Neuralgia auriculotemporal: Informe de ocho nuevos casos

Abstract

Antecedentes. La neuralgia auriculotemporal (NTA) es un síndrome infrecuente que consiste en un dolor estrictamente unilateral en la región temporal asociado a sensibilidad nerviosa, que puede ser tratado con éxito con bloqueo anestésico. Analizamos las características clínicas y la respuesta al tratamiento en una serie de ocho pacientes.

Métodos. Serie de pacientes consecutivos diagnosticados de NTA en las Clínicas de Cefaleas de dos hospitales universitarios de España. Se presentan datos sobre las características demográficas y del dolor, así como la respuesta al tratamiento.

Resultados. Ocho pacientes (siete mujeres). La edad media de inicio fue de 52,8 ± 14,3 años. El dolor era estrictamente unilateral (del lado izquierdo en cinco casos, del lado derecho en tres), y se desencadenaba al presionar la zona preauricular. Cuatro pacientes presentaban un dolor de fondo, en su mayoría de carácter sordo, con una intensidad de 5,75 ± 1,2 en la escala analógica verbal (EAV). En seis, se produjeron exacerbaciones de ardor, que oscilaron entre 2 segundos y 30 minutos, con una intensidad de 7,3 ± 1,5 en la EVA. El alivio completo se consiguió con gabapentina en tres casos, con bloqueo anestésico en tres y de forma espontánea en dos.

Conclusión. La NTA es infrecuente en las unidades de cefalea. La gabapentina es una buena opción terapéutica alternativa al bloqueo anestésico.

Introducción

La neuralgia auriculotemporal (NTA) es una forma infrecuente de dolor facial. Es estrictamente unilateral y lateral, y se percibe principalmente en el cuero cabelludo temporal, la articulación temporomandibular, la parótida y las regiones auriculares. La intensidad varía de moderada a grave y suele asociar exacerbaciones paroxísticas de dolor punzante. Se ha descrito sensibilidad sobre el nervio auriculotemporal, y la neuralgia puede desencadenarse por la presión en la región preauricular. El bloqueo anestésico local puede resolver completamente todos estos síntomas .

El nervio auriculotemporal es la rama terminal del nervio trigémino. El nervio mandibular (tercera división del nervio trigémino), emerge a través del agujero oval fuera del cráneo y continúa en la fosa infratemporal, donde se divide en dos ramas, alrededor de la arteria meníngea media : el tronco anterior y el tronco posterior; el segundo se ramifica en el nervio auriculotemporal (ATn) . El ATn suministra la sensibilidad cutánea de la zona auriculotemporal, incluyendo el meato acústico externo, el tragus, la porción anterior de la oreja, el cuero cabelludo temporal, la porción posterior de la sien, la membrana timpánica, la cápsula de la articulación temporomandibular y la glándula parótida . El ATn también transporta fibras parasimpáticas a la glándula parótida. De hecho, la reinervación anormal de estas fibras después de una lesión (por ejemplo, una parotidectomía), puede dar lugar al síndrome de Freýs, caracterizado por el enrojecimiento facial y la sudoración en respuesta a un estímulo gustativo .

La neuralgia auriculotemporal no se menciona individualmente en la III edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas . En la ICHD-II , la NTA podría incluirse entre el epígrafe 13.7 «otras neuralgias de rama terminal» del nervio trigémino. Por lo tanto, actualmente, la NTA no se corresponde adecuadamente con ninguna de las opciones diagnósticas registradas en la ICHD-III.

Dolores de características similares pueden ser ocasionalmente secundarios a lesiones estructurales como disfunción de la articulación temporomandibular, enfermedad degenerativa de la columna cervical o de la glándula parótida, u otras causas de compresión nerviosa local. Además, hay que tener en cuenta varias cefaleas en el diagnóstico diferencial, como la migraña, la hemicránea continua o la neuralgia del trigémino. Antes de hacer este diagnóstico, es necesario realizar una anamnesis y una exploración exhaustivas para descartar otros trastornos.

En los últimos años sólo se han descrito pequeñas series o casos aislados de NTA. La serie más grande reportada incluyó 34 pacientes pero fue publicada en 1970 , hace más de 40 años. Nuestro objetivo es analizar las características clínicas y los resultados terapéuticos en una serie consecutiva de ocho casos de neuralgia auriculotemporal.

Métodos

Los casos fueron seleccionados de un registro prospectivo de pacientes consecutivos evaluados por neurólogos especializados en cefalea de dos hospitales universitarios. Se consideraron los pacientes con dolor en la distribución del nervio auriculotemporal y sensibilidad sobre el nervio, evaluados durante un periodo de inclusión de 6 años (de enero de 2008 a enero de 2014).

Se realizó una anamnesis completa y una exploración neurológica y física exhaustiva. Esto incluyó la edad al inicio y en el momento de la inclusión (primera visita), el sexo y las características clínicas del dolor de fondo y las exacerbaciones (calidad, duración, tiempo desde el inicio y frecuencia en un mes). Se evaluó la sensibilidad de los nervios craneales periféricos, la movilidad del cuello y la función de la articulación temporomandibular. Se excluyeron los pacientes con síntomas típicos de migraña asociados, con un patrón cronológico que pudiera sugerir migraña (por ejemplo, episodios largos algunos días al mes) o pacientes en los que se encontró alguna disfunción de la articulación temporomandibular. En todos los casos se realizaron pruebas de neuroimagen (resonancia magnética craneal o tomografía computarizada sólo cuando no era posible realizar una resonancia magnética) y análisis de sangre rutinarios (incluida la velocidad de sedimentación globular) para descartar otros trastornos.

También se evaluó la respuesta al tratamiento. Los pacientes fueron informados de su diagnóstico clínico y de las diferentes opciones terapéuticas disponibles. Se les ofreció la posibilidad de un bloqueo nervioso, un tratamiento farmacológico o un simple seguimiento si el dolor no era incapacitante. El protocolo de bloqueo del nervio auriculotemporal fue el siguiente: con el paciente tumbado boca arriba y tras localizar el pulso de la arteria temporal en la zona preauricular para evitar la inyección accidental, se introdujo la aguja por delante del tragus, dirigida hacia la nariz con una angulación de 30-45º y una profundidad de 5-10 milímetros. La aspiración precedió a la inyección del anestésico, consistente en un mililitro de lidocaína al 1%. No se realizó la redirección de la aguja.

Si el paciente rechazaba el procedimiento, se le ofrecía un tratamiento alternativo con gabapentina, ya que este fármaco se utiliza ampliamente para el dolor neuropático . La dosis oscilaba entre 800 mg y 2400 mg al día, dependiendo de las características del paciente. El tratamiento oral se administró durante al menos tres meses, tras los cuales se evaluó la respuesta terapéutica. Se consideró respuesta parcial cuando la intensidad y/o la frecuencia del dolor disminuían al menos en un 50% con respecto al valor inicial y respuesta completa cuando el dolor había desaparecido por completo.

No se requirió una aprobación ética específica porque todos los pacientes recibieron atención rutinaria en función de sus necesidades.

Resultados

A lo largo del periodo de inclusión, ocho pacientes cumplían todas las características clínicas de la NTA (aparte del bloqueo nervioso). Seis de ellos procedían del registro de cefaleas de uno de los hospitales, que contiene 2.700 casos, lo que hace que la prevalencia sea del 0,2% de los pacientes con cefalea atendidos allí. El sexo femenino fue más prevalente, con siete mujeres de ocho casos (87,5%). La edad media en el momento de la inclusión fue de 56 ± 15,6 años (rango 27-73) y la edad de inicio de 52,8 ± 14,3 años (26-69).

Teniendo en cuenta las características clínicas, el dolor fue estrictamente unilateral en todos los casos, del lado derecho en tres y del lado izquierdo en cinco. El dolor se desencadenó por la presión en la zona preauricular (tragus), en todos los pacientes, aunque la zona de dolor mostró ligeras diferencias individuales (ver Tabla 1 ). La mitad de los casos referían un dolor de fondo que era mayoritariamente sordo y valorado en 5,75 ± 1,2 en la escala analógica verbal (EVA). Este dolor de fondo podía ser aislado o coexistir con las exacerbaciones (la coexistencia se observó en dos casos, el 25%). Las exacerbaciones eran frecuentes (6 pacientes, 75%) y consistían en paroxismos que duraban entre 2 segundos y 30 minutos, con una intensidad de 7,3 ± 1,5 en la EVA y se producían desde varias veces al día hasta varias veces al mes (media de 21,5 veces al mes). La calidad del dolor de la exacerbación se describió como palpitante en un caso, eléctrico en otro y punzante en cuatro de los pacientes. Ninguno de los pacientes refirió síntomas migrañosos o autonómicos asociados a este tipo de dolor.

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