Nefropatía inducida por contraste

La nefropatía inducida por contraste (NIC) describe una asociación entre la administración de contraste intravenoso o intraarterial y el deterioro renal, pero cada vez más la evidencia muestra que el contraste no es la causa del deterioro renal y que es probable que factores de confusión como la sepsis sean los responsables.

Se han publicado varios estudios de casos controlados y meta-análisis 8-11, la mayoría de los cuales no identifican ninguna diferencia en la incidencia de deterioro renal entre los pacientes que reciben y no reciben contraste intravenoso, en pacientes con función renal normal de base. Uno de los principales factores de confusión de los estudios de casos controlados por propensión es que, aunque la función renal basal puede haber sido similar en los dos grupos, los médicos pueden haber optado por no prescribir contraste a los pacientes más enfermos, por lo que las dos cohortes pueden no haber sido realmente emparejadas. Todavía no hay ensayos controlados aleatorios.

Definición

En la literatura se utilizan varias definiciones diferentes, la mayoría basadas en la medición de las concentraciones de creatinina sérica. Debe obtenerse un nivel de creatinina de referencia antes del procedimiento. La tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) se ha utilizado para la evaluación de la función renal antes de la inyección de contraste intravenoso. Se calcula a partir de la edad, la raza, el sexo y el nivel de creatinina sérica del paciente. También existen calculadoras en línea que ayudan a calcular fácilmente la TFGe.

El efecto máximo del contraste sobre la creatinina se produce entre 48 y 72 horas:

• relativo: aumento del 50% sobre el valor basal
• absoluto: aumento superior a 27 μmol/L

También se ha descrito la lesión renal aguda inducida por el contraste (IC-AKI) en la que se ha producido una lesión o daño en el riñón, pero es subclínica en el sentido de que no se aprecia una reducción medible de la filtración renal 4.

El Colegio Americano de Radiología sugiere que se utilice el término lesión renal aguda poscontraste (LRA-PC) en lugar de NIC, ya que la literatura apunta a una asociación pero no a una causalidad 7.

Estratificación del riesgo

El riesgo para la mayoría de los individuos normales sin factores de riesgo se basa en la función renal basal, utilizando la creatinina (Cr) o el aclaramiento de creatinina (CrCl) como marcadores sustitutos:

• baja: Cr <130 μmol/L o CrCl >60 mL/min
• media: Cr 130-200 μmol/L o CrCl 30-60 mL/min
• alta: Cr >200 μmol/L o CrCl <30 mL/min

Para la estratificación del riesgo utilizando la TFGe:

• riesgo muy bajo: >60 mL/min
• riesgo bajo: 45-59 mL/min
• moderado: 30-45 mL/min
• riesgo alto: <30 mL/min

El Real Colegio de Radiólogos de Australia y Nueva Zelanda recomienda que los pacientes en el entorno de urgencias que requieren medios de contraste para exámenes de tomografía computarizada no deben tener ningún retraso en el tiempo de exploración debido a las pruebas de función renal 6.

La postura del American College of Radiology en su Manual on Contrast 7 es que «en la actualidad, hay muy poca evidencia de que el material de contraste yodado intravenoso sea un factor de riesgo independiente para la LRA en pacientes con FGe ≥30 mL/min/1.73 m2»

Dosis altas de contraste

Sin embargo, si van a someterse a una investigación con más de 300 mL de contraste yodado o a dos estudios con menos de 72 horas de diferencia, su riesgo se eleva al grupo medio independientemente de su función renal basal.

Factores de riesgo predisponentes

Los pacientes con factores de riesgo se elevan automáticamente a los grupos de mayor riesgo

• Diabetes mellitus, mieloma múltiple, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico, sepsis
  • Bajo: como el anterior
  • Medio: Cr 110-130 μmol/L o CrCl <90 mL/min
  • alta: Cr 130-200 μmol/L o CrCl <60 mL/min
• trasplante renal, deshidratación o hipotensión
  • baja: no es posible
  • media: aunque su función renal sea normal
  • alta: Cr 130-200 μmol/L o CrCl 30-60 mL/min

Tratamiento y pronóstico

El factor más importante es la prehidratación adecuada y la evaluación de la función renal. La estratificación del riesgo ayuda a determinar cuál es la preparación más adecuada, y los protocolos variarán de una institución a otra:

• baja: sólo líquidos orales
• media:
  • IV 0.9% de solución salina normal durante 12 horas antes y después del procedimiento
  • a las 48 horas: si la creatinina está un 25% por encima del valor de referencia, debe realizarse un nuevo control cinco días después del procedimiento
• alto:
  • IV 0.9% de solución salina normal durante 12 horas antes y después del procedimiento
  • N-acetilcisteína (NAC) 600 mg por vía oral bd (tres días antes del procedimiento y un día después)
  • comprobar la creatinina al inicio, a las 48 horas, a los cinco días y a los diez días

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