Maculopatía traumática 6 meses después de la lesión: A Clinical Case Report

Abstract

Propósito: Este estudio tiene como objetivo reportar un caso de maculopatía traumática en un varón de 12 años de edad después de un traumatismo contundente en su ojo izquierdo (LE) que se presentó 6 meses después de la lesión. Métodos: Reporte de caso retrospectivo y descriptivo basado en los datos de la historia clínica, la observación del paciente y el análisis de las pruebas diagnósticas. Resultados: Un varón de 12 años, previamente sano, acudió a una visita rutinaria con quejas de una historia de 2 meses de disminución de la agudeza visual en su ojo izquierdo. Seis meses antes de la visita inicial, sufrió un traumatismo contundente en el LE durante una pelea y no tenía observación médica. En la visita, la agudeza visual mejor corregida (BCVA) en el LE era de contar dedos y en el ojo derecho era de 20/20. El examen del fondo de ojo mostró una lesión macular central de 1 diámetro de disco con fibrosis, aumento del grosor de la retina y hemorragia intrarretiniana. La tomografía de coherencia óptica mostró una alteración de la unión de los fotorreceptores del segmento interno/externo (IS/OS), un aumento de la reflectividad, una infiltración celular de la pared de la retina y un desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina. El grosor de la retina era de 289 μm en el lugar de la lesión. Una angiografía con fluoresceína reveló impregnación temprana y difusión tardía. Se llevó a cabo una terapia de pulso con esteroides a altas dosis (metilprednisolona intravenosa 500 mg durante 3 días y prednisolona oral 30 mg, disminuyendo durante 10 días). La visión de conjunto de la LE aumentó a 20/200, y el grosor de la retina disminuyó en 71 μm una semana después del tratamiento. Se administró triamcinolona intravítrea (IVTA; 0,05 ml/2 mg) fuera de lo indicado 2 semanas después del tratamiento oral en un intento de lograr una mejora adicional. Tres semanas después de la IVTA, la visión de conjunto de LE mejoró a 20/150 y el grosor de la retina disminuyó en 10 μm. Tres meses después de la visita inicial, la visión de conjunto en la zona lumbar era de 20/125 y el grosor de la retina de 208 μm. Conclusiones: Presentamos un caso de commotio retinae causado por un traumatismo ocular contundente 6 meses antes, con pérdida de BCVA. La BCVA mejoró tras la administración de esteroides orales y IVTA. Sin embargo, la fibrosis y la alteración de la unión IS/OS en la mácula limitaron la ganancia de BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introducción

La commotio retinae, también conocida como edema de Berlín, se observa frecuentemente tras un traumatismo ocular contundente. Se caracteriza por una coloración gris-blanca transitoria de la retina y una disminución de la agudeza visual mejor corregida (BCVA). Puede limitarse a la mácula o afectar a zonas de la retina periférica. Dependiendo de la gravedad del traumatismo, la histopatología puede revelar zonas de alteración de la unión entre el segmento interno y el externo (IS/OS), hiperreflectividad de la retina suprayacente, trastornos pigmentarios y atrofia de la retina . Se ha propuesto que el edema extracelular y la inflamación glial son la causa de la coloración gris-blanca transitoria de la retina. Puede haber lesiones asociadas, como hemorragias retinianas (prerretinianas, intrarretinianas, subretinianas) y rotura de la coroides. Los pacientes pueden no tener problemas visuales si sólo está afectada la retina periférica, pero pueden tener una pérdida visual grave cuando hay lesiones maculares. Los casos leves presentan una pérdida visual transitoria y se recuperan espontáneamente con secuelas mínimas, pero los casos más graves pueden estar asociados a una pérdida visual permanente. Un estudio que incluyó a 30 pacientes con daños en el polo posterior mostró que la agudeza visual alcanzó su máxima recuperación hasta 6 meses después de la presentación inicial . La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite visualizar las anomalías estructurales de la mácula y su evolución. Los hallazgos de la OCT suelen mostrar la alteración de la unión IS/OS y la correspondiente hiperreflectividad , defectos en las puntas del cono OS o daños en la membrana limitante externa . Se hipotetiza que el daño severo de los fotorreceptores conduce a peores resultados visuales y anatómicos.

Presentación del caso

Un varón de 12 años, previamente sano, se presentó a una visita rutinaria con quejas de una historia de 2 meses de disminución de la agudeza visual en su ojo izquierdo (LE). Seis meses antes de la visita, sufrió un traumatismo contundente en el LE durante una pelea, sin observación médica. En la visita inicial, la AVC en el LE era de contar dedos y en el ojo derecho, de 20/20. No presentaba movimientos oculares restringidos ni defectos pupilares aferentes. El examen biomicroscópico del segmento anterior era normal. El examen del fondo de ojo mostró una lesión macular central de 1 diámetro de disco con fibrosis, aumento del grosor de la retina y hemorragia intrarretiniana (fig. 1, izquierda). El examen de la retina periférica era normal. La OCT Spectralis (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Alemania) mostró una alteración de la unión IS/OS con el correspondiente aumento de la reflectividad, pérdida de la capa nuclear externa, infiltración celular de la pared retiniana y fibrosis subretiniana. El grosor de la retina era de 289 µm en el lugar de la lesión (fig. 1, derecha). Una angiografía con fluoresceína (AF) reveló una impregnación temprana sin difusión, que aumentaba con el tiempo (fig. 2). Con el apoyo de Pediatría, se llevó a cabo una terapia de pulso con altos esteroides (metilprednisolona intravenosa 500 mg durante 3 días y prednisolona oral 30 mg, disminuyendo durante 10 días), lo que resultó en un aumento de LE BCVA a 20/200 y una disminución del espesor de la retina en 71 µm a 218 µm 1 semana después del tratamiento. En un intento de conseguir una mejora adicional sin efectos sistémicos no deseados, se administró acetónido de triamcinolona intravítrea (IVTA; 0,05 ml/2 mg) fuera de lo indicado 2 semanas después del tratamiento oral. La visión de conjunto en la zona lumbar mejoró a 20/150, y el grosor de la retina disminuyó en 10 µm 3 semanas después del tratamiento intravítreo. Tres meses después de la presentación inicial, la AVC de la LE era de 20/125 y el grosor de la retina era de 208 µm. Sin embargo, las alteraciones en la fundoscopia y la OCT se mantenían (fig. 3).

Discusión

El daño del segmento posterior tras un traumatismo contundente coexiste frecuentemente con el daño del segmento anterior . En el presente caso, no hay datos sobre el estado del segmento anterior en el momento de la lesión, ya que el paciente fue observado sólo 6 meses después del trauma. Los pacientes con una unión IS/OS dañada son más propensos a tener defectos fotorreceptores persistentes, con pérdida irreversible de fotorreceptores . En nuestro caso, el desarrollo de fibrosis, las alteraciones en la unión IS/OS y la pérdida de la capa nuclear externa que mostró la OCT (fig. 1, derecha; fig. 3) limitaron la recuperación de la lesión retiniana permaneciendo sin tratamiento durante un largo periodo. A partir de la AF, los autores concluyeron que había impregnación pero no difusión (fig. 2). Por lo tanto, el diagnóstico fue una lesión fibrótica y no una membrana neovascular. La OCT mostró un aumento del grosor de la retina, probablemente debido a un edema inflamatorio postraumático. Con el apoyo de Pediatría, se llevó a cabo una terapia de pulso con esteroides a altas dosis (metilprednisolona intravenosa 500 mg durante 3 días y prednisolona oral 30 mg, disminuyendo la dosis durante 10 días), lo que resultó en un aumento de la visión de conjunto a 20/200 y una disminución del grosor de la retina de 71 µm a 218 µm una semana después del tratamiento. En un intento de conseguir una mejora adicional sin efectos sistémicos no deseados, se administró IVTA (0,05 ml/2 mg) 2 semanas después del tratamiento oral, con una recuperación de la BCVA a 20/150 y una disminución del grosor de la retina en 10 µm 3 semanas después de la IVTA. La recuperación se debió muy probablemente a la terapia, ya que 6 meses después de la lesión inicial no se esperaba una recuperación espontánea. El hecho de que este paciente haya sido seguido durante 3 meses después del tratamiento y que el estado no haya empeorado parece indicar una lesión fibrótica más que una membrana neovascular. Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando los siguientes términos: commotio retinae and treatment. Hasta donde sabemos, no se ha publicado anteriormente ningún otro informe con un retraso semejante del tratamiento y con el uso de una terapia de pulso con esteroides a dosis elevadas y una ATV no indicada en un joven. Este caso parece indicar que merece la pena tratar las lesiones por traumatismo sin resolución espontánea, incluso cuando han estado progresando hasta 6 meses. No obstante, cuando se produce un daño estructural, la recuperación puede ser limitada.

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