agentes podría haberse considerado en el escenario descrito anteriormente.21,22