PLOS ONE

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Este ensayo utilizó un diseño cuasi-experimental de serie temporal de un solo brazo.

Participantes y entorno

Esta investigación fue un estudio de viabilidad. El tamaño de la muestra se basó en investigaciones anteriores que informaban sobre el nivel de OT en saliva de 11 mujeres en periodo de lactancia . Los estudios anteriores que informaban sobre el nivel de OT en plasma en mujeres embarazadas incluían entre 10 y 20 sujetos . Los criterios de elegibilidad fueron los siguientes: planear un parto único por parto cefálico espontáneo; entre 38 y 40 semanas de gestación; ser asiática y saber leer y escribir en japonés; recibir permiso del obstetra o la partera para participar. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: tomar cualquier medicación relacionada con su gestación; tener complicaciones médicas o del embarazo y enfermedades mentales; tener un historial médico de tratamiento con tecnología de reproducción asistida; un IMC previo al embarazo > 25; parto inducido planificado; haber experimentado un embarazo prolongado; haber tenido una cesárea previa; amamantar a un niño. En la Fig 1 se muestra un diagrama de flujo que demuestra el reclutamiento de las participantes en el estudio.

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Cuando las mujeres embarazadas elegibles con 34 semanas de gestación acudían a la sala de consultas externas para una revisión prenatal, les explicábamos verbalmente nuestra investigación en un lugar sin enfermera ni obstetra. Tras obtener el consentimiento, decidimos con la participante el primer día de intervención después de las 38 semanas de gestación. Las mujeres también recibieron en ese momento un formulario de rechazo con la explicación de que podían retirarse en cualquier momento sin ningún inconveniente. En el centro de recogida de datos de este estudio, se realiza un examen pélvico a todas las embarazadas después de la revisión de las 37 semanas. El barrido de membranas puede realizarse a discreción del obstetra después de las 39 semanas de gestación.

Los experimentos se realizaron en el hospital durante 3 días consecutivos. Hubo algunos sujetos que se sometieron a controles perinatales por parte de los obstetras antes y después del experimento. Los datos se recogieron en un único hospital de maternidad de Kanagawa, Japón, entre junio de 2015 y agosto de 2015.

El protocolo del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Internacional de San Lucas, Tokio, Japón (nº 15-011). Este estudio se registró en el Registro de Ensayos Clínicos de la Red de Información Médica del Hospital Universitario de Japón (UMIN000017911).

Procedimientos

El tiempo de intervención de estimulación mamaria fue de 3 días. Se utilizó la misma hora del día para controlar los efectos diurnos. La saliva se recogió en el período comprendido entre las 10:00 y las 16:00 horas. Se pidió a las participantes que se abstuvieran de mantener relaciones sexuales y de beber alcohol antes del día de la intervención. También se les indicó que terminaran de comer, se cepillaran los dientes y no fumaran 1 hora antes de la intervención. También se les pidió que no usaran lápiz de labios. El experimento se inició 30 minutos después de la ingesta de 100 mL de agua.

Al inicio del estudio, se evaluó la puntuación del cuello uterino para detectar la maduración cervical (Fig. 2; comprobación cervical) utilizando una puntuación de Bishop modificada. La maduración cervical puede ser una posible opción para evaluar la intervención en relación con el punto final. Los evaluadores estaban compuestos por 3 matronas con 10 años de experiencia para estandarizar la evaluación.

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Las participantes realizaron la estimulación mamaria durante 3 días junto con una matrona asistente en el hospital. Para estandarizar la técnica de intervención, una matrona hizo una demostración de cómo realizar la estimulación mamaria durante 10 minutos utilizando un modelo de mama preparado con lana y un instrumento de medición de la presión (Perineómetro, OWOMED, Gyeonggido, Corea del Sur). La presión de estimulación recomendada fue de entre 20 y 50 mmHg, que es una presión suave y no daña el pezón. Para conseguir un ritmo de estimulación de 69 latidos por minuto, se utilizó como guía un metrónomo eléctrico luminoso (SQ50V, Seiko Watch Corporation, Tokio, Japón) sin sonido. Se estimuló cada mama durante 15 minutos, empezando por la derecha, alternando entre las mamas para evitar la hiperestimulación uterina, durante un total de 1 hora al día. La estimulación de las mamas se realizó pellizcando la mama hasta un grado que no doliera, empezando por la areola externa hasta el pezón, utilizando los dedos pulgar, índice y corazón. La autoestimulación directa de las mamas se realizó con la mano izquierda o derecha con aceite puro de caballo (Sonbahyu; Yakushido, Fukuoka, Japón). Para resolver las inquietudes o preocupaciones relacionadas con la presencia de otras personas durante la estimulación del pecho, se utilizó una funda de lactancia. Se gestionó el tiempo y se notificó a las participantes.

Se obtuvieron lecturas de cardiotocografía (CTG) durante la intervención para registrar la actividad uterina y comprobar la frecuencia cardíaca fetal. La contracción uterina adecuada se definió como la existencia de al menos 3 contracciones de 40 segundos de duración cada una en un plazo de 10 minutos. La frecuencia de la contracción uterina también puede ser una posible opción para evaluar la intervención en relación con el punto final. Las participantes vieron una película preparada (por ejemplo, viajes en tren por Europa) para controlar los factores externos que pudieran afectar al entorno experimental. Tras la intervención, las participantes respondieron a un cuestionario sobre la viabilidad de la intervención experimental. La maduración cervical se volvió a evaluar al final de la intervención.

Después de la intervención experimental, todas las participantes recibieron una cuota por transferencia bancaria por participar en el estudio (3.000 euros o unos 30 dólares).

La intervención fue llevada a cabo por 3 comadronas formadas por la primera autora y 2 asistentes de investigación. Tenían una capacidad de lectura de la CTG adecuada, obtenida gracias a sus más de 5 años de experiencia clínica y a los más de 100 casos de dirección del parto para este estudio de viabilidad. Para la estandarización de la intervención, se unificaron las explicaciones para los participantes y los detalles de la intervención. Además, el primer autor participó sistemáticamente en los experimentos dos veces al principio para garantizar que los asistentes de investigación pudieran aplicar correctamente el procedimiento de intervención. El asistente de investigación A se encargó del 30,3% de los experimentos, el B del 3,0% y el primer autor del resto de los experimentos. Además, en el 40% de los días en que el asistente de investigación A fue responsable de los experimentos, el primer autor estaba en el hospital y confirmó la normalización de los experimentos.

Procedimiento de recogida de saliva

Los ensayos salivales son relativamente fáciles de realizar y son mínimamente invasivos para las mujeres embarazadas. Se ha informado de una correlación moderada (r = 0,41-0,59) entre el nivel de OT salival y el nivel de OT en plasma . Además, se ha demostrado una correlación positiva (r = 0,89) entre la OT salival y la OT plasmática en pacientes sin antecedentes de vómitos autoinducidos en la anorexia nerviosa.

Se recogieron muestras de saliva 10 minutos antes y 15, 30, 60, 75 y 90 minutos después de la intervención de estimulación mamaria para un total de 18 muestras por participante. Se recogió un mililitro de saliva por baba pasiva no estimulada para la medición del nivel de OT mediante un ensayo inmunoenzimático (ELISA; ENZO Life Sciences, NY, USA). El manual de ELISA indica que los coeficientes de variabilidad intra-ensayo e inter-ensayo son del 12,6% – 13,3% y del 11,9% – 20,9%, respectivamente.

Para estandarizar el procedimiento de recogida de saliva, se pidió a los participantes que reunieran su saliva en la boca durante 3 minutos. A continuación, los participantes recogieron aproximadamente 1,0 mL de su saliva para cada muestra en un tubo de polipropileno de 1,5 mL (Eppendorf, NY, EE.UU.) utilizando una ayuda para la recogida de saliva (Salimetrics, PA, EE.UU.). Si no se podía recoger este volumen después de 3 minutos, los participantes repetían el procedimiento de recogida de saliva. Las muestras recogidas se almacenaron inmediatamente en un congelador (Cryo Porter CS-80C, Scinics Corp., Tokio, Japón) a -80°C. El nivel de OT se analizó utilizando el método de Carter et al. Para otros procesos experimentales, añadimos 500 KIU/μL de aprotinina después de la descongelación para evitar la degradación proteolítica.

Polimorfismos del receptor de oxitocina

Se ha informado que el polimorfismo de un solo nucleótido del receptor de OT reduce la sensibilidad a la OT . En particular, las mujeres con tipos homocigotos GG en el gen del receptor de la OT rs53576 supuestamente pasaron a un parto activo tardío. En el presente estudio, se obtuvieron muestras de mucosa bucal para el análisis de 3 polimorfismos del gen del receptor de la OT (es decir, rs53576, rs2254298 y rs1042778) mediante la genotipificación utilizando el ensayo TaqMan SNP (Applied Biosystems, Thermo Fisher, MA, EE.UU.).

Factibilidad en términos de practicidad y aceptabilidad

Evaluamos la factibilidad del protocolo de intervención de estimulación mamaria en términos de practicidad y aceptabilidad . Para la practicidad del método experimental, se consideró la proporción de muestras analizables y la ocurrencia de eventos adversos. Para la aceptabilidad del método experimental, se consideró la tasa de abandono tras la intervención. En el presente estudio se utilizó la escala analógica visual (EAV), que es una de las herramientas de medición más válidas, fiables y utilizadas para una medida de autoinforme, para calificar la fatiga y el dolor . Las mujeres respondieron a los siguientes comentarios y preguntas utilizando las siguientes escalas o : «Por favor, dé su opinión respecto al masaje mamario; 1) ¿Se fatigaron sus brazos y dedos? 2) ¿Tuvo algún dolor en el pezón?» y «Por favor, dé su opinión respecto a la recogida de saliva; 1) ¿Experimentó fatiga por la recogida de saliva?». Se utilizó una escala de Likert de 4 niveles para responder a las siguientes preguntas: 1) «¿Fue incómodo tocar el pezón?», 2) «¿Fue fácil de entender la instrucción para el método de estimulación?», 3) «¿Desea volver a realizar este procedimiento en su próximo embarazo?», y 4) «¿Le gustaría proporcionar información sobre esta técnica a sus amigos?». Teniendo en cuenta el trasfondo cultural de los asiáticos orientales, que tienden a elegir el punto medio, se utilizó una escala de Likert de 4 niveles para medir la actitud, a fin de evitar la ambigüedad de estas preguntas. Por otro lado, para el ritmo y la intensidad de la estimulación, se utilizó una escala Likert de 5 niveles, que incluye «moderadamente» como opción intermedia. Además, los participantes respondieron a preguntas sobre el entorno en el que se llevó a cabo la intervención.

Análisis de datos

Se calcularon las medias (M), las desviaciones estándar (SD), los errores estándar (SE) y las medianas de todas las variables. Se empleó un modelo lineal mixto utilizando la estructura de covarianza AR (1) con el nivel de OT como variable dependiente y el día y la hora de la intervención como efectos fijos. Se realizó la prueba MCAR de Little. Además de todos los niveles de OT, se incluyeron en el procedimiento de imputación la edad, las semanas gestacionales en el momento de la intervención, los antecedentes obstétricos, el estado civil, la convivencia con la pareja y la educación ≥ 12 años como factores que influyen en el nivel de OT. El resultado fue p = 0,980, y no se rechazó la hipótesis nula. La causa principal de los datos faltantes fue el volumen insuficiente de saliva y no los datos faltantes debido al valor de OT, por lo que los datos faltantes en este estudio reflejaron la falta de datos completamente al azar (MCAR). Se utilizó el procedimiento de imputación múltiple en SPSS Missing Values para imputar los datos que faltaban. Se crearon cinco conjuntos de datos imputados. Los datos tenían una distribución no normal. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman para comprobar la correlación entre el nivel de OT salival y la puntuación o las características cervicales. Los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS Statistics (versión 22.0; Static Base and Advanced Statistics, IBM Japan, Tokio, Japón).