Los médicos deben tener cuidado al recetar diclofenaco | Grain of sound

Los autores de una nueva investigación sobre la seguridad de uno de los primeros y más utilizados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) piden a los médicos que dejen de utilizarlo. En Canadá, en 2009 se dispensaron alrededor de 1,3 millones de recetas de diclofenaco.

El estudio del 12 de febrero de 2013 en PLoS Medicine (2013;10:e1001388) indica que el uso de diclofenaco puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio o de accidente cerebrovascular en pacientes con afecciones preexistentes como diabetes, colesterol alto u otros factores de alto riesgo de problemas cardiovasculares.

El riesgo relativo de sufrir un acontecimiento cardiovascular grave en los pacientes que tomaban diclofenaco frente a los que no usaban AINE oscilaba entre 1,4 y 1,6. Esto significa que los que usaban diclofenaco tenían aproximadamente 1,5 veces más probabilidades de sufrir complicaciones cardiovasculares que los que no usaban diclofenaco. El riesgo relativo del naproxeno osciló entre 0,92 y 1,2. El diclofenaco lleva casi medio siglo en el mercado.

El coautor del estudio, el doctor David Henry, afirma que «el diclofenaco no tiene ninguna ventaja, pero sí una desventaja sustancial».

«El mundo podría prescindir del fármaco», añade Henry, que es el director general del Instituto de Ciencias Clínicas Evaluativas. Calcula que a muchas personas con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular se les está recetando diclofenaco, ya que, según él, las prescripciones de este fármaco son más utilizadas por la población mayor de 65 años, entre la que son comunes factores de riesgo como las enfermedades cardíacas, la diabetes y el colesterol alto.

Los investigadores están especialmente preocupados por el uso del diclofenaco en los países de ingresos bajos y medios, donde las tasas de enfermedades cardiovasculares son altas y van en aumento, y el diclofenaco suele figurar preferentemente en la lista de «medicamentos esenciales». Henry y la coautora, la Dra. Patricia McGettigan, han solicitado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) que sustituya el diclofenaco por el naproxeno en su lista de medicamentos esenciales, que asesora a los gobiernos sobre qué medicamentos deben subvencionarse. Henry dice que también han solicitado a la OMS que recomiende el naproxeno como el AINE de elección, con la esperanza de que eso lleve a retirar el diclofenaco de la lista.

Al igual que el ibuprofeno y el naproxeno, el diclofenaco es un NASID no selectivo. Esta clase de fármacos reduce la producción de prostaglandinas al bloquear la unión a las enzimas ciclooxigenasa 1 y 2 (COX-1 y COX-2) como inhibidor. Los inhibidores de la COX-2 pueden plantear riesgos cardiovasculares.

El naproxeno es menos selectivo para la COX-2 que el diclofenaco, lo que, según Henry, podría equilibrar químicamente el riesgo cardíaco.

«Llevamos muchos años esperando a que las agencias reguladoras actúen con este fármaco», dice Henry. «Este mensaje ha estado ahí durante bastante tiempo»

Se refiere a uno de sus estudios anteriores (JAMA 2006;296:1633-44), cuyo objetivo era determinar el efecto de los AINE selectivos y no selectivos sobre el riesgo cardíaco. Descubrieron que el rofecoxib y el diclofenaco presentaban riesgos cardíacos similares para los pacientes con y sin factores de riesgo cardíaco. El rofecoxib se retiró del mercado en 2004; el diclofenaco no.

«Las señales estaban ahí antes», dice Henry. «Estamos utilizando un doble estándar aquí». Hace un llamamiento a las organizaciones sanitarias para que tomen medidas contra el fármaco.

Salud Canadá no respondió a las preguntas sobre cualquier plan para revisar la seguridad del fármaco o prohibirlo en el mercado.

El dr. John Penning, director del Servicio de Dolor Agudo del Hospital General de Ottawa, recomienda a los médicos que empiecen con el fármaco más seguro, en este caso el naproxeno, pero dice que hay que dar a los pacientes la opción de probar diferentes fármacos y encontrar la medicación que más les convenga.

Algunos pacientes, dice, pueden estar dispuestos a asumir el riesgo. Penning explicó que el riesgo absoluto parece alto cuando se informa de un aumento potencial del 35%, por ejemplo. Pero lo que esto significa en realidad para un individuo es que su probabilidad de desarrollar una enfermedad podría aumentar del 5% al 6,75%.

«Si usted es una persona de 80 años y le van a decir que este medicamento podría aumentar su riesgo de sufrir un ataque al corazón del 0,5% al 1%, pero le permite jugar con sus nietos, va a correr ese riesgo», dice Penning.

Los pacientes deben tener la oportunidad de tomar una decisión informada, dice. Algunos se sintieron molestos cuando se les quitó esa posibilidad cuando se retiró el rofecoxib del mercado hace casi una década.

«Por fin habían dado con un medicamento que les ayudaba mucho, que les permitía tener una vida, y el gobierno decidió ‘no, no puedes tenerlo’; al paciente se le negó el derecho a tomar una decisión informada», dice Penning.

Penning está de acuerdo con los estudios que afirman que el diclofenaco probablemente no debería ser un medicamento de primera línea, pero dice que debería seguir siendo una opción para los pacientes de bajo riesgo que han probado otras opciones.

Pero Henry no está de acuerdo. Aconseja a los pacientes y a los médicos que tomen cartas en el asunto, a la espera de las decisiones de la OMS y de una revisión del fármaco por parte de la Agencia Europea del Medicamento que comenzó en octubre de 2012.

«Si las agencias reguladoras no se deshacen del fármaco, los pacientes y los médicos deberían dejar de usarlo», afirma.