Medicina Experimental y Terapéutica

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) puede ser crónica, es decir, desarrollarse a lo largo de un período prolongado, o aguda, es decir, con una rápida aparición de manifestaciones clínicas (1). Mientras que la IC crónica (ICC) suele ser la fase final de diversas enfermedades cardiovasculares, la IC aguda (ICA) puede estar causada por numerosos factores que exacerban la ICC en un periodo corto o que dan lugar a un ataque cardíaco repentino (2). La ICA, que en la mayoría de los casos consiste en una insuficiencia ventricular izquierda aguda, puede poner en peligro la vida y requiere un tratamiento hospitalario inmediato. No obstante, la tasa de mortalidad intrahospitalaria y la tasa de reingreso tras el alta son relativamente elevadas (3). Para evaluar la gravedad y los resultados de la ICA se han utilizado varios índices funcionales cardíacos, como el tamaño del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección (FE), y algunos métodos de clasificación funcional cardíaca, como la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), pero cada uno de ellos tiene ciertas limitaciones (4,5).Además, se han identificado varios biomarcadores, como el péptido natriurético tipo B (BNP) y la creatinina en suero, que se han utilizado ampliamente para evaluar la gravedad de la ICA y predecir el pronóstico de los pacientes con ICA (6). Sin embargo, los niveles circulantes de BNP pueden verse afectados por otras enfermedades, como la valvulopatía (7), mientras que la concentración de creatinina sérica está más asociada a la disfunción renal (6). Por lo tanto, sigue siendo imprescindible identificar biomarcadores de nivel para la ICA que sean fiables y específicos.

Recientemente, la hemoconcentración (HCT), un índice que refleja un rápido aumento de la concentración de glóbulos rojos en la sangre, ha recibido la atención de los médicos. Se ha informado de que una HCT elevada se asocia con daños más graves en el cerebro de los pacientes con síndrome urémico hemolítico (8). Se han explorado las correlaciones entre el HCT y las enfermedades del corazón, pero se han comunicado resultados contradictorios. Por ejemplo, se indicó que el TCH estaba estrechamente relacionado con una mayor pérdida de peso y un mayor riesgo de exacerbación de la función renal en pacientes con ICA durante la hospitalización (9), mientras que los datos del Registro de Insuficiencia Cardíaca de Corea sugieren que el aumento del TCH puede ser beneficioso para los pacientes con ICA sin hiponatremia (10). Sin embargo, el estudio ANCHOR indicó que un TCH alto o bajo predecía peores resultados en los pacientes con IC, incluida la muerte y la rehospitalización (11). El estudio PRAISE indicó que la anemia, en la que el HCT está disminuido, es un factor de riesgo independiente para los pacientes con IC grave (12). Por lo tanto, la eficacia del HCT para predecir el pronóstico de los pacientes con ICA sigue siendo difícil de alcanzar.

En el presente estudio, se investigaron las asociaciones de diferentes niveles de HCT con el resultado de la ICA, y se examinó el valor pronóstico del HCT para los pacientes con ICA y se comparó con el de otros biomarcadores tradicionales bien conocidos para la ICA, incluidos el BNP y la creatinina sérica. El objetivo del presente estudio era aclarar si el HCT puede servir como biomarcador pronóstico en pacientes con ICA. Los resultados sugieren que el TCH puede aplicarse como un valioso factor pronóstico para los pacientes con ICA.

Materiales y métodos

Declaración ética.

El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado de la Universidad Normal de Hangzhou (Hangzhou, China). Todos los pacientes que participaron en el estudio fueron informados del propósito del estudio y proporcionaron un consentimiento informado por escrito.

Selección de pacientes.

523 pacientes consecutivos diagnosticados con cualquier ICA en el Departamento de Medicina de Cuidados Críticos, Hospital Afiliado de la Universidad Normal de Hangzhou (Hangzhou, China) entre junio de 2013 y junio de 2015 fueron seleccionados para el presente estudio retrospectivo. Todos los casos cumplían los criterios diagnósticos de ICA basados en las Guías para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda de la Asociación Americana del Corazón de 2010(13). Se incluyeron en el presente estudio los pacientes que cumplían todos los criterios siguientes: i) diagnóstico de ICA establecido sobre la base de la historia clínica, la(s) causa(s) asociada(s), las manifestaciones clínicas y los hallazgos ecocardiográficos; ii) clasificación de la NYHA de grado III a IV; iii) presión arterial sistólica/diastólica de ≥90/60 mmHg (1 mmHg = 133 Pa); y iv) edad entre 45 y 85 años. Se excluyeron del presente estudio los pacientes con alguna de las siguientes características: i) estenosis valvular grave, pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva o hipertrófica; ii) hipertensión pulmonar grave, arritmia ventricular grave, shock cardiogénico o volumen sanguíneo insuficiente; iii) hipotensión grave, tumores malignos, traumatismos o infecciones; o iv) disfunción renal o hepática grave. Tras la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron finalmente un total de 188 pacientes durante el período de seguimiento de 2 años del presente estudio.

Recogida de datos.

Las características demográficas y clínicas de referencia de todos los pacientes se recogieron del sistema de registro médico electrónico del hospital que se había introducido para cada paciente en el momento del ingreso, incluyendo la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), las enfermedades actuales, las comorbilidades, los antecedentes médicos, el estado de la medicación y la función cardíaca según la clasificación de la función cardíaca de la NYHA.

Puntos finales.

El punto final del presente estudio fue la muerte asociada al corazón o la rehospitalización por ICA. Todos los pacientes fueron seguidos durante 2 años o hasta que se produjo el punto final. Según los valores de HCT en suero al ingreso, los pacientes se dividieron en cuatro grupos: grupo ≥40%, grupo 36-39%, grupo 30-35% y grupo <30%. Se comparó la incidencia de eventos de punto final durante el período de seguimiento de 2 años entre estos cuatro grupos.

Exámenes de sangre.

Se recogieron muestras de sangre de cada paciente al ingreso y el TCH, así como se midieron los niveles de BNP, hemoglobina, creatinina, ácido úrico, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y colesterol total (TC).

Ecocardiografía.

Se realizó una ecocardiografía con un ecógrafo EPIQ 7 (Philips) a todos los participantes y se determinaron los índices de función cardíaca, incluida la FE del ventrículo izquierdo (FEVI), el índice de masa del ventrículo izquierdo (IMVI) y el diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (DDEVI).

Análisis estadístico.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa informático SPSS 19.0 (IBM, Corp.). Las variables continuas, que se distribuyen normalmente, se expresaron como la media y la desviación estándar; las comparaciones de estos datos entre grupos se realizaron mediante la prueba t de Student. Además, se analizaron la mediana y los rangos intercuartílicos cuando las variables no tenían una distribución normal, como en el caso del BNP. Las correlaciones entre los dos conjuntos se realizaron mediante el análisis de correlación de Spearman. Las variables categóricas se expresaron como recuento y porcentaje, y se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para evaluar la curva de supervivencia, que se comparó mediante una prueba de rango logarítmico. Se utilizaron modelos de riesgo coxproporcional para determinar los factores de riesgo que influían en el pronóstico, incluida la muerte asociada al corazón o la rehospitalización por ICA. Se evaluó el área bajo la curva de características operativas del receptor (AUC) para determinar la capacidad de los factores para predecir el pronóstico de los pacientes con ICA. Se consideró que P<0,05 indicaba significación estadística.

Resultados

Características demográficas y clínicas básicas.

En el presente estudio se incluyeron un total de 188 pacientesdurante el período de seguimiento de 2 años. De ellos, 99 pacientes experimentaron una muerte asociada al corazón o volvieron a ser hospitalizados por ICA durante el período de estudio, lo que corresponde a una tasa del 52,7%. El tiempo medio transcurrido desde la primera hospitalización hasta la aparición del evento final fue de 10,5 meses.

Comparación de los datos clínicos entre los pacientes de los distintos grupos de HCT.

Los 188 pacientes se dividieron en cuatro grupos en función de los valores de HCT: El grupo ≥40% (n=51), el grupo 36-39% (n=46), el grupo 30-35% (n=56) y el grupo <30% (n=35). Los datos clínicos se compararon entre estos diferentes grupos de TCH. Como se presenta en la tabla I, hubo diferencias significativas entre estos grupos en el nivel de BNP, el nivel de hemoglobina, la concentración de creatinina, el grado de la NYHA y las tasas de supervivencia a 1 y 2 años (p<0,05), pero no hubo diferencias con respecto a la edad, el sexo, las comorbilidades y el IMC. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes tratados con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina frente a un bloqueador de los receptores de la angiotensina, ni en los niveles séricos de lípidos, la concentración de ácido úrico, la FEVI, el IMVI o la DVI entre estos grupos (p>0,05; tabla I). Además, el análisis de correlación de Spearman sugirió que el HCT se correlacionaba negativamente con el Log BNP (r=-0,629, P=0,024; Fig.1).

Tabla I Comparación de los datos clínicos de los pacientes de los diferentes grupos de TCH.

Comparación de las tasas libres de eventos cardíacos entre los diferentes grupos de TCH.

Se realizó un análisis de Kaplan-Meier para comparar las tasas de supervivencia acumulada de los pacientes entre los cuatro grupos de TCH.El resultado de la prueba de rango logarítmico fue χ2=9,442 con P=0,024 y la tasa de supervivencia acumulada fue significativamente mayor en los grupos de TCH más altos que en el grupo de TCH más bajos (Fig. 2).

Valor predictivo del TCH en relación con la ausencia de eventos cardíacos de los pacientes.

Se realizó un análisis de curva ROC para evaluar el valor predictivo del TCH en relación con el resultado de supervivencia de los pacientes con ICA. Como se presenta en la Fig. 3, el análisis de la curva ROC indicó que los valores de HCT en suero eran predictivos de la supervivencia de los pacientes con ICA, con un AUC de 0,610, con un punto de corte de HCT del 35,45%, y una sensibilidad y especificidad del 54,5 y el 65,2%, respectivamente (Fig. 3).).

Determinación de la asociación entre el HCT y los eventos cardíacos recurrentes o la rehospitalización por ICA.

Se realizó un análisis de regresión de proporciones de riesgos de Cox para determinar la influencia de diversos factores, incluidos el HCT, el BNP, la creatinina sérica y la clasificación de la NYHA, en la rehospitalización o los eventos cardíacos recurrentes por ICA. Las variables demográficas, como la edad, el sexo y el IMC, y las variables clínicas, como el HCT, los IECA/BAR, la hemoglobina, el BNP, la creatinina sérica, el ácido úrico, las LDL, el CT, la clasificación de la NYHA y la diabetes, se analizaron mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Los resultados revelaron que el HCT, el sexo, los IECA/ARB, la hemoglobina, el logaritmo del BNP, la creatinina sérica y la clasificación de la NYHA se asociaron significativamente con los eventos cardíacos recurrentes (Tabla II; Modelo 1). Los varones, con IECA/BAR (HR, 0,01; P<0,001; referencia, sin IECA/BAR), mayor HCT (HR, 0,96; P=0,019), mayor hemoglobina (HR, 0,98; P=0,009), menor BNP (logBNP’s HR, 2.38; P<0,001), creatinina sérica más baja (HR, 1,01;P=0,003) y clases más bajas de la NYHA tuvieron un menor riesgo de recurrencia de eventos cardíacos (Tabla II; Modelo1).

Tras ajustar por sexo, IECA/ARB, hemoglobina, Logof BNP, creatinina sérica, ácido úrico, LDL, CT, clasificación de la NYHA y diabetes, se observó que un mayor valor de HCT se asociaba a un menor riesgo de recurrencia de eventos cardíacos (HR, 0.48; P=0,098; Tabla II; Modelo 2).

Tabla II Análisis de los factores que afectan a los eventos cardíacos recurrentes de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.

Discusión

Investigaciones anteriores han indicado que el TCH está estrechamente relacionado con el estado de salud de los pacientes con ICC. Por ejemplo, un estudio anterior informó de una correlación significativa entre el aumento de los niveles de HCT y una mejor calidad de vida en pacientes con ICA (14), y otros estudios sugirieron que una disminución del HCT y un deterioro de la función renal son factores de riesgo de mortalidad en pacientes con ICC (11). Sin embargo, la asociación del HCT con los resultados a corto plazo de la IC descompensada aguda sigue siendo poco clara. En el presente estudio, se examinó la asociación del HCT con los resultados de los pacientes con ICA, es decir, la muerte cardiogénica o la rehospitalización, y se indicó que un HCT más alto estaba relacionado con un menor riesgo de eventos asociados al corazón en los pacientes con ICA. Los presentes resultados también sugieren que, al igual que el BNP y la creatinina sérica, el HCT puede ser un factor de diagnóstico independiente para los pacientes con ICA.

La ICA es una enfermedad frecuente y una de las principales causas de hospitalización en todo el mundo (15).En comparación con la ICC, la ICA se asocia a una mayor mortalidad cardiogénica, a una mayor tasa de rehospitalización y a un mayor número de episodios cardiovasculares debido a la rápida disminución de la contractilidad miocárdica y al aumento de la carga cardíaca, lo que da lugar a un descenso repentino del gasto cardíaco agudo, a un aumento de la presión de la circulación pulmonar y a una elevación de la resistencia de la circulación periférica (16). Debido al debilitamiento de la función sistólica del ventrículo izquierdo, acompañado de una disminución de la tasa de filtración glomerular y un aumento de la reabsorción de agua y sodio por parte de los túbulos renales, el volumen sanguíneo suele aumentar, lo que da lugar a una retención de sodio y a una anemia diluida, así como a una disminución de la hemoglobina y del HCT (17). Por lo tanto, el HCT se ha considerado otro factor predictivo del pronóstico de los pacientes con ICA. De hecho, los resultados del presente estudio respaldan esta idea: i) en los pacientes con ICA descompensada, un valor de HCT más alto al ingreso se asoció significativamente con una mayor tasa de supervivencia durante el período de seguimiento de 2 años, en comparación con un valor de HCT más bajo, ii) el análisis de la curva ROC indicó que la sensibilidad y la especificidad del HCT para predecir eventos cardíacos fueron del 83,3 y el 63,7%, respectivamente, y iii) el análisis multivariante de Cox sugirió que el valor de HCT al ingreso es un predictor independiente de la mortalidad de los pacientes con ICA. Estas observaciones concuerdan con las de un estudio anterior que indica que el HCT es un factor predictivo del pronóstico a corto plazo de los pacientes con ICA después de ajustar los factores de riesgo de los episodios cardiogénicos tradicionales (19). Así pues, puede concluirse que los pacientes con ICA con un mayor HCT tienen un menor riesgo de cualquier recidiva, que a su vez está relacionada con la muerte asociada al corazón y la rehospitalización, y esta asociación es independiente de los factores de riesgo tradicionales, incluidos el BNP de registro, la clasificación de la NYHA y la creatinina sérica. Aunque los mecanismos exactos que subyacen a la asociación entre el TCH y el pronóstico de los pacientes con HTA siguen siendo difíciles de determinar, es probable que estén implicados múltiples factores. Por ejemplo, la asociación entre el TCH y la función renal puede estar implicada (20).

Se han comunicado resultados contradictorios en cuanto a la asociación entre el TCH y los resultados de los pacientes con IC.Por ejemplo, el estudio ANCHOR sugirió que el HCT, ya sea alto o bajo, era predictivo de resultados desfavorables en pacientes con IC(11), pero un estudio coreano apoyó un papel beneficioso del HCT en pacientes no hiponatrémicos con ICA(10). Además, el estudio PRAISE reveló una asociación entre una disminución del TCH y la gravedad de la IC (12). Las razones exactas de estas discrepancias siguen siendo imprecisas, pero pueden atribuirse, al menos en parte, al hecho de que los pacientes seleccionados en esos estudios tenían diferentes comorbilidades. Los resultados del presente estudio respaldan una asociación entre un TCH elevado y resultados favorables en los pacientes con ICA.

El BNP y la creatinina sérica son biomarcadores de diagnóstico bien conocidos para los pacientes con IC. En cuanto a la producción de BNP, un precursor, el NT-pro-BNP, es sintetizado y secretado principalmente por los miocitos ventriculares, y presenta una variedad de actividades biológicas, como la diuresis, la supresión del transporte de Na+, la dilatación de los vasos sanguíneos y la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona (21). En varias enfermedades cardíacas, como el infarto agudo de miocardio, las cardiopatías congénitas y la insuficiencia cardíaca, se ha observado una concentración elevada de BNP en el torrente sanguíneo (22-24). Un metaanálisis de 40 estudios prospectivos reveló que los niveles elevados de BNP en la circulación estaban estrechamente relacionados con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (25), y otro estudio sugirió que el BNP, pero no la función cardíaca del ventrículo izquierdo, tenía un fuerte valor pronóstico en relación con los resultados de los pacientes con IC (26). En consonancia con los resultados anteriores, el presente estudio indica que el BNP es un factor de riesgo independiente de mala evolución en los pacientes con ICA. También se reveló que el HCT, como otro factor pronóstico independiente en los pacientes con ICA, presentaba una correlación negativa significativa con el Log BNP. En conjunto, estas observaciones sugieren que el BNP y el HCT pueden servir como predictores de la evolución de los pacientes con ICA. Sin embargo, en comparación con la medición del BNP, la detección del HCT es más conveniente, rentable y tecnológicamente fiable. En la actualidad, el HCT es uno de los indicadores clínicos más utilizados en varias enfermedades, por lo que la determinación del HCT en pacientes con ICA debería ser más aceptable para los pacientes y sus familias y podría realizarse ampliamente en los hospitales de atención primaria. La creatinina sérica está relacionada con la tasa de filtración glomerular y refleja principalmente la función renal, y los niveles elevados de creatinina sérica pueden indicar la gravedad de la ICA (27). En el presente estudio, se determinó que los tres factores, BNP, creatinina sérica y HCT, eran predictores independientes del pronóstico de los pacientes con ICA. Se ha informado de que el BNP y la creatinina sérica son factores valiosos para la estratificación del riesgo de los pacientes con IC (28-30).En el futuro, puede merecer la pena explorar si la inclusión del BNP, la creatinina sérica y el HCT en los modelos de evaluación del riesgo junto con otros factores de riesgo cardiovascular tradicionales aumenta la precisión de la discriminación de la enfermedad.

Hay que señalar las limitaciones del presente estudio. En primer lugar, la cohorte del estudio era pequeña y, debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, no fue posible determinar ninguna asociación causa-efecto. Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos de gran cohorte para corroborar los presentes resultados y conclusiones. Además, el tiempo de seguimiento fue de 2 años, relativamente corto, y está bien documentado que la incidencia de eventos cardiacos en pacientes con ICF aumenta significativamente con el tiempo. Por lo tanto, los cambios dinámicos en el TCH y su correlación con los resultados a largo plazo de los pacientes con ICA justifican una mayor exploración en el futuro. Además, el presente estudio se centró en la asociación del TCH con la insuficiencia cardíaca aguda, por lo que no se compararon los niveles de troponina y el TCH en el presente estudio. Sin embargo, los niveles de troponina se incluirán en futuros estudios de nuestro grupo y hay planes para ampliar el presente estudio para corroborar aún más los principales hallazgos de los presentes resultados.

En conclusión, los pacientes con ICA con un HCT bajo tienen un mayor riesgo de eventos cardíacos recurrentes y el HCT es un predictor eficaz de los resultados para los pacientes con ICA.

Agradecimientos

No procede.

Financiación

No se recibieron fondos.

Disponibilidad de datos y materiales

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles a través del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Contribuciones de los autores

QY analizó e interpretó los datos de los pacientes en relación con la enfermedad hematológica y el trasplante. SFC realizó los exámenes histológicos de los riñones, y fue un importante colaborador en la redacción del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Aprobación ética y consentimiento para participar

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado de la Universidad Normal de Hangzhou. Todos los pacientes que participaron en el estudio conocían la finalidad del mismo y dieron su consentimiento informado por escrito.

Consentimiento de los pacientes para su publicación

No procede.

Intereses en competencia

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.