La queilitis exfoliativa como manifestación de la queilitis facticia | Grain of sound

Discusión

La queilitis facticia es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la descamación cíclica y continua del exceso de queratina debido a comportamientos como lamerse, chuparse, morderse y picarse los labios de forma persistente . Además del exceso de queratina, los pacientes presentan labios secos y escamosos que pueden presentar costras, fisuras y hemorragias asociadas debido a la naturaleza cíclica de las conductas autolesivas . En los casos graves, pueden aparecer dolor y dificultad para sonreír, hablar o comer. Otros problemas importantes son las preocupaciones estéticas y los problemas relacionados con la autoestima, que contribuyen al comportamiento facticio continuo. Como en el caso de nuestra paciente, la queilitis facticia puede presentarse como queilitis exfoliativa; es importante señalar que la primera describe la etiología subyacente, mientras que la segunda describe el proceso de la enfermedad . En consecuencia, la queilitis exfoliativa puede representar simplemente el diagnóstico histológico, y sólo a través de la correlación con los comportamientos clínicos y psicosociales se puede emitir un diagnóstico definitivo de queilitis facticial.

Es imprescindible comprender la distinción entre queilitis exfoliativa y facticia; si las etiologías facticias no se tienen en cuenta en el diagnóstico diferencial, los comportamientos que contribuyen a ella pueden pasar desapercibidos durante muchos años. Mientras tanto, los pacientes pueden someterse a múltiples ensayos de terapias empíricas y a repetidas biopsias inespecíficas, al tiempo que incurren en importantes gastos médicos. Es comprensible que los pacientes se sientan cada vez más frustrados con su lesión labial cosméticamente desfigurante, mientras que la comunidad médica permanece perpleja. De hecho, la queilitis facticia se ha diagnosticado inicialmente como queilitis exfoliativa; la investigación posterior ha demostrado a menudo que muchos casos de queilitis exfoliativa eran, de hecho, de naturaleza facticia .

Los pacientes afectados tienden a tener enfermedades psiquiátricas subyacentes no diagnosticadas o no tratadas adecuadamente; esto incluye ansiedad, depresión, comportamiento de búsqueda de atención, tendencias obsesivo-compulsivas, delirios, alucinaciones relacionadas con la piel, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad y una historia de abuso infantil . Además, los hábitos facticios tienden a afectar a las mujeres adolescentes y adultas jóvenes; los factores desencadenantes, como un factor de estrés psicosocial reciente, se han relacionado temporalmente con la aparición de conductas autolesivas que predisponen a la queilitis facticia . Por el contrario, la queilitis exfoliativa no muestra predilección por el sexo.

La descamación de los labios tiende a afectar más al labio inferior que al superior si ambos están afectados; la zona del bermellón de los labios también está implicada . Aunque los síntomas, como el dolor, la sequedad, el picor, el ardor y el sangrado, tienden a ser continuos, las lesiones de la queilitis facticia suelen presentarse en diferentes fases. La presentación clínica depende de la intensidad y la frecuencia del hábito, así como de la naturaleza creciente y decreciente de la lesión facticia. . La acumulación excesiva de queratina y la formación de costras acaban provocando una descamación, que puede ser un subproducto natural del hábito o inducida manualmente por el picado o el pelado. En particular, y de forma algo sorprendente, a pesar de la alarmante presentación clínica, los labios subyacentes suelen ser cosméticamente normales, lo que indica una etiología benigna, probablemente reactiva. Los casos que presentan un patrón hemorrágico o peculiar de formación de costras deben ser evaluados en busca de malignidad. Por último, dada la predisposición a los labios fisurados, debe considerarse la posibilidad de una sobreinfección por Staphylococcus aureus o Candida albicans.

Los pacientes que presenten lesiones hiperqueratósicas o con costras en los labios deben someterse a una anamnesis y una exploración física exhaustivas debido al amplio diagnóstico diferencial. Sin ningún orden en particular, las afecciones que deben considerarse incluyen la queilitis actínica, la dermatitis de contacto alérgica o irritante, la queilitis glandular, la mucositis liquenoide aislada, la malignidad, las reacciones de fotosensibilidad, la toxicidad por vitamina A y las etiologías fúngicas y bacterianas .

La dermatitis de contacto irritante o alérgica aislada de los labios afecta más comúnmente al borde del bermellón que a la mucosa oral y puede presentarse con sequedad, edema y fisuración de los labios . La gran mayoría de los pacientes son mujeres que usan lápiz labial; sin embargo, esto también puede ocurrir en pacientes con exposición a bálsamos labiales de protección solar, dentífricos u otras preparaciones dentales y medicamentos tópicos. La eliminación de la sustancia irritante o alergénica es clave para la resolución de sus síntomas.

La queilitis actínica, que afecta en gran medida a un grupo de mayor edad que la queilitis facticia, se asocia a una historia de exposición solar crónica. El examen físico muestra costras, pero también regiones secas y escamosas que se convierten en placas blanco-grisáceas con riesgo de degeneración maligna. Sin embargo, los hallazgos clínicos también pueden incluir una piel fina y frágil, lo que contrasta con los hallazgos de la queilitis facticia.

La queilitis glandular muestra una inflamación más difusa debido al aumento de tamaño de las glándulas salivales; además, la eliminación de las costras de suero demuestra la existencia de aberturas de las glándulas salivales en los labios con una sensación similar a la de los guijarros a la palpación . En la histopatología, la queilitis glandular muestra un patrón inflamatorio mixto con células plasmáticas, histiocitos y linfocitos que rodean e invaden las glándulas . Por último, aunque la queilitis por Candida puede estar asociada a hemorragias y costras como la queilitis facticia, la escama hiperqueratósica no es una característica.

Al intentar discernir el diagnóstico, el estudio de los pacientes que presentan lesiones labiales costrosas debe incluir cultivos bacterianos y fúngicos para descartar etiologías infecciosas primarias o sobreinfecciones . Además, debe realizarse una evaluación histopatológica para descartar la malignidad. En los casos en los que no se sospecha inicialmente una queilitis facticia, los beneficios de exclusión de las terapias fallidas pueden ser beneficiosos y contribuir al diagnóstico final. Las terapias como los antifúngicos y los antibióticos serán ineficaces más allá de la erradicación de la sobreinfección, mientras que los suplementos vitamínicos sólo ayudan a descartar la hipervitaminosis A . Los tratamientos con esteroides tópicos, intralesionales y sistémicos no han demostrado efectos significativos. Del mismo modo, la crioterapia y la radioterapia tienen una eficacia limitada.

Para reconocer y diagnosticar de forma fiable la queilitis facticial, se requiere una comunicación abierta y honesta entre el clínico y el paciente, así como una estrecha coordinación entre el clínico y el patólogo. En nuestro caso, la histología asociada era bastante anodina, y sólo se identificaron características inespecíficas. Por el contrario, la presentación clínica, tal y como se aprecia en la foto clínica, es bastante notable y preocupante. La correlación de los hallazgos clínicos e histopatológicos, especialmente si parecen discordantes, puede ser el principal motor de una investigación más profunda. Si el paciente niega el comportamiento facticio, el diagnóstico de la queilitis facticia puede ser aún más difícil, ya que los proveedores se quedan perplejos por la naturaleza difusa, cíclica y refractaria del proceso. En estos pacientes, pueden realizarse múltiples biopsias de los labios, que arrojan las mismas características histopatológicas inespecíficas. De hecho, es importante señalar que la queilitis facticial no puede basarse únicamente en las características histopatológicas.

En última instancia, el tratamiento de la queilitis facticial se basa en un enfoque multidisciplinar en el que participen psiquiatría, dermatología, medicina/patología oral y médicos de atención primaria, lo que permite un diagnóstico preciso y oportuno y la coordinación de las sesiones de psicoterapia y farmacoterapia. Dada la multitud de afecciones psiquiátricas asociadas a la queilitis facticia, los regímenes farmacológicos y psicoterapéuticos específicos utilizados dependerán de cada paciente. En particular, los pacientes con trastornos subyacentes del estado de ánimo o de ansiedad tienden a responder más que los que padecen trastornos de la personalidad, debido a la recalcitrancia de estos últimos al tratamiento médico.