Fisiopatología y pruebas actuales para la detección de la disincronía | Grain of sound
La disincronía cardíaca se divide en disincronía eléctrica y disincronía mecánica. La disincronía eléctrica se asocia a un tiempo de conducción prolongado en los ventrículos que da lugar a una duración prolongada del QRS . La disincronía mecánica presenta la descoordinación mecánica que se relaciona más a menudo con la contracción y el estiramiento simultáneos en diferentes segmentos del ventrículo izquierdo (VI), así como con retrasos en el tiempo de contracción máxima de un segmento a otro .
La disincronía comprende tres componentes principales: auriculoventricular (AV), interventricular e intraventricular.
La disincronía AV es un retraso en la contracción AV secuencial normal, debido a un retraso en la conducción a través del nodo AV. El resultado es un llenado diastólico ventricular desordenado y una precarga del VI disminuida que compromete el volumen sistólico (debido al fallo del mecanismo de Starling) . La disincronía AV se define por un tiempo de llenado del VI (LVFT) indexado al intervalo R-R < 40% (Fig. 1 ).
Ecocardiografía transtorácica con Doppler de onda pulsada (PW) del flujo transmitral que muestra la disincronía auriculoventricular con un tiempo de llenado del ventrículo izquierdo (LVFT) < 40% del intervalo R-R (ciclo cardíaco). Adaptado de Kapoor .
La disincronía interventricular y la disincronía intraventricular tienen un efecto relativamente mayor sobre la función de bombeo ventricular que la disincronía AV. La disincronía interventricular describe un retraso secuencial en la activación entre el ventrículo derecho (VD) y el VI, que da lugar a una falta de contracción coordinada . La disincronía interventricular se evalúa mediante la medición del retraso mecánico interventricular (DMI), la onda de pulso (OP) y las velocidades de flujo aórtico (tracto de salida del ventrículo izquierdo, vista apical de cinco cámaras) y pulmonar (tracto de salida del ventrículo derecho, vista paraesternal de eje corto). También se estima mediante el cálculo de la diferencia de tiempo entre el inicio de la onda Q (ECG) y el inicio del flujo de salida del VI y el tiempo entre el inicio de Q y el inicio del flujo de salida del VD . Estos valores representan el período de preexpulsión (PEP) de los ventrículos izquierdo y derecho. Los valores de IVMD de > 40 ms y los valores de PEP del VI de > 140 ms se consideran patológicos (Fig. 2 ).
Vista de eje corto paraesternal de ecocardiografía transtorácica con imagen Doppler PW de velocidad de flujo pulmonar (tracto de salida del ventrículo derecho) y vista apical de cinco cámaras con imagen Doppler PW de velocidad de flujo aórtico (tracto de salida del ventrículo izquierdo). Evaluación de la disincronía interventricular midiendo el tiempo de retraso entre el inicio de las eyecciones ventriculares derecha e izquierda. Adaptado de Kapoor
En el bloqueo de rama izquierda (BRI), la superficie anterior del VD es la más temprana en despolarizarse (debido a la rápida propagación eléctrica a través de la rama derecha intacta), y el VI basal posterolateral es mayormente el más tardío (debido a la propagación relativamente lenta de célula a célula). Las consecuencias hemodinámicas de la contracción disincrónica del VI son una disminución del volumen de la carrera, del trabajo de la carrera, una tasa más lenta de aumento de la presión del VI y un aumento de la tensión de la pared telesistólica del VI. Además, la curva presión-volumen de fin de sístole del VI se desplaza hacia la derecha, lo que indica que el VI funciona con un volumen mayor para reclutar el mecanismo de Frank-Starling.
La disincronía intraventricular se evalúa mediante el modo M, el Doppler tisular pulsado, el seguimiento de manchas (STE), las imágenes de velocidad tisular en color y la ecocardiografía 3D.
En el modo M se mide el retraso del movimiento de la pared septal a la posterior (SPWMD). Es la diferencia en el tiempo de la contracción de la pared septal y posterior . El SPWMD > 130 ms se considera patológico y predice la remodelación inversa del VI y la mejora clínica a largo plazo tras la terapia de resincronización cardíaca (TRC) con una especificidad del 63%, una sensibilidad del 100% y una precisión del 85% (Fig. 3 ).
Vista de eje corto paraesternal a nivel del músculo papilar trazado en modo M que muestra el movimiento septal sistólico hacia adentro que ocurre > 130 ms antes que el movimiento posterior hacia adentro. Adaptado de Kapoor
Usando el Doppler tisular del PW, se derivan: el intervalo de tiempo entre el inicio del complejo QRS y el pico de Sm (velocidad sistólica máxima del anillo mitral) y el intervalo de tiempo desde el inicio del QRS hasta el comienzo de Sm, que corresponde a la PEP del VI (Figs. 4 y 5).5). El IVMD se ha definido para diferencias de > 65 ms de tiempo hasta el pico de Sm entre segmentos (Fig. 6). Se puede estimar un índice de disincronía (DI) como la desviación estándar (SD) de los valores medios del tiempo hasta el pico de velocidad sistólica (Ts-SD). Un Ts-SD de > 32,6 ms predice el remodelado inverso del VI tras la TRC con una especificidad del 100%, una sensibilidad del 100% y una precisión del 100% en 30 candidatos a TRC.
Metodología para medir el tiempo hasta el pico Sm derivado del Doppler tisular de onda pulsada y el tiempo hasta el inicio del Sm. Am: velocidad diastólica tardía; Em: velocidad diastólica temprana; Sm: velocidad sistólica máxima.
Ejemplo de disincronía del ventrículo izquierdo (VI) evaluada con imágenes Doppler tisular de onda pulsada que muestra una disincronía interventricular sustancial (retraso de 90 ms entre la pared libre del ventrículo derecho y la pared lateral del VI), pero no disincronía del VI con un retraso de 15 ms entre las paredes septal y lateral del VI.
Vista de cuatro cámaras apical de la ecocardiografía transtorácica con imagen Doppler tisular codificada en color que muestra un retraso de tiempo significativo entre la pared septal y la pared lateral (> 65 ms).
El seguimiento de picos es una técnica de deformación 2D y se ha utilizado para evaluar la disincronía radial antes y después de la TRC. El STE se ha aplicado a imágenes rutinarias de eje corto del ventrículo medio para calcular el strain radial a partir de múltiples puntos circunferenciales promediados a seis segmentos estándar . Se ha demostrado que la disincronía a partir del momento de la tensión radial máxima se correlaciona con las medidas de Doppler tisular. Una diferencia de tiempo >130 m entre el pico de strain radial de la pared posterior del VI y el septo anterior ha demostrado ser altamente predictiva de un aumento de la fracción de eyección (FE) durante el seguimiento, con una especificidad del 83% y una sensibilidad del 89% (Fig. 7 ).
Vista de eje corto paraesternal de la ecocardiografía transtorácica, trazado de strain radial temporal. Un retardo de tiempo de ≥ 130 ms entre el strain radial máximo de los segmentos anteroseptal (flecha amarilla) y posterior (flecha púrpura) demuestra la presencia de disincronía ventricular izquierda. Adaptado de Kapoor
La ecocardiografía 3D permite evaluar la disincronía intraventricular analizando el movimiento de la pared del VI en múltiples planos apicales durante el mismo ciclo cardíaco. La ecocardiografía 3D ofrece una mejor resolución espacial que un solo plano . El conjunto de datos volumétricos del VI se ha utilizado para presentar un índice de disincronía sistólica (IDS) que se correlaciona con la DE de la media de los intervalos de tiempo que necesitan múltiples segmentos del VI para alcanzar el volumen sistólico final mínimo (. Este índice se calcula como el valor porcentual del ciclo cardíaco global y puede utilizarse para comparar pacientes con diferentes frecuencias cardíacas. Los sujetos normales tienen una función segmentaria bien sincronizada (SDI 3,5%). Los pacientes que responden a la TRC muestran una reducción significativa de esta DI 3D, que es paralela a la reducción del volumen telediastólico del VI y al aumento de la FE (fig. 8).
Mapa polar codificado por colores de la ecocardiografía 3D que muestra las zonas más retrasadas (disincronía ventricular izquierda, SDI 14%). SDI: índice de disincronía sistólica derivado de la desviación estándar de la media de los intervalos de tiempo que necesitan varios segmentos del VI para alcanzar el volumen sistólico final mínimo.
Al restaurar la sincronía AV, interventricular e intraventricular, la TRC puede producir mejoras agudas y sostenidas en la contractilidad del VI, y la respuesta puede evaluarse por el aumento de la contractilidad del VI. La mejora es medible de forma aguda como un aumento de la dp/dt y de la presión del pulso arterial, y una disminución de la presión capilar pulmonar en cuña.
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