Manejo de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia

Significado clínico

Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia siguen teniendo un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que reciben algunas terapias antineoplásicas (Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming y Hu, 2007). Las NICV pueden definirse como NICV agudas, NICV retardadas o NICV anticipadas. Las NVIQ agudas se producen en las 24 horas siguientes a la infusión de quimioterapia. Las NICV retardadas comienzan 24 horas o más después de la infusión de quimioterapia y pueden durar hasta varios días después de terminada la infusión de quimioterapia. Las NVIQ anticipadas pueden ocurrir hasta en el 25% de los pacientes y son el resultado del condicionamiento operante clásico de los estímulos asociados a la quimioterapia; suelen ocurrir dentro de las 12 horas anteriores a la administración del tratamiento (Camp-Sorrell, 2005). Además de las NVC agudas, retardadas y anticipadas, los pacientes también pueden experimentar NVC intercurrentes o refractarias, que se producen a pesar de la administración de antieméticos profilácticos.

Según Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming y Hu (2007), el 38% de los pacientes que reciben un nuevo régimen de quimioterapia desarrollan NVC agudas y hasta el 64% desarrollan NVC retardadas. Cohen et al. (2007) también demostraron que el riesgo de desarrollar NVIQ estaba muy relacionado con la presencia de NVIQ en el ciclo anterior, lo que ilustra la importancia del manejo adecuado de las NVIQ en el tratamiento inicial. Ballatori (2007) encontró que más del 90% de los pacientes que experimentan NVIQ agudos o retardados también informaron de un impacto en sus actividades diarias. Shih, Xu y Elting (2007) revelaron que el coste médico directo de los adultos en edad laboral con náuseas y vómitos no controlados es de 1.300 dólares al mes por encima de sus homólogos con náuseas o vómitos controlados. Esto supone un aumento del 30% en el coste mensual.

Fisiopatología de las NVC

La fisiopatología de las NVC no se conoce del todo, sin embargo, se cree que tiene muchas vías de contribución. Los vómitos o la emesis se producen cuando se activa el centro del vómito (CV), situado en la médula cerca del centro respiratorio en el suelo del cuarto ventrículo. La activación del CV puede provenir de las vías del tracto gastrointestinal (GI), la zona desencadenante de los quimiorreceptores (CTZ), el aparato vestibular, la corteza cerebral o una combinación de estas vías (Camp-Sorrell, 2005). La CV es sensible a varios neurotransmisores que se liberan a través de cada vía. La activación de la vía vestibular-cerebelosa, resultado de la cinetosis o cuando se producen cambios rápidos de movimiento, no está directamente implicada en las NVI.

Las dos vías que se cree que están directamente implicadas en las NVI son el tracto gastrointestinal y la CTZ. Cuando se dañan las células enterocromafines de rápida división situadas en el tracto GI, se libera serotonina que se une a los receptores aferentes vagales que estimulan la emesis a través de la CTZ o directamente a través de la CV. La CTZ es un órgano altamente vascular que no está confinado a la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, es vulnerable a la exposición a la quimioterapia de la sangre y del líquido cefalorraquídeo (Wickham, 2004). La CTZ se encuentra en el área postrema y está cerca de la CV.

La activación de la CV directamente o a través de la CTZ da lugar a la estimulación de los centros de salivación y respiratorio, así como al control de los músculos faríngeos, GI y abdominales. Los neurotransmisores más responsables de la activación de la CTZ en las NICV son la serotonina y la sustancia P. La noradrenalina, la somatostatina, la encefalina, la acetilcolina, el ácido aminobutírico, la vasopresina y el cortisol también pueden inducir el vómito a través de la CTZ. Aunque la CV tiene muchos receptores de neurotransmisores, es más sensible a los muscarínicos y a los dopaminérgicos (Murphy-Ende, 2006).

La investigación se ha centrado principalmente en la fisiopatología de las NVC agudas y retardadas, por lo que la fisiopatología de las náuseas como entidad única es menos conocida. Se cree que las náuseas están mediadas por el sistema nervioso autónomo. También se considera que la CTZ está más implicada en las náuseas que en los vómitos (Murphy-Ende, 2004).

Presentación clínica

Las náuseas pueden describirse como una sensación desagradable o de malestar que provoca el deseo de vomitar. Es importante señalar que las náuseas no siempre van acompañadas de vómitos. El acto de vomitar puede definirse como la expulsión del contenido gástrico por la boca (Camp-Sorrell & Hawkins, 2006, cap. 60). Las manifestaciones clínicas que pueden acompañar a las náuseas incluyen taquicardia, sudoración, mareo, palidez, exceso de salivación, anorexia y debilidad.

Diagnóstico diferencial

Las náuseas y los vómitos en pacientes con cáncer pueden ser multifactoriales. La evaluación de los síntomas debe reflejar esto. Las náuseas y los vómitos pueden tener un origen estructural, psicológico, químico, metabólico o una combinación de ellos. Al evaluar a los pacientes con cáncer en los que se sospecha una NVC, también deben considerarse causas como el dolor, la ansiedad, la hepatoesplenomegalia, la obstrucción intestinal, las metástasis o el aumento de la PIC. Los pacientes inmunocomprometidos y de edad avanzada también deben ser evaluados en busca de gastroenteritis bacteriana o vírica, ya que estas poblaciones pueden ser más vulnerables a un proceso infeccioso. Es crucial obtener el inicio y la duración, así como cualquier posible síntoma asociado, agravante o de alivio.

Relevancia para las enfermeras de oncología

Las enfermeras de oncología poseen la capacidad de educar a los pacientes sometidos a una terapia potencialmente emetógena en relación con los posibles riesgos y las modificaciones de los mismos, el tratamiento no farmacológico y los potenciales efectos secundarios de los antieméticos prescritos. La evaluación, la comunicación y la educación son funciones de enfermería clave para el éxito del tratamiento de las NVIQ. Kearney et al. (2008) informan de que los resultados de los síntomas de las náuseas y los vómitos mejoraron significativamente utilizando un programa que incorporaba los síntomas notificados por los pacientes mediante una herramienta electrónica y la gestión de enfermería guiada por protocolos de práctica basados en la evidencia.

Más del 76% de los médicos y el 80% de los enfermeros subestimaron la incidencia de las NVIQ retrasadas (Grunberg et al., 2004). Estas sorprendentes estadísticas ponen de relieve la importancia de una evaluación y una comunicación precisas. Las enfermeras de oncología deben realizar una historia clínica completa, una revisión de los sistemas y un examen físico. La historia clínica anterior debe incluir el diagnóstico de cáncer y todas las afecciones médicas anteriores y actuales. La revisión de la evaluación de los sistemas debe incluir todos los sistemas corporales, ya que esto puede reducir el campo de los diagnósticos diferenciales. La evaluación física de enfermería debe incluir las constantes vitales, la evaluación de la hipotensión ortostática, la evaluación del estado de los fluidos (medición del gasto, evaluación de los edemas y control del peso diario), el dolor, las manifestaciones de desequilibrio electrolítico (malestar, fatiga, debilidad, palpitaciones, parestesias o calambres musculares) y las manifestaciones de alcalosis metabólica (deterioro de la mente, hipotensión o hipoventilación). También debe evaluarse la presencia de síntomas víricos (mialgias, artralgias, rinorrea, cefalea, rigidez de nuca, vértigo, acúfenos, dolor torácico, tos y fiebre), así como síntomas neurológicos y vestibulares. Las lesiones cerebrales metastásicas pueden provocar un aumento de la presión intracraneal, lo que da lugar a náuseas, vómitos o cefaleas agudas. Estos síntomas, junto con cambios en la función motora o sensorial, cambios en la personalidad o convulsiones, deben evaluarse inmediatamente.

Plan de manejo basado en la evidencia

Los recientes avances en la medicación han aumentado el número de agentes altamente eficaces disponibles para tratar las NVIQ. Los antagonistas de los receptores de serotonina 5-Hidroxitriptamina3 (5-HT3) incluyen: dolasetrón, granisetrón, ondansetrón y palonosetrón. Estos agentes actúan uniéndose a los receptores 5-HT3 tanto en el sistema nervioso periférico como en el central, impidiendo así la activación de la CTZ. Aunque la eficacia ha demostrado ser similar con los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3 (Hawkins & Grunberg, 2009), el palonosetrón es favorable en algunas situaciones clínicas debido a su larga vida media (aproximadamente 40 horas) y su perfil de toxicidad mínimo. Los agonistas de los receptores de serotonina 5-HT3 se utilizan para prevenir las NICV agudas y están disponibles en preparaciones orales o intravenosas.

Los antagonistas de los receptores de neuroquinina 1 (NK1) se utilizan para las NICV retardadas y actúan uniéndose al receptor NK1 y bloqueando la sustancia P. Actualmente, el fosaprepitant puede administrarse por vía intravenosa el primer día de tratamiento, seguido de dos días adicionales de tratamiento oral (aprepitant) o por vía oral durante 3 días. Los corticosteroides, metilprednisona o dexametasona, pueden utilizarse como agentes únicos o en combinación con antagonistas del receptor de serotonina 5-HT3 y/o antagonistas del receptor NK1. Todavía no se ha determinado el mecanismo por el que los corticosteroides disminuyen las NVIQ; sin embargo, múltiples ensayos clínicos han demostrado una mejora de los resultados cuando se utilizan corticosteroides en regímenes antieméticos (Musso et al., 2009; Grunberg et al., 2008).

La metoclopramida, la compazina y los cannabinoides se recomiendan sólo cuando un paciente experimenta NVIQ que es refractario a 5-HT3 y/o NK1 (Kris et al., 2006). Los agentes coadyuvantes, como las benzodiacepinas y los antihistamínicos, pueden ser útiles como complemento del tratamiento antiemético; sin embargo, Kris et al. no recomiendan su uso como agentes únicos. Las benzodiacepinas pueden ser beneficiosas en pacientes que experimentan náuseas anticipadas. Las benzodiacepinas pueden tomarse por vía oral antes del tratamiento de quimioterapia para reducir las náuseas anticipatorias.

Terapias antieméticas

5-Antagonistas HT3

• dolasetrón
• granisetrón
• ondansetrón
• palonosetrón
• tropisetrón (no disponible en EE.UU.)

Antagonistas de los receptores NK1

• aprepitante (formulación oral)
• fosaprepitante (formulación IV)

Corticosteroides

• dexametasona
• metilprednisona

Agentes diversos

• metoclopramida
• compazina
• cannabinoides
• benzodiacepinas
• antihistamínicos

Directrices de tratamiento

Existen varias directrices que delimitan claramente la prevención y el tratamiento de las NVIQ. Quizás las directrices publicadas más comúnmente referidas incluyen las de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), la Sociedad de Enfermería Oncológica (ONS) y las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN). El cumplimiento de las directrices aprobadas es esencial para mejorar los resultados de las NVIQ. Ihbe-Heffinger et al. (2004) descubrieron que más del 50% de los pacientes fueron tratados con un régimen profiláctico que no estaba de acuerdo con las directrices de la ASCO y una proporción significativamente mayor de estos pacientes infratratados experimentaron NVIQ retrasadas que los pacientes tratados adecuadamente. Para prevenir y tratar eficazmente las NVIQ es necesario identificar correctamente el nivel de potencial emetógeno.

Las quimioterapias que se consideran altamente emetógenas (HEC) tienen una incidencia superior al 90% de NVIQ e incluyen el cisplatino, la mecloretamina, la estreptozocina, la ciclofosfamida (más de 1.500 mg/m2); las quimioterapias moderadamente emetógenas (MEC) incluyen tratamientos con una incidencia del 30%-90% y comprenden el oxaliplatino, la citarabina (superior a 1 Gm/m2), el carboplatino, la ifosfamida, la doxorrubicina, la daunorrubicina, la epirubicina, la idarrubicina y el irinotecán. El paclitaxel, el docetaxel, la mitoxantrona, el etopósido, el pemetrexed, el metotrexato, la mitomicina C, la gemcitabina, la citarabina (menos de 100 mg/m2), el 5-fluorouracilo, el bortezomib, el cetuximab y el trastuzumab tienen una incidencia del 10%-30% de NVIQ y se consideran regímenes de bajo riesgo (Grunberg, 2007).

Las tres guías son muy similares para la prevención de las NICV con HEC. La NCCN, la ONS y la ASCO coinciden en que las NVC agudas deben prevenirse con un antagonista 5-HT3 con dexametasona y aprepitant y/o lorazepam. Las directrices para la prevención de las náuseas retardadas en el CEH son también muy similares e incluyen dexametasona y aprepitant en los días 2 y 3 del ciclo de quimioterapia (Kris et al., 2006, Tipton et al., 2007, NCCN, 2008). Las directrices de la ONS y la NCCN también incluyen el lorazepam como posible tratamiento de las náuseas retardadas (Tipton et al, NCCN).

Las directrices para la prevención de las NVC con MEC varían ligeramente. La ONS y la NCCN coinciden en que para la prevención de las NVIQ agudas debe administrarse un antagonista 5-HT3, dexametasona y aprepitant con o sin lorazepam, mientras que las directrices de la ASCO simplemente aconsejan el uso de un antagonista 5-HT3 con dexametasona (Kris et al., Tipton et al., NCCN). Las directrices de prevención de las NVI tardías para el MEC también difieren. La ONS recomienda el uso de aprepitant en combinación con dexametasona, antagonista 5-HT3, metoclopramida y/o difenhidramina los días 2 y 3 de la quimioterapia; en cambio, la NCCN no incluye la metoclopramida ni la difenhidramina en el tratamiento sugerido para las NVIQ retrasadas (Tipton et al., NCCN). Las directrices de la ASCO establecen que las NICV retardadas deben prevenirse con dexametasona o un antagonista 5-HT3 en los días 2 y 3, con la excepción de que toda persona que reciba ciclofosfamida más antraciclina debe recibir protección antiemética como riesgo de HEC (Kris et al.).

Según las directrices de la ASCO, las personas que reciben LEC sólo requieren dexametasona antes del tratamiento, mientras que, por el contrario, las directrices de la ONS no recomiendan un antiemético ni ninguno de los siguientes: dexametasona, procloperazina, metoclopramida o lorazapam. Las directrices de la NCCN para el LEC son similares a las de la ONS, con la posibilidad de incluir difenhidramina si se desea (Kris et al., Tipton et al., NCCN). Las directrices de la ASCO, la ONS y la NCCN no recomiendan los antieméticos profilácticos para los regímenes de quimioterapia con un potencial emetógeno inferior al 10%.

Conclusión

Las náuseas agudas, retardadas, anticipadas y de irrupción siguen afectando negativamente a la CdV de los pacientes que reciben terapias contra el cáncer. Es absolutamente esencial que los proveedores de atención médica reconozcan y traten con precisión este problema. Para mejorar los resultados de los pacientes, los profesionales sanitarios deben familiarizarse con las directrices de la práctica clínica y seguirlas, así como con la información actual basada en la evidencia. En el futuro sería útil realizar más investigaciones sobre intervenciones no farmacéuticas. Las pruebas han demostrado que la hipnosis puede tratar eficazmente las NVIQ anticipatorias (Richardson et al., 2007) y las primeras investigaciones indican que los tratamientos alternativos como la acupuntura y el masaje también pueden ser beneficiosos para la prevención de las NVIQ. A medida que se disponga de nuevas terapias contra el cáncer, es crucial gestionar los síntomas de forma eficaz en beneficio de los pacientes.