Microbiología

En el mundo en desarrollo, la gastroenteritis viral aguda es devastadora y una de las principales causas de muerte en los niños. A nivel mundial, la diarrea es la segunda causa de mortalidad en niños menores de cinco años, y el 70% de las gastroenteritis infantiles son virales. Como ya se ha dicho, hay varias bacterias responsables de la diarrea, pero los virus también pueden causarla. E. coli y el rotavirus son los agentes causantes más comunes en el mundo en desarrollo. En esta sección, hablaremos de los rotavirus y de otros virus menos comunes que también pueden causar enfermedades gastrointestinales.

Gastroenteritis causada por rotavirus

Figura 1. Los rotavirus en una muestra fecal se visualizan mediante microscopía electrónica. (Crédito: Dr. Graham Beards)

Los rotavirus son virus de ARN de doble cadena de la familia Reoviridae. Son responsables de enfermedades diarreicas comunes, aunque la prevención mediante la vacunación es cada vez más común. El virus se propaga principalmente por vía fecal-oral (Figura 1).

Estos virus están muy extendidos en los niños, especialmente en las guarderías. Los CDC estiman que el 95% de los niños de Estados Unidos han tenido al menos una infección por rotavirus al cumplir los cinco años. Debido a la memoria del sistema inmunitario del organismo, los adultos que entran en contacto con el rotavirus no contraen la infección o, si lo hacen, son asintomáticos. Los ancianos, sin embargo, son vulnerables a la infección por rotavirus debido al debilitamiento del sistema inmunitario con la edad, por lo que las infecciones pueden propagarse a través de residencias de ancianos e instalaciones similares. En estos casos, la infección puede ser transmitida por un miembro de la familia que puede tener la enfermedad subclínica o clínica. El virus también puede transmitirse a partir de superficies contaminadas, en las que puede sobrevivir durante algún tiempo.

Los individuos infectados presentan fiebre, vómitos y diarrea. El virus puede sobrevivir en el estómago después de una comida, pero normalmente se encuentra en el intestino delgado, especialmente en las células epiteliales de las vellosidades. La infección puede causar intolerancia a los alimentos, especialmente con respecto a la lactosa. La enfermedad suele aparecer tras un periodo de incubación de unos dos días y dura aproximadamente una semana (de tres a ocho días). Sin un tratamiento de apoyo, la enfermedad puede causar una grave pérdida de líquidos, deshidratación e incluso la muerte. Incluso en el caso de una enfermedad más leve, las infecciones repetidas pueden conducir a la malnutrición, especialmente en los países en desarrollo, donde la infección por rotavirus es común debido a las malas condiciones sanitarias y a la falta de acceso al agua potable. Los pacientes (especialmente los niños) que están desnutridos después de un episodio de diarrea son más susceptibles de padecer futuras enfermedades diarreicas, lo que aumenta el riesgo de muerte por infección por rotavirus.

La herramienta clínica más común para el diagnóstico es el inmunoensayo enzimático, que detecta el virus a partir de muestras fecales. También se utilizan ensayos de aglutinación con látex. Además, el virus puede detectarse mediante microscopía electrónica y RT-PCR.

El tratamiento es de apoyo con terapia de rehidratación oral. También está disponible la vacunación preventiva. En Estados Unidos, las vacunas contra el rotavirus forman parte del calendario vacunal estándar y su administración sigue las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS recomienda que todos los lactantes del mundo reciban la vacuna contra el rotavirus, la primera dosis entre las seis y las 15 semanas de edad y la segunda antes de las 32 semanas.

Gastroenteritis causada por norovirus

Los norovirus, comúnmente identificados como virus Norwalk, son calicivirus. Varias cepas pueden causar gastroenteritis. Hay millones de casos al año, predominantemente en bebés, niños pequeños y ancianos. Estos virus se transmiten fácilmente y son muy contagiosos. Son conocidos por causar infecciones generalizadas en grupos de personas en espacios reducidos, como en los cruceros. Los virus pueden transmitirse por contacto directo, por tocar superficies contaminadas y por alimentos contaminados. Dado que los desinfectantes utilizados en concentraciones estándar para eliminar las bacterias no eliminan el virus, el riesgo de transmisión sigue siendo alto, incluso después de la limpieza.

Los signos y síntomas de la infección por norovirus son similares a los del rotavirus, con diarrea acuosa, calambres leves y fiebre. Además, estos virus a veces provocan vómitos en forma de proyectil. La enfermedad suele ser relativamente leve, se desarrolla entre 12 y 48 horas después de la exposición y desaparece en un par de días sin tratamiento. Sin embargo, puede producirse deshidratación.

El norovirus puede detectarse mediante PCR o pruebas de enzimoinmunoanálisis (EIA). La RT-qPCR es el método preferido, ya que la EIA no es suficientemente sensible. Si se utiliza el EIA para las pruebas rápidas, el diagnóstico debe confirmarse mediante la PCR. No hay medicamentos disponibles, pero la enfermedad suele ser autolimitada. Se puede utilizar la terapia de rehidratación y la sustitución de electrolitos. Una buena higiene, el lavado de manos y una cuidadosa preparación de los alimentos reducen el riesgo de infección.

Gastroenteritis causada por astrovirus

Los astrovirus son virus de ARN monocatenario (familia Astroviridae) que pueden causar gastroenteritis graves, especialmente en bebés y niños. Los signos y síntomas incluyen diarrea, náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, dolor de cabeza y malestar. Los virus se transmiten por vía fecal-oral (alimentos o agua contaminados). Para el diagnóstico, se analizan muestras de heces. Las pruebas pueden incluir inmunoensayos enzimáticos y microscopía electrónica inmunológica. El tratamiento consiste en la rehidratación de apoyo y la reposición de electrolitos si es necesario.

Hepatitis

La hepatitis es un término general que significa inflamación del hígado, que puede tener una variedad de causas. En algunos casos, la causa es una infección viral. Hay cinco virus principales de la hepatitis que son clínicamente significativos: los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D, (VHD) y E (VHE) (Figura 3). Obsérvese que otros virus, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el de la fiebre amarilla y el citomegalovirus (CMV) también pueden causar hepatitis y se analizan en Infecciones víricas del sistema circulatorio y linfático.

Figura 3. Cinco tipos principales de virus causan la hepatitis. El VHA es un virus ssRNA(+) no envuelto y pertenece a la familia de los picornavirus (Grupo IV de Baltimore). El VHB es un virus con envoltura de ADNd, se replica mediante transcriptasa inversa y es miembro de la familia de los hepadnavirus (Grupo VII de Baltimore). El VHC es un virus envuelto de ARNs(+) y pertenece a la familia de los flavivirus (Grupo IV de Baltimore). El VHD es un ssRNA(-) envuelto que es circular (Grupo V de Baltimore). Este virus sólo puede propagarse en presencia del VHB. El VHE es un virus ssRNA(+) no envuelto y miembro de la familia de los hepevíridos (Grupo IV de Baltimore).

Aunque los cinco virus de la hepatitis difieren, pueden causar algunos signos y síntomas similares porque todos tienen afinidad por los hepatocitos (células del hígado). El VHA y el VHE pueden contraerse por ingestión, mientras que el VHB, el VHC y el VHD se transmiten por contacto parenteral. Es posible que los individuos se conviertan en portadores a largo plazo o crónicos de los virus de la hepatitis.

El virus entra en la sangre (viremia), extendiéndose al bazo, los riñones y el hígado. Durante la replicación viral, el virus infecta los hepatocitos. La inflamación se debe a que los hepatocitos se replican y liberan más virus de la hepatitis. Los signos y síntomas incluyen malestar, anorexia, pérdida de apetito, orina oscura, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, vómitos, náuseas, diarrea, dolor articular y heces grises. Además, cuando el hígado está enfermo o lesionado, es incapaz de descomponer la hemoglobina de forma eficaz, y la bilirrubina puede acumularse en el cuerpo, dando a la piel y a las membranas mucosas un color amarillento, una condición llamada ictericia (Figura 4). En casos graves, puede producirse la muerte por necrosis hepática.

Figura 4. (a) La hepatitis es una inflamación del hígado que se produce por diversas causas de raíz. Puede causar ictericia. (b) La ictericia se caracteriza por el color amarillo de la piel, las mucosas y la esclerótica de los ojos. (crédito b izquierda: modificación del trabajo de James Heilman, MD; crédito b derecha: modificación del trabajo de «Sab3el3eish»/Wikimedia Commons)

A pesar de tener muchas similitudes, cada uno de los virus de la hepatitis tiene sus propias características. El VHA se transmite generalmente por vía fecal-oral, por contacto personal estrecho o por exposición a agua o alimentos contaminados. La hepatitis A puede desarrollarse tras un periodo de incubación de 15 a 50 días (la media es de 30). Normalmente es leve o incluso asintomática y suele autolimitarse en semanas o meses. Una forma más grave, la hepatitis fulminante, ocurre raramente pero tiene una alta tasa de mortalidad del 70-80%. La vacunación está disponible y se recomienda especialmente para los niños (entre uno y dos años de edad), los que viajan a países con mayor riesgo, los que padecen una enfermedad hepática y algunas otras afecciones, y los consumidores de drogas.

Aunque el VHB se asocia con signos y síntomas similares, la transmisión y los resultados difieren. Este virus tiene un periodo de incubación medio de 120 días y se asocia generalmente a la exposición a sangre o fluidos corporales infecciosos como el semen o la saliva. La exposición puede producirse a través de la punción de la piel, a través de la placenta o por contacto con las mucosas, pero no se transmite por contacto casual como los abrazos, las manos, los estornudos o la tos, ni tampoco por la lactancia materna o los besos. El riesgo de infección es mayor para quienes utilizan drogas intravenosas o tienen contacto sexual con una persona infectada. El personal sanitario también corre el riesgo de pincharse con agujas y sufrir otras lesiones al tratar a pacientes infectados. La infección puede volverse crónica y evolucionar hacia la cirrosis o la insuficiencia hepática. También se asocia con el cáncer de hígado. Las infecciones crónicas se asocian a las mayores tasas de mortalidad y son más frecuentes en los lactantes. Aproximadamente el 90% de los lactantes infectados se convierten en portadores crónicos, en comparación con sólo el 6-10% de los adultos infectados. La vacunación está disponible y se recomienda para los niños como parte del calendario de vacunación estándar (una dosis al nacer y la segunda a los 18 meses de edad) y para los adultos de mayor riesgo (por ejemplo, los que padecen ciertas enfermedades, los usuarios de drogas intravenosas y los que tienen relaciones sexuales con múltiples parejas). Los organismos sanitarios están obligados a ofrecer la vacuna contra el VHB a todos los trabajadores que tengan una exposición profesional a la sangre y/u otros materiales infecciosos.

El VHB a menudo no se diagnostica y, por tanto, puede estar más extendido de lo que se documenta. Tiene un periodo de incubación medio de 45 días y se transmite por contacto con sangre infectada. Aunque algunos casos son asintomáticos y/o se resuelven espontáneamente, el 75%-85% de los individuos infectados se convierten en portadores crónicos. Casi todos los casos se producen por transmisión parenteral, a menudo asociada al uso de drogas intravenosas o a transfusiones. El riesgo es mayor para las personas que han consumido o consumen drogas por vía intravenosa o que han tenido contacto sexual con personas infectadas. También se ha propagado a través de productos sanguíneos contaminados e incluso puede transmitirse a través de productos personales contaminados, como cepillos de dientes y maquinillas de afeitar. Recientemente se han desarrollado nuevos medicamentos que muestran una gran eficacia en el tratamiento del VHC y que se adaptan al genotipo específico que causa la infección.

El VHD es poco frecuente en Estados Unidos y sólo se da en individuos que ya están infectados por el VHB, que requiere para su replicación. Por lo tanto, la vacunación contra el VHB también protege contra la infección por el VHD. El VHD se transmite a través del contacto con sangre infectada.

Las infecciones por el VHE también son raras en Estados Unidos, pero muchos individuos tienen un título de anticuerpos positivo para el VHE. El virus se propaga más comúnmente por la vía fecal-oral a través de la contaminación de los alimentos y/o el agua, o por el contacto de persona a persona, dependiendo del genotipo del virus, que varía según el lugar. Hay cuatro genotipos que difieren un poco en su modo de transmisión, distribución y otros factores (por ejemplo, dos son zoonóticos y dos no, y sólo uno causa infección crónica). Los genotipos tres y cuatro sólo se transmiten a través de los alimentos, mientras que los genotipos uno y dos también se transmiten por el agua y por vía fecal-oral. El genotipo uno es el único que se transmite de persona a persona y es la causa más común de los brotes de VHE. El consumo de carne poco cocinada, especialmente de ciervo o cerdo, y de marisco puede provocar la infección. Los genotipos tres y cuatro son zoonosis, por lo que pueden transmitirse a partir de animales infectados que se consumen. Las mujeres embarazadas corren un riesgo especial. Esta enfermedad suele autolimitarse en dos semanas y no parece causar una infección crónica.

Las pruebas de laboratorio generales para la hepatitis comienzan con análisis de sangre para examinar la función hepática (Tabla 2). Cuando el hígado no funciona normalmente, la sangre contendrá niveles elevados de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina directa, bilirrubina total, albúmina sérica, proteína total sérica y globulina calculada, relación albúmina/globulina (A/G). Algunos de ellos se incluyen en un panel metabólico completo (CMP), que puede sugerir en primer lugar un posible problema hepático e indicar la necesidad de realizar pruebas más exhaustivas. Puede utilizarse un panel de pruebas serológicas del virus de la hepatitis para detectar anticuerpos de los virus de la hepatitis A, B, C y, a veces, D. Además, existen otras pruebas inmunológicas y genómicas.

En el caso de la infección por el virus de la hepatitis, a menudo no se dispone de tratamientos específicos distintos de la terapia de apoyo, el reposo y los líquidos, excepto en el caso del VHC, que suele ser autolimitado. Las inmunoglobulinas pueden utilizarse de forma profiláctica tras una posible exposición. También se utilizan medicamentos, como el interferón alfa 2b y los antivirales (por ejemplo, lamivudina, entecavir, adefovir y telbivudina) para las infecciones crónicas. La hepatitis C puede tratarse con interferón (como monoterapia o combinado con otros tratamientos), inhibidores de la proteasa y otros antivirales (por ejemplo, el inhibidor de la polimerasa sofosbuvir). Los tratamientos combinados se utilizan habitualmente. En los casos crónicos de VHE pueden utilizarse medicamentos antivirales e inmunosupresores. En los casos graves, puede ser necesario un trasplante de hígado. Además, existen vacunas para prevenir la infección por el VHA y el VHB. La vacuna contra el VHA también protege contra el VHE. La vacuna contra el VHB también protege contra el VHD. No existe ninguna vacuna contra el VHC.

Piensa en ello

1. ¿Qué formas de hepatitis vírica se transmiten por vía fecal-oral?
2. Basándose en lo que sabe sobre el VHB, ¿cuáles son algunas formas de reducir su transmisión en un entorno sanitario?