Fibromialgia, dolor miofascial, puntos sensibles y puntos gatillo: ¿desdoblamiento o abultamiento? | Grain of sound

Counterpoint: Dr Goldenberg

La importancia del estudio de Ge y sus colegas se ve atenuada por las preocupaciones sobre la validez de los PTM . No existe una definición ampliamente consensuada de los PTM. Ge y sus colegas utilizaron los criterios de Travell y Simons, como señaló Bennett. Sin embargo, Tough y sus colegas encontraron 19 criterios diagnósticos diferentes para el dolor del PTM en una amplia revisión de la literatura. La mayoría de esos estudios citaban el trabajo de Travell y Simons, pero no aplicaban sus criterios diagnósticos. La revisión sistemática realizada por Lucas y sus colegas concluyó: «Sobre la base del limitado número de estudios disponibles, y de los problemas significativos con su diseño, información, integridad estadística y aplicabilidad clínica, la exploración física no puede recomendarse actualmente como una prueba fiable para el diagnóstico de los puntos gatillo».

Existe una importante variabilidad interobservador en la exploración del MTP. Por ejemplo, cuatro reumatólogos, entre los que nos encontrábamos Bennett y yo, y cuatro expertos en el síndrome MFP, realizaron exámenes de puntos gatillo y puntos sensibles en tres grupos de sujetos (siete pacientes con FM, ocho pacientes con MFP y ocho personas sanas) mientras estaban cegados en cuanto al diagnóstico . Se encontraron puntos gatillo activos en el 18% de los pacientes con FM y MFP, pero los puntos gatillo latentes fueron raros en todos los grupos. Las bandas musculares tensas y las fasciculaciones musculares fueron comunes (50% y 30%, respectivamente) y se observaron por igual en los tres grupos de diagnóstico. Hubo problemas significativos con la fiabilidad interobservador para las bandas tensas, las contracciones musculares y los puntos gatillo activos. La reproducibilidad entre examinadores del examen del MTP varía incluso entre expertos, pero mejora con una técnica estandarizada y experiencia. La palpación de las bandas tensas y las técnicas de pinzamiento muscular son especialmente propensas a la variabilidad interobservador.

Los expertos en MFP señalan la evidencia electrofisiológica de la patología muscular. Ge y sus colegas informan de que la evidencia EMG de la actividad eléctrica espontánea es el único método electrofisiológico para documentar la existencia de MTP, por lo que utilizaron esta técnica . En su estudio, la EMG se realizó después del examen manual, la aguja se «redirigía dos veces si la primera inserción no encontraba la actividad eléctrica espontánea» y la longitud del electrodo de la aguja variaba con los diferentes músculos. Algunos investigadores no han podido encontrar una actividad EMG espontánea característica en los MTP. Otras técnicas que supuestamente demuestran anomalías en el MTP, como la microdiálisis, la elastografía por resonancia magnética y la ecografía especializada, no están ampliamente disponibles y los resultados no se han duplicado.

Aunque el MFP se considera un trastorno de dolor muscular localizado, existe una considerable superposición clínica con la FM. Dos estudios informaron de que entre el 25 y el 42% de los sujetos con MFP cervical crónica cumplían los criterios diagnósticos de la FM , y dos informes encontraron que entre el 75 y el 80% de los pacientes con FM cumplían los criterios de la MFP.

Existen pruebas sólidas de que el procesamiento anormal del dolor central, característico de la FM, también es prominente en la MFP. Se encuentran perfiles de dolor somatosensorial similares tanto en la FM como en la MFP , y las mujeres con MFP tenían una sensibilidad al dolor mecánico generalizada bilateral. Bennett mencionó anteriormente que la estimulación mecánica sostenida de los MTP latentes inducía una sensibilización central en sujetos sanos . ¿Qué diferencia esto de la presión mecánica sobre los puntos sensibles que induce el dolor central? Tanto Bennett como Ge y sus colegas mencionan que se han registrado mediadores proinflamatorios en los PTM. Se han encontrado observaciones similares en la FM. De Stefano y sus colegas encontraron pruebas de una elevada inmunorreactividad de la sustancia P tanto en la MFP como en la FM.

Se postula que la MFP es típicamente autolimitada, mientras que la FM se postula como crónica. Se dice que los pacientes con FM tienen una mayor comorbilidad y otros síntomas somáticos, como la fatiga y los trastornos del sueño y del estado de ánimo. Esta hipótesis, sin embargo, no ha sido evaluada cuidadosamente. Los expertos en FM afirman que la terapia localizada, en particular las inyecciones de puntos gatillo, son muy eficaces para los PTM, pero no para los puntos sensibles. Lamentablemente, no existen estudios aleatorios y controlados que documenten esta creencia. Los estudios no controlados de múltiples técnicas de inyección diferentes, distintos agentes inyectables, punción seca y modalidades físicas dan fe de la falta de éxito universal. Sería necesario un gran estudio prospectivo multicéntrico que comparara a los sujetos que cumplen los criterios para la FM, para la MFP y para ambas afecciones.

Por último, no hay pruebas convincentes de que la MTP pueda distinguirse clínica o fisiográficamente de un punto sensible de la FM. Ningún estudio ha emparejado los músculos dolorosos que contienen sólo puntos sensibles con los que contienen sólo puntos gatillo. Dado que los puntos gatillo siempre tienen un punto sensible, dicho estudio parece imposible.

Al igual que la fibrositis y los nódulos fibrosos se han convertido en curiosidades históricas, los PTM acabarán siendo descartados como anormalidades patológicas discretas en el músculo. La MFP se incluirá en el ámbito de los trastornos de dolor central, como las cefaleas crónicas, el síndrome del intestino irritable, la disfunción temporomandibular y la FM. La probabilidad de que la MFP se extienda a la FM se atribuirá a factores centrales, como la tolerancia al dolor generalizado, las enfermedades comórbidas y los factores psicosociales. Identificar y tratar cualquier dolor periférico es un objetivo noble en el tratamiento de los trastornos de dolor central, como la FM. Sin embargo, es poco probable que el MTP sea un fenómeno de dolor periférico específico.