Cistogastrostomía de pseudoquiste pancreático guiada por ecografía utilizando un novedoso stent metálico autoexpandible con sistema antimigración: Una serie de casos | Grain of sound

DISCUSIÓN

En esta experiencia de un solo centro que examinó la cistogastrostomía guiada por EUS con un nuevo FCSEMS con sistema antimigración, hubo un drenaje exitoso en todos los casos sin complicaciones relacionadas con el stent. Este estudio demuestra la importancia de la guía por EUS como medio para realizar una cistogastrostomía con éxito.

El drenaje de pseudoquistes guiado por EUS se describió por primera vez en 1992. Desde 2003, cuando Giovannini et al. revisaron la seguridad de la cistogastrostomía guiada por EUS, su aceptación ha crecido y ahora es el método preferido de drenaje endoscópico basado en la seguridad y eficacia documentadas. Muchos autores han demostrado su éxito. La mayoría de los estudios citan una tasa de éxito del 88-100% para la cistogastrostomía guiada por EUS. En un estudio realizado durante un período de 5 años con un seguimiento medio de 45 semanas, los autores informaron de un éxito del tratamiento de sólo el 75%; se pensó que esta tasa de éxito más baja era producto de un tiempo de seguimiento más largo y de etiquetar cualquier complicación como un despliegue sin éxito. Las complicaciones de este estudio incluían la obstrucción del stent, la migración del stent, la infección y la recidiva. Basándose en estos resultados, los autores concluyeron que la cistogastrostomía guiada por EUS debería realizarse únicamente en centros de atención terciaria. Recientemente, otra serie con seguimiento a largo plazo volvió a mostrar un elevado éxito del tratamiento, con éxito en 19 de 22 pacientes. En la mayoría de los estudios se utilizaron stents plásticos múltiples, pero recientemente los institutos han comenzado a utilizar FCSEMS especializados diseñados específicamente para la cistogastrostomía. La ventaja de las nuevas endoprótesis es la disminución del riesgo de migración del stent y la menor duración del procedimiento.

En nuestra serie, la colocación guiada por EUS de la nueva FCSEMS con antimigración (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) resultó fácil de desplegar y alivió la necesidad de colocar múltiples stents. El uso de otras FCSEMS sin colgajos antimigración (endoprótesis biliares o esofágicas) presenta el riesgo de migración de la endoprótesis. Con la ayuda de la EUS, es un procedimiento seguro y fiable. No se produjeron complicaciones relacionadas con la endoprótesis, y ésta se retiró fácilmente independientemente de la duración del intervalo en el que la endoprótesis estuvo colocada.

Aunque se trata de una pequeña serie de casos, otros han tenido un éxito similar con la FCSEMS con antimigración diseñada específicamente para la cistogastrostomía; una serie mostró el éxito en el drenaje tanto del pseudoquiste como de la necrosis pancreática amurallada (NMP). En la serie realizada por Yamamoto et al., los autores utilizaron una endoprótesis (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) diseñada específicamente para la cistogastrostomía; los cinco pseudoquistes se drenaron con éxito y sólo hubo un episodio de migración (hacia el estómago), que se cree que fue por el drenaje completo del quiste. En su serie tampoco se registraron complicaciones relacionadas con el stent. Además, el uso de la endoprótesis AXIOS (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Corea del Sur), recientemente aprobada por la FDA, demostró ser un éxito en 30 de 33 pacientes con colecciones de líquido pancreático (tanto NMP como pseudoquistes). Otros informes de casos y series también han demostrado un éxito similar y la facilidad de uso de la FCSEMS con colgajos de exposición luminal.

Nuestra serie es limitada, ya que se trata de un pequeño estudio retrospectivo basado predominantemente en pacientes con pseudoquistes grandes y sintomáticos. Aunque la endoprótesis VIABIL no está diseñada específicamente para la cistogastrostomía, su éxito en esta serie cuestiona aún más la verdadera necesidad de las nuevas endoprótesis diseñadas específicamente para la cistogastrostomía. Existen otros estudios que han utilizado el VIABIL FCSEMS, pero en ellos se ha utilizado un stent de plástico pigtail dentro o junto al FCSEMS para evitar la migración del stent. Los colgajos antimigración, que nosotros utilizamos, reducen teóricamente el riesgo de migración. Al ser biliares, las endoprótesis también están diseñadas para tener un diámetro máximo de 10 mm, y aunque su uso en el drenaje sintomático pero no complicado de pseudoquistes puede ser razonable, el papel del tratamiento de quistes con WOPN sigue sin estar claro. Es poco probable que este tipo de endoprótesis por sí sola permita mejorar la NMP. También es poco probable que estas endoprótesis proporcionen un acceso endoscópico directo al quiste, en comparación con las FCSEMS más grandes del mercado. El doble FCSEMS colocado uno al lado del otro en caso de NMP puede ser una opción razonable en estos casos. Alternativamente, una técnica combinada con radiología intervencionista, como en el paciente 2, o una técnica de puerta transluminal múltiple pueden ser una opción, pero su eficacia en la resolución de la WOPN sigue siendo incierta. Tampoco se realizó un análisis comparativo de costes, y esto también puede ser un factor para los proveedores que consideren el uso de las nuevas endoprótesis FCSEM. La endoprótesis VIABIL ofrece a los proveedores otra opción para el drenaje de pseudoquistes y puede ser más rentable que las endoprótesis diseñadas específicamente para el drenaje de pseudoquistes. Además, otro posible beneficio añadido para el uso de este tipo de endoprótesis es en aquellos centros en los que la probabilidad de utilizar FCSEMS para indicaciones biliares es mayor que para pseudoquistes. Disponer de un único tipo de endoprótesis que pueda utilizarse para un doble propósito puede ser más rentable que disponer de «endoprótesis para pseudoquistes» adicionales.

En la actualidad, sin embargo, las endoprótesis metálicas no han demostrado ser superiores a las de plástico en la mayoría de los resultados; parecen tener una ventaja en la facilidad de uso y en la posible menor duración del procedimiento, en comparación con las endoprótesis de plástico. Algunos autores sostienen que actualmente no hay datos suficientes para apoyar el uso rutinario de las endoprótesis metálicas frente a las de plástico para el drenaje rutinario de pseudoquistes; sin embargo, con el desarrollo de nuevas endoprótesis diseñadas específicamente para la cistogastrostomía, el panorama puede cambiar. Tampoco se sabe con certeza si el uso de estas endoprótesis reduce las tasas de complicaciones posteriores al procedimiento, incluida la sobreinfección. Aunque la endoprótesis VIABIL no está diseñada específicamente para la cistogastrostomía, sus colgajos metálicos que se oponen a la migración le confieren una clara ventaja sobre otras FCSEMS biliares en la cistogastrostomía.

En esta pequeña serie de un solo centro, los primeros resultados apoyan el uso de esta nueva FCSEMS biliar con sistema antimigración para la cistogastrostomía. A medida que se realicen más investigaciones, estas endoprótesis de nuevo diseño con colgajos metálicos antimigración pueden ser una opción alternativa razonable para el drenaje de pseudoquistes sintomáticos y no complicados; su papel en el tratamiento de quistes con WOPN está menos claro. Actualmente no hay suficientes pruebas para su uso rutinario; sin embargo, dado el éxito de esta endoprótesis, sería beneficioso realizar más investigaciones prospectivas para evaluar su rentabilidad y las tasas de complicaciones, incluyendo la migración, la oclusión de la endoprótesis y la sobreinfección.