Manejo exitoso de la ascitis quilosa: Un informe de dos casos Alam SE, Kar SM, Kar PM

Resumen

La ascitis quilosa consiste en la acumulación de quilo en la cavidad peritoneal. El diagnóstico se establece mediante el análisis citoquímico del líquido que revela glóbulos de grasa y un alto contenido de triglicéridos. La mayoría de los casos están causados por una patología que interfiere con el drenaje linfático retroperitoneal abdominal. Presentamos dos casos de ascitis quilosa postoperatoria, uno tras una nefrectomía bilateral y el otro tras un trasplante cardíaco ortotópico. El tratamiento suele ser conservador con el objetivo de aliviar la distensión abdominal y reducir el flujo de linfa hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. La ascitis quilosa posquirúrgica tiene una alta tasa de curación sólo con el tratamiento conservador. En los casos crónicos se considera la paracentesis terapéutica, los diuréticos, la restricción de sal, una dieta rica en proteínas, baja en grasas y triglicéridos de cadena media, y la nutrición parenteral. Los efectos de la paracentesis a largo plazo en los pacientes están por ver. En los pacientes que requieren terapia de sustitución renal, a menudo se intenta la eliminación del quilo durante la diálisis peritoneal.

Cómo citar este artículo:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Manejo exitoso de la ascitis quilosa: Un informe de dos casos. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

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Alam SE, Kar SM, Kar PM. Manejo exitoso de la ascitis quilosa: Un informe de dos casos. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Disponible en: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introducción

La ascitis quilosa consiste en la acumulación de quilo en la cavidad peritoneal. Es una complicación postoperatoria poco frecuente, debida a una obstrucción del sistema linfático o a una fuga secundaria a una lesión inadvertida de la cisterna del quilo o de uno de sus principales afluentes lumbares. Suele presentarse como distensión y dolor abdominal, drenaje de líquido lechoso de la herida quirúrgica o drenaje abdominal. El diagnóstico se establece mediante el análisis citoquímico del líquido y la tinción con Sudán III que revela glóbulos de grasa y alto contenido en triglicéridos. Presentamos dos casos de ascitis quilosa postoperatoria, uno tras una nefrectomía bilateral por poliquistosis renal, que responde con éxito a medidas conservadoras que incluyen nutrición parenteral total y octreotida; y otro tras un trasplante cardíaco ortotópico en el que la modificación de la dieta y la nutrición parenteral total fracasaron, por lo que el paciente tuvo que recibir paracentesis repetidas cada dos o tres meses.

Informes de casos

Caso 1
Un hombre filipino de 42 años se presentó con dolor en el costado izquierdo, vómitos y hematuria de 10 días de duración. Era un caso conocido de poliquistosis renal, diagnosticada 15 años antes. En los últimos 10 años había seguido presentando episodios de hematuria macroscópica, insuficiencia renal progresiva y anemia, que fueron tratados de forma conservadora. También había presentado hematuria grave con coágulos de sangre en la orina una semana antes. Se le había colocado un catéter de diálisis peritoneal en el pasado como preparación para la terapia de reemplazo renal. La exploración física reveló sensibilidad en el flanco izquierdo, sensibilidad en el ángulo costovertebral izquierdo y edema pedal bilateral. El sitio del catéter peritoneal estaba intacto, limpio y sin ningún eritema circundante. Su nitrógeno ureico en sangre (BUN) era de 34,3 mmol/ L; la creatinina era de 871,6 μmol/L; y la tasa de filtración glomerular estimada era de 6 mL/min, lo cual es sugestivo de enfermedad renal terminal. Se inició un tratamiento renal sustitutivo con el catéter tunelizado. Una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis reveló que ambos riñones tenían un aspecto agrandado con numerosos quistes consistentes con enfermedad poliquística, áreas de mayor densidad sugestivas de quistes hemorrágicos y múltiples cálculos en el riñón izquierdo sin dilatación del sistema colector y sin mención de coágulos ureterales. A continuación, el paciente fue sometido a una nefrectomía bilateral por dolor incesante en los riñones debido a repetidos episodios de hematuria macroscópica y cólicos renales por cálculos. Experimentó algo de dolor en el abdomen en el postoperatorio. Se presumió que era debido al dolor en el lugar de la incisión, y se realizó un TAC que mostró una colección de líquido bilateral en el abdomen, que se asumió que era una colección postoperatoria con algo de gas en el retroperitoneo. Considerando que estos hallazgos se debían a un hematoma postoperatorio y a la posibilidad de reabsorción de aire tras la reciente nefrectomía bilateral, no se realizó la aspiración del líquido recogido en el retroperitoneo. Se inició la hemodiálisis a través de un catéter tunelizado temporal. Debido a la mejoría del estado general del paciente, se le dio el alta con antibióticos según las necesidades, y se aconsejó repetir el TAC en una semana.
El décimo día, en el postoperatorio, se presentó con quejas de náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. No toleraba bien una dieta oral, su apetito estaba notablemente reducido, y seguía teniendo el dolor abdominal que había tenido en el momento del alta, pero ahora el dolor abdominal estaba presente más a menudo en posición acostada, y se agravaba después de las comidas. En la exploración, tenía edema pedal bilateral y líquido de ascitis en el abdomen; el lugar de la incisión estaba limpio, seco e intacto, sin enrojecimiento ni hinchazón, pero había una leve sensibilidad a su alrededor. En ese momento, se presumía que las náuseas y los vómitos estaban relacionados con la medicación o se debían a la gastritis. Se realizó una endoscopia gastrointestinal para descartar una causa gastrointestinal de las náuseas y los vómitos. Se descartó la uremia como causa de los síntomas, ya que su BUN era <30 mg/dL. Para descartar cualquier anomalía intraabdominal, incluyendo hematomas, peritonitis u otros focos de infección, se aconsejó la realización de un TAC abdominal sin contraste, y se realizó un análisis de líquido peritoneal y un hemocultivo. La TC reveló una acumulación de líquido en la fosa renal bilateral; el líquido se drenó con un catéter de diálisis peritoneal y se envió para su cultivo. Tanto el líquido peritoneal como el hemocultivo no revelaron ningún crecimiento significativo. Declaró que sus síntomas de náuseas, vómitos, dolor abdominal y anorexia mejoraron tras el drenaje del líquido de ascitis. El líquido era de color crema-leche y, además, el nivel de triglicéridos en el líquido de ascitis era de 156,9 mmol/L y la tinción con Sudán III reveló glóbulos de grasa. Se confirmó que el líquido era quiloso y se llegó al diagnóstico de ascitis quilosa postoperatoria, que era más probable que se debiera a una lesión intraoperatoria del conducto linfático o de la cisterna durante la operación de nefrectomía bilateral. La paciente recibió un tratamiento conservador. Se recomendó una dieta baja en grasas junto con un suplemento de triglicéridos de cadena media y una dieta alta en proteínas. Se le aconsejó no drenar el líquido quiloso a menos que los síntomas se agravaran para evitar la desnutrición por la enorme pérdida de calorías.

Siete días después, el paciente presentó un dolor inmanejable y una incapacidad para tolerar una dieta oral, ya que su ingesta estaba provocando un rápido aumento del volumen de líquido de ascitis. Esto requería el drenaje diario de 1 a 3 L de líquido peritoneal, lo que acabó provocando su pérdida de peso por desnutrición. El paciente refirió náuseas con vómitos ocasionales y dolor abdominal después de comer, lo que hizo que disminuyera la ingesta de alimentos y agravó aún más su desnutrición. La imposibilidad de mejorar el estado del paciente mediante la modificación de la dieta obligó a adoptar una nutrición parenteral total y a continuar el tratamiento con estatinas y octreotida. El dolor abdominal mejoró significativamente; la acumulación de ascitis se resolvió con repetidas paracentesis, y el paciente experimentó un alivio de las náuseas y los vómitos y una mejora del apetito. El tratamiento renal sustitutivo en forma de hemodiálisis se continuó tres veces por semana hasta que recibió un trasplante renal.
Caso 2
Un varón de 70 años se sometió a un trasplante cardíaco por una miocardiopatía isquémica hace 22 años, en el año 1990. El postoperatorio no tuvo incidencias y el paciente mantuvo una buena función cardíaca posteriormente. El paciente recibió ciclosporina. Posteriormente, desarrolló una enfermedad renal crónica y evolucionó a una enfermedad renal terminal que requirió terapia de sustitución renal en forma de hemodiálisis. Se le preparó para un posible trasplante y se le incluyó en una lista activa de trasplantes renales. En 2002, presentó un abdomen distendido, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se revisó una biopsia hepática y la presión portal transyugular, y los resultados fueron normales. Se examinó el líquido peritoneal y se observó que era de color blanco lechoso, que tenía un nivel elevado de triglicéridos y que era Sudán-III positivo. El diagnóstico de ascitis quilosa postoperatoria se hizo con la sospecha de ligadura del conducto linfático en el momento del trasplante de corazón en 1990 y la destrucción de las colaterales en el momento en que se realizó la colecistectomía en 2000. El paciente fue retirado de la lista de trasplantes hasta que se resolvió la ascitis en vista de su estado nutricional. El paciente fue puesto en una dieta con triglicéridos de cadena media y nutrición parenteral total junto con paracentesis repetidas de 6-7 L de líquido quiloso cada dos o tres meses, pero el paciente no se resolvió y continuó requiriendo paracentesis repetidas cada dos o tres meses.

Discusión

Nuestro primer caso de ascitis quilosa es inusual porque el paciente se presentó en múltiples ocasiones en los servicios de urgencias con síntomas de náuseas vómitos, anorexia y dolor abdominal después de la nefrectomía, y el diagnóstico de peritonitis quilosa no se consideró hasta la última presentación, ya que los médicos no habían considerado previamente la ascitis quilosa como un posible diagnóstico diferencial.
Otras etiologías de la ascitis quilosa incluyen causas congénitas, peritonitis infecciosa (VIH, tuberculosis y bacteriana espontánea), neoplasia (tumor de Wilms, carcinoma de células renales y tumor carcinoide), lesión abdominal traumática y complicaciones posquirúrgicas. La gran mayoría de los casos están causados por enfermedades que interfieren con el drenaje linfático retroperitoneal abdominal. La reparación del aneurisma de la aorta abdominal y la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales son los procedimientos quirúrgicos más comunes que causan ascitis quilosa. En un estudio, el 7% (n = 329) de los pacientes con cáncer testicular sometidos a disección de ganglios linfáticos retroperitoneales tras la quimioterapia desarrollaron ascitis quilosa. La ascitis quilosa puede presentarse de forma aguda o crónica. La ascitis quilosa crónica puede presentarse con distensión abdominal progresiva e indolora y dificultades respiratorias secundarias al entablillamiento diafragmático. La anorexia, la debilidad, el malestar, la pérdida de peso, la diarrea, la desnutrición, la saciedad precoz, la fiebre, los sudores nocturnos y el dolor abdominal son síntomas constitucionales muy comunes. Los síntomas de la ascitis quilosa aguda son dolor abdominal intenso junto con anorexia, náuseas y vómitos. Una comida rica en grasas es un precipitante común en el desarrollo de los síntomas. El líquido quiloso tiende a acumularse en el canal paracólico derecho, imitando los síntomas de la apendicitis aguda. Los individuos con las cirugías mencionadas pueden presentar en el postoperatorio un aumento del perímetro abdominal, aumento de peso, disnea, náuseas, vómitos, infección de la herida o fuga de líquido quiloso a través de la línea de sutura.
El diagnóstico se confirma mediante una paracentesis abdominal. El aspirado de color blanco lechoso se tiñe de forma positiva para la grasa con el colorante Sudán III. La citología suele mostrar linfocitos. Los niveles de triglicéridos son elevados, entre dos y ocho veces superiores a los del plasma. El contenido de proteínas es superior a 3 g/dL. Los niveles de albúmina sérica y de linfocitos son bajos en la sangre. La anemia es secundaria a la pérdida de proteínas y a la desnutrición. Un linfangiograma no es rentable. Una linfogammagrafía, con coloide de sulfuro de antimonio de 99 tecnecio con albúmina humana o dextrano, puede localizar las fugas linfáticas. Sin embargo, la TC es el procedimiento de imagen de elección y revela la acumulación de líquido intra y extraperitoneal. Una característica patognomónica de la ascitis quilosa en una TC es el «nivel de líquido graso».

El tratamiento es conservador y el objetivo es aliviar la distensión abdominal y reducir el flujo de linfa hacia los ganglios linfáticos mesentéricos. En los casos crónicos se considera la paracentesis terapéutica, los diuréticos, la restricción de sal, una dieta rica en proteínas, baja en grasas y con triglicéridos de cadena media, y la nutrición parenteral. La justificación del uso de triglicéridos de cadena media es que evitan los canales linfáticos y entran directamente en la sangre venosa portal a través de los linfáticos del intestino. Debe considerarse el uso de nutrición parenteral total, ya que ayuda a disminuir la producción de linfa y permite que el intestino descanse. La somatostatina disminuye la absorción intestinal de las grasas, reduce la concentración de triglicéridos en el conducto torácico y disminuye el flujo linfático al disminuir el flujo sanguíneo esplácnico. También puede utilizarse la etilefrina, un fármaco simpaticomimético que actúa contrayendo los músculos lisos del conducto torácico y, por tanto, disminuyendo el flujo de quilo.
La intervención quirúrgica es necesaria si la terapia conservadora fracasa durante varias semanas, lo que incluye la ligadura directa del canal linfático interrumpido o la inserción de una derivación venosa peritoneal. Sin embargo, es difícil identificar dónde está la fuga. El pronóstico de la ascitis no quirúrgica es peor debido a las causas subyacentes. La ascitis quilosa posquirúrgica tiene una tasa de curación del 92,3% sólo con terapia conservadora.
Nuestros pacientes nos hicieron tomar conciencia de otras causas de dolor abdominal que deben ser abordadas entre una miríada de diagnósticos diferenciales que deben ser considerados al ver pacientes con este tipo de presentación clínica. El uso de paracentesis abdominales repetidas en el paciente con trasplante cardíaco y enfermedad renal terminal plantea dudas sobre el uso de la diálisis peritoneal como modalidad de tratamiento renal sustitutivo en este subgrupo de pacientes. Además, nos queda por delinear las consecuencias directas del quilo en la cavidad peritoneal; tanto en lo que respecta a la calidad deteriorada de la diálisis a través de una membrana peritoneal comprometida, como a la desnutrición prevista que acompaña a tal estado inflamatorio. Si bien la eliminación del quilo durante la diálisis provoca inmunosupresión y desnutrición debido a la pérdida de linfocitos y grasas, respectivamente, estas consecuencias no justifican un cambio en la modalidad de diálisis. Además, con la resolución de la ascitis quilosa, estas discrepancias temporales en el estado nutricional e inmunológico se resolvieron de forma concomitante, sin que hubiera secuelas documentadas a largo plazo. Los estudios que analizan la posibilidad de que el quilo provoque una diálisis inadecuada en pacientes sometidos a diálisis peritoneal que toman inmunosupresores no han mostrado tal efecto ni un mayor riesgo. Sin embargo, también se ha informado de que la diálisis peritoneal supone un grave riesgo de peritonitis en pacientes inmunodeprimidos y, por tanto, no debe utilizarse como modalidad inicial de elección en este grupo.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

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