Válvula de Heimlich y neumotórax | Grain of sound

La válvula de Heimlich, introducida por primera vez en 1965, es un dispositivo portátil unidireccional que se diseñó para su uso como procedimiento de drenaje con el fin de evitar la necesidad de aspiración intrapleural después de una toracotomía (1). El inventor de la válvula fue Henry Heimlich, un cirujano torácico estadounidense que también describió por primera vez la maniobra de Heimlich. Pronto se hizo muy popular en el tratamiento ambulatorio de pacientes con fugas de aire prolongadas por diversas causas (2), y también se ha utilizado en el tratamiento de emergencia del neumotórax en los frentes de batalla (3).

Como ya se ha mencionado, se trata de una válvula unidireccional, por lo que impide que el aire evacuado regrese a la cavidad torácica a lo largo del tubo torácico conectado. La válvula está formada por una caja de plástico con un manguito de goma en su interior. Tiene dos boquillas, la boquilla de entrada que permite que el aire pase en la válvula a través del tubo de drenaje torácico unido a ella, y la boquilla de salida que permite que el aire pase al entorno o a un dispositivo de recogida durante la espiración. El manguito de goma está unido a la boquilla de entrada de tal manera que, durante la inhalación, se cierra, impidiendo así que el aire sea aspirado, a través de la válvula, hacia la cavidad pleural (Figura 1). El extremo libre del manguito de goma se comprime, de modo que los dos lados permanecen en contacto entre sí, para lograr esta función. Cuando el aire pasa por la boquilla de entrada del manguito de goma, éste se abre permitiendo que el aire salga durante la espiración. Pero durante la inhalación el extremo libre permanece cerrado, debido a su compresión, impidiendo que el aire sea aspirado de nuevo en la cavidad torácica. De este modo, el neumotórax se evacua de forma segura. Por el mismo mecanismo, la válvula de aleteo de Heimlich también puede facilitar la evacuación del líquido. La boquilla de entrada se sujeta de forma segura a un extremo de un tubo de drenaje torácico, mientras que el otro se encuentra dentro de la cavidad pleural del paciente. La fijación puede realizarse con trozos de cinta adhesiva. La válvula también se fija a la pared torácica del paciente, pero hay que tener cuidado de que el extremo distal, la boquilla de salida, permanezca sin obstáculos (1).

Una válvula de aleteo de Heimlich.

Cuando el aire pasa a través de la válvula, se puede escuchar un sonido de «aleteo» distintivo, lo que garantiza que el dispositivo funciona correctamente. La ausencia del sonido acompañada de la ausencia de movimiento del manguito de goma durante la colocación significa que no pasa aire a través de la válvula, lo que indica la resolución del neumotórax o la posible obstrucción del tubo torácico. La auscultación del tórax o una radiografía de tórax pueden ser útiles.

La válvula de aleteo de Heimlich tiene algunas ventajas significativas en comparación con el drenaje bajo sello de agua, siendo las más importantes su pequeño tamaño y su portabilidad, permitiendo así la deambulación inmediata del paciente, un factor muy importante en el tratamiento exitoso del neumotórax (1). Puede funcionar en cualquier posición y no necesita pinzamiento (4). Tiene un coste de producción reducido, lo que permite que sea un dispositivo desechable, sin necesidad de reesterilización. Su función es fácilmente comprendida tanto por el personal médico como por el paciente, debido al sonido y al movimiento distintivo de la manga de goma. Si es necesario evacuar fluidos, el extremo distal puede unirse a un dispositivo de recogida, por ejemplo, una bolsa o un dispositivo Bulau. También se puede aplicar presión negativa o succión bajo el agua a la boquilla de salida si es necesario (1). El tamaño de los tubos torácicos de drenaje a los que se puede acoplar, puede variar (tubos de pequeño o gran calibre) (5). Puede utilizarse a largo plazo en los casos en que la fuga de aire es persistente y se excluye el tratamiento quirúrgico, lo que permite el manejo ambulatorio de estos pacientes. La expansión completa del pulmón se indica por la ausencia del sonido «flutter» y la inmovilización del tubo de goma de la válvula durante la respiración y la tos. Una vez diagnosticada y confirmada la expansión completa, el sistema (tubo de drenaje torácico y válvula) puede retirarse del paciente. Se han descrito pequeñas recidivas de neumotórax en la literatura, pero suelen ser insignificantes (Figura 2).

Una válvula de aleteo de Heimlich conectada al tubo de drenaje torácico en la pared torácica izquierda.

Probablemente lo más importante de la válvula de aleteo de Heimlich es que sólo funciona correctamente bajo una orientación específica. Esto significa que si está mal conectada en el drenaje del tubo torácico no funcionará en absoluto. Además, el paciente corre un gran riesgo de desarrollar un neumotórax a tensión, una complicación muy grave que puede ser mortal. Si la boquilla de salida está unida al tubo, el manguito de goma no puede abrirse (debido a su compresión), el aire no puede evacuarse y se acumula en el espacio pleural, lo que a veces provoca un neumotórax a tensión. Se han publicado informes de casos que describen esta complicación (6-8). Por esta razón, todas las válvulas tienen marcas distintivas en la carcasa que indican claramente las boquillas de entrada y salida y la orientación adecuada de la válvula durante su colocación, de modo que pueda evitarse la inversión de la válvula.

También debe tenerse cuidado durante la colocación de bolsas u otros dispositivos colectores en la boquilla de salida, para no bloquear la boquilla e impedir la evacuación del aire (9). Durante el período de gestión ambulatoria, es obligatorio que el personal médico inspeccione frecuentemente la válvula.

Otra complicación importante de la válvula de Heimlich es el mayor riesgo de desarrollar un empiema torácico (10,11). Esto se produce por la infección del espacio pleural, principalmente debido al prolongado tiempo de permanencia del tubo de drenaje torácico y de la válvula. La colocación de la válvula debe realizarse en condiciones de esterilidad (la propia válvula está preesterilizada) y todos los accesorios deben estar asegurados y herméticos, para evitar una mayor infección. En la literatura se han descrito desprendimientos accidentales de la válvula (2). En tal caso, la reinserción de la válvula puede asociarse a un mayor riesgo de infección.

No se ha informado de ninguna muerte en la literatura, ni siquiera en casos de inversión accidental de la válvula y desarrollo de neumotórax a tensión. Esto demuestra que, si se utiliza correctamente, y si el paciente y el personal médico están debidamente instruidos, la válvula de aleteo de Heimlich es un procedimiento seguro y eficaz para tratar el neumotórax.

No existe ninguna contraindicación específica para el uso de una válvula de aleteo de Heimlich en la literatura. Las contraindicaciones relevantes pueden ser el hidroneumotórax de gran tamaño con grandes volúmenes de líquido en el espacio pleural o secreciones espesas y sangre que pueden causar la oclusión del tubo de goma debido a adherencias o coágulos, impidiendo la salida del aire (1,8). Si se produce este caso, es obligatorio el reemplazo de la válvula o el drenaje bajo sello de agua.

Los estudios han demostrado el uso seguro, con buenos resultados, de la válvula en casos de tratamiento de neumotórax primario (1,12-30) y en muchos casos diferentes de neumotórax secundario en pacientes con Pneumonocystis carinii, SIDA, fibrosis quística, metástasis pulmonares, etc. (2,10,31-45).

Los avances tecnológicos actuales han permitido la construcción de dispositivos de drenaje bajo sello de agua, pequeños y portátiles, que además facilitan la deambulación inmediata del paciente tras su colocación y tienen menos complicaciones que la válvula de Heimlich en los casos en que el neumotórax se acompaña de grandes volúmenes de líquido o sangre (42,46-58). Esto ha conducido a un uso limitado de la válvula en los últimos años, pero sigue ocupando un lugar en el tratamiento ambulatorio de los pacientes con fuga de aire prolongada, para los que el tratamiento quirúrgico posterior no es una opción.