Articles / septiembre 24, 2021

Los criterios histomorfológicos de la médula ósea pueden diagnosticar con precisión la linfohistiocitosis hemofagocítica

La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un raro trastorno inflamatorio multisistémico con criterios de diagnóstico basados en el ensayo HLH-2004. La hemofagocitosis es el único criterio histomorfológico, pero por sí solo no es específico ni sensible para el diagnóstico de HLH. Aunque se han establecido umbrales objetivos para los criterios clínicos y de laboratorio, no se han evaluado ni establecido rigurosamente criterios específicos para la evidencia histomorfológica de hemofagocitosis en el HLH. Se buscó determinar si se podían identificar criterios numéricos y objetivos para la hemofagocitosis morfológica, y si tales criterios ayudarían en el diagnóstico del HLH. Analizamos las características morfológicas de la hemofagocitosis en 78 pacientes que presentaban características clínicas sospechosas de HLH: 40 pacientes con y 38 pacientes sin HLH. Demostramos que la eritrofagocitosis no nucleada por sí sola es un hallazgo inespecífico, mientras que la hemofagocitosis de granulocitos , eritrocitos nucleados (4 por 1000 células, AUC: 0,92, IC 95%: 0,87, 0,98), y al menos un hemofagocito que contiene múltiples células nucleadas (AUC: 0,91, IC 95%: 0,85, 0,95) están fuertemente asociados con HLH. La modelización conjunta de hemofagocitos que contienen granulocitos engullidos, eritrocitos nucleados y linfocitos distingue eficazmente entre HLH y no HLH (AUC validado de forma cruzada: 0,90, IC del 95%: 0,83, 0,97).

Introducción

La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un síndrome raro que pone en peligro la vida y que se produce de forma secundaria a una activación inmunitaria sistémica grave.1 La proliferación de células T citotóxicas conduce a un aumento de la producción de citoquinas y a la activación de los macrófagos residentes en el tejido. En última instancia, el daño multisistémico en los órganos finales causado por la inflamación masiva puede conducir a un desenlace fatal si no se diagnostica a tiempo y se inicia el tratamiento adecuado.2

La linfohistiocitosis hemofagocítica afecta a pacientes de todas las edades y se presenta como una enfermedad hereditaria, o de forma secundaria en el contexto de condiciones predisponentes que alteran la respuesta inmunitaria normal. La forma hereditaria de la enfermedad se presenta en la primera infancia y está asociada a mutaciones homocigóticas en genes implicados en la inmunidad mediada por células T CD8 y células NK.3 Estas formas genéticas de HLH son uniformemente mortales sin trasplante de células hematopoyéticas o terapia génica. El HLH secundario puede ocurrir esporádicamente en individuos sanos, pero es más frecuente en pacientes con neoplasias hematológicas, enfermedades autoinmunes e inmunosupresión iatrogénica. Se cree que prácticamente todos los casos requieren un desencadenante infeccioso o no infeccioso para iniciar la respuesta inmunitaria aberrante, independientemente de la disfunción inmunitaria subyacente.74

La linfohistiocitosis hemofagocítica se presenta de forma abrupta durante un período de varios días a semanas con un patrón consistente de fiebre, pancitopenia y esplenomegalia. Las anomalías de laboratorio más comunes son la hiperferritinemia, la hipofibrinogenemia, la hipertrigliceridemia, la elevación del receptor de IL-2 soluble y las pruebas de función hepática anormales.1 Los criterios diagnósticos más utilizados para el HLH se desarrollaron para su inclusión en el ensayo HLH-2004, que requiere pruebas genéticas de una mutación asociada al HLH o el cumplimiento de 5 de los 8 criterios clínicos, incluyendo fiebre, esplenomegalia, bicitopenia, hipertrigliceridemia o hipofibrinogenemia, evidencia de hemofagocitosis en la médula ósea u otros tejidos, actividad de células NK baja o ausente, ferritina elevada y receptor de IL-2 soluble elevado.3 Aunque no han sido validados para adultos, estos criterios de HLH-2004 se aplican ampliamente en pacientes de todas las edades.

Los patólogos desempeñan un papel fundamental en el estudio diagnóstico de los pacientes con sospecha de HLH. El examen de la médula ósea se realiza para evaluar la presencia de hemofagocitosis, identificar una neoplasia subyacente y excluir imitaciones benignas o neoplásicas. La presencia de hemofagocitosis en la médula cumple uno de los criterios de diagnóstico del HLH-2004; sin embargo, no se ha establecido ningún umbral de diagnóstico aceptado ni directrices de información. La falta de directrices basadas en la evidencia conduce a una considerable incertidumbre entre los patólogos en cuanto a qué grado de hemofagocitosis es suficiente para satisfacer este criterio. Además, la hemofagocitosis no es específica para el diagnóstico de HLH en ausencia de otras características clínicas de la enfermedad. La eritrofagocitosis rara se ve comúnmente en los aspirados de la médula ósea y la hemofagocitosis aumentada se puede encontrar en el ajuste de la sepsis, de las transfusiones de sangre, del trasplante hematopoyético, de la quimioterapia, y del síndrome myelodysplastic.118

Dada la falta de un umbral definido para cumplir el criterio de diagnóstico de HLH, diseñamos este estudio retrospectivo para interrogar si las características morfológicas cuantitativas o cualitativas de la hemofagocitosis en los aspirados de médula ósea son predictivas del eventual diagnóstico de HLH. Identificamos una cohorte de pacientes que presentaban características clínicas preocupantes para el HLH y sus aspirados fueron examinados a ciegas.

Los hemofagocitos fueron enumerados por 1000 células nucleadas de acuerdo con el linaje de su contenido hematopoyético ingerido (Figura 1). Además de las características cuantitativas, evaluamos una característica morfológica binaria, la presencia de múltiples células nucleadas dentro de un único hemofagocito, como posible característica predictiva de HLH.

Métodos

Selección de pacientes

Buscamos en la base de datos del Servicio de Información de Laboratorio de Patología (Powerpath) utilizando las siguientes palabras clave: «linfohistiocitosis hemofagocítica», «hemofagocitosis», «eritrofagocitosis» y «HLH». Esta búsqueda arrojó 258 resultados entre las fechas del 1 de enero de 2013 y el 7 de enero de 2017, e incluyó texto de cualquier parte del informe diagnóstico, incluyendo la información clínica proporcionada, la descripción microscópica, la línea diagnóstica y/o el comentario diagnóstico (Figura 2). Las historias clínicas de estos pacientes fueron revisadas por EG para evaluar si la sospecha clínica de HLH estaba presente en el momento de la aspiración de médula ósea, ya sea indicada en el formulario de solicitud de muestras (es decir, «descartar HLH» o «preocupación por HLH») o enumerada en el diagnóstico diferencial en la historia clínica electrónica (EMR) dentro de una semana antes de la biopsia. Se recogió información demográfica, características clínicas, impresiones diagnósticas, características patológicas y valores de laboratorio en el momento de la biopsia para cada paciente. Los pacientes se clasificaron como «HLH» y «no HLH» en función de la impresión diagnóstica de los hematólogos consultores descrita en las notas clínicas. El diagnóstico final en todos los casos se determinó en base a los criterios del HLH-2004 junto con el cuadro clínico general. Los pacientes fueron excluidos del análisis si la hemofagocitosis se observó incidentalmente, independientemente de la preocupación clínica por el HLH, si los portaobjetos no estaban disponibles para su revisión, si se consideró el HLH pero el diagnóstico fue equívoco después del estudio, o si se observó una historia documentada de tratamiento dirigido al HLH antes de la biopsia. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Stanford.

Evaluación de los aspirados de médula ósea

Los aspirados de médula ósea (teñidos con Wright-Giemsa) de pacientes con HLH y sin HLH se evaluaron a ciegas. Cada portaobjetos de aspirado se examinó inicialmente a baja potencia (4x) para identificar las áreas con hemofagocitosis y seleccionar un portaobjetos apropiado para enumerar los hemofagocitos. Se contaron 250 células nucleadas intactas en cada cuadrante en un solo aspirado por caso en las zonas con mayor densidad de hemofagocitos. Los histiocitos se contaron según el linaje de las células ingeridas (glóbulos rojos maduros, glóbulos blancos, granulocitos y linfocitos) y la suma de células progenitoras hematopoyéticas (CPH) se calculó como el número total de histiocitos que contenían células hematopoyéticas ingeridas. También se anotó la presencia de múltiples células nucleadas en un solo hemofagocito.

Los métodos utilizados para el análisis estadístico se describen en el Apéndice Suplementario en línea.

Resultados

Características de los pacientes

Las características de los pacientes de los 40 pacientes con HLH y de los 38 pacientes sin HLH se resumen en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas en cuanto a la edad o el sexo. Los pacientes con HLH tenían más probabilidades de presentar una neoplasia subyacente en comparación con el grupo sin HLH (56% frente a 24%; P<0,05), siendo el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) el diagnóstico primario más común entre los pacientes con HLH (Tablas 1 y 2). El virus de Epstein-Barr (VEB) fue el desencadenante infeccioso más común identificado en los pacientes con HLH; el 32,5% de los pacientes en el grupo de HLH tenía evidencia de infección por VEB por detección de PCR en sangre periférica o inmunohistoquímica en comparación con el 10.El 32,5% de los pacientes del grupo de HLH tenían evidencia de infección por VEB mediante detección de PCR en sangre periférica o inmunohistoquímica, en comparación con el 10,5% del grupo de no HLH (P<0,01).

Como era de esperar, los pacientes diagnosticados de HLH tenían más probabilidades de presentar hallazgos clínicos y de laboratorio que satisfacían cada uno de los criterios diagnósticos de HLH-2004 (Tabla 1). Se observaron diferencias significativas entre los grupos con y sin HLH en el valor medio de cada prueba de laboratorio (triglicéridos, fibrinógeno, ferritina e IL-2r soluble) y en el número de pacientes que cumplían cada criterio individual de HLH-2004, con la excepción de la función de las células asesinas naturales (NK). Aunque la prueba de la función de las células NK alterada o ausente se considera una herramienta de cribado válida para los pacientes con defectos genéticos en la citotoxicidad, esta prueba rara vez se solicita en adultos con HLH secundario y tiene una alta tasa de fracaso, lo que limita su utilidad diagnóstica.

La hemofagocitosis se informó en el informe de diagnóstico de la médula ósea de los 40 pacientes con HLH, en comparación con 12 de 38 (32%) en el grupo sin HLH (P<0,01). Aunque la evidencia de hemofagocitosis puede ser tranquilizadora para los clínicos al hacer el diagnóstico de HLH, la hemofagocitosis no es necesaria. En nuestra cohorte, la mayoría de los pacientes finalmente diagnosticados con HLH (73%) cumplían 5 o más criterios independientemente de la evidencia de hemofagocitosis en el aspirado de médula ósea (Tabla 1). Sin embargo, 9 pacientes (23%) en el grupo de HLH y 8 pacientes (21%) en el grupo de no HLH cumplían 4 criterios excluyendo la hemofagocitosis, lo que indica que la evaluación morfológica del aspirado de médula ósea fue fundamental para el diagnóstico en el 22% de los pacientes que presentaban características clínicas preocupantes de HLH.

Dos pacientes del grupo de HLH cumplían menos de 5 de los criterios de HLH-2004; sin embargo, ambos pacientes eran quirúrgicamente asplénicos y el resto de sus hallazgos clínicos y de laboratorio, incluida la presencia de hemofagocitosis en el aspirado de médula ósea, eran compatibles con el diagnóstico. Cuatro pacientes del grupo sin HLH cumplían 5 criterios pero no se les diagnosticó HLH. Las notas clínicas de los médicos tratantes indican que la cronicidad de los síntomas se consideró incompatible con el HLH. En ninguno de estos pacientes se identificó hemofagocitosis en la médula ósea.

Desarrollo de modelos predictivos para un diagnóstico morfológico de linfohistiocitosis hemofagocítica

Los pacientes diagnosticados con HLH (n=40) mostraron valores significativamente más altos de hemofagocitos totales, y de hemofagocitos con cualquiera de los linajes celulares (RBCs, nRBCs, granulocitos y linfocitos) en comparación con los pacientes sin HLH (n=38) (P<0.001 para todos los linajes) (Figuras 1 y 3). El análisis de correlación demostró que cada uno de los criterios clínicos y de laboratorio incluidos en los criterios HLH-2004 (excluyendo la función NK) tiene una correlación positiva significativa con el número total de hemofagocitos y de hemofagocitos con cada uno de los linajes celulares individuales, lo que indica que el grado de hemofagocitosis se correlaciona con el diagnóstico de HLH (Figura Suplementaria Online S1).

De forma independiente, cada linaje distinguía entre HLH y no HLH bastante bien. Los glóbulos rojos ingeridos y los granulocitos ingeridos tuvieron el área bajo la curva (AUC) más alta, indicando un alto grado de clasificación correcta de los sujetos HLH y no HLH (AUC: 0,92), con valores de umbral de 2 células ingeridas y 1 célula ingerida, respectivamente. La suma de los cuatro linajes también funcionó bien a la hora de distinguir entre HLH y no HLH con un valor umbral de 6 (AUC: 0,92, IC del 95%: 0,85, 0,98).

Dicotomizando cada linaje en base a los valores umbrales descritos anteriormente e incluyendo los cuatro en un árbol de decisión, se eligió a los hemofagocitos ingiriendo granulocitos como el predictor más importante de HLH, seguido de los nRBC y los linfocitos (Figura 4A). Los pacientes con ausencia de hemofagocitos ingiriendo granulocitos tenían una probabilidad del 3% de tener un diagnóstico de HLH. Los pacientes con presencia de al menos un hemofagocito con un granulocito ingerido, dos o más hemofagocitos con nRBCs ingeridos y un hemofagocito con linfocitos ingeridos juntos tenían garantizado el diagnóstico de HLH (100% de probabilidad). El AUC validado en cruz (CV) de este CART fue de 0,90; IC del 95%: 0,83-0,97.

La identificación de linfocitos dentro de las HPC es rara, incluso en presencia de HLH florido. El mayor número de HPCs que contienen linfocitos se identificó en un paciente con DLBCL y, basándose en la morfología, probablemente representaba células tumorales ingeridas. Además, distinguir entre eritrocitos nucleados, linfocitos y células progenitoras hematopoyéticas dentro del citoplasma de un histiocito es un reto y está sujeto a variabilidad interpretativa. Por ello, hemos creado una CART adicional que excluye los linfocitos. Este CART es idéntico a los dos primeros niveles del modelo anterior, con pacientes que tienen un 92% de probabilidades de tener un diagnóstico de HLH con la presencia de al menos un hemofagocito con un granulocito ingerido y dos o más hemofagocitos con nRBCs ingeridos (Figura 4B). Aunque el AUC de la CV fue idéntico al de la primera, la precisión global fue ligeramente superior en el CART sin linfocitos (88% de precisión de la CV frente al 86%).

Evaluación cualitativa

La descripción inicial del síndrome hemofagocítico asociado a virus describía histiocitos que estaban «llenos» de elementos hematopoyéticos ingeridos.11 Con frecuencia observamos el fenómeno de múltiples células nucleadas dentro de histiocitos individuales en pacientes con HLH establecido y planteamos la hipótesis de que este hallazgo puede ser indicativo de un estado hemofagocítico patológico. Para evaluar la importancia del grado de hemofagocitosis dentro de los hemofagocitos individuales, analizamos la presencia de múltiples células nucleadas dentro de los histiocitos (Figura 1). Nuestro análisis demostró finalmente que se identificó al menos un hemofagocito que contenía múltiples células nucleadas en 37 pacientes con HLH, en comparación con sólo 4 pacientes del grupo sin HLH (AUC: 0,91, 0,845-0,947), lo que indica que esta característica cualitativa binaria tiene un rendimiento similar al de la métrica cuantitativa descrita anteriormente para distinguir a los pacientes con HLH de los pacientes sin HLH (Tabla 3).

Discusión

Dada la rareza del diagnóstico y la presentación clínica inespecífica, el HLH es un diagnóstico desafiante para los clínicos y patólogos. Una vez que se considera en el diferencial, se persigue comúnmente un trabajo expedito que incluya la evaluación de cada uno de los criterios del HLH-2004, ya que la intervención terapéutica temprana mejora los resultados en estos pacientes a menudo críticamente enfermos. Lamentablemente, no existe un umbral definido para satisfacer el criterio diagnóstico de hemofagocitosis en la médula ósea y no se han establecido directrices basadas en la evidencia para informar de los hallazgos.

Con este objetivo, diseñamos este estudio retrospectivo para determinar si las características cuantitativas de la hemofagocitosis en el momento de la evaluación inicial de la médula ósea son predictivas del diagnóstico final de HLH en los pacientes que presentan características clínicas relativas al diagnóstico. Dado que el HLH se presenta clásicamente con citopenia multilinaje que se cree que es el resultado del consumo de células hematopoyéticas por parte de macrófagos activados,12 sospechamos que los pacientes con HLH tendrían más probabilidades de mostrar hemofagocitos de eritrocitos nucleados, granulocitos y linfocitos en comparación con los pacientes sin HLH. Además de evaluar las posibles diferencias cuantitativas en la hemofagocitosis, evaluamos simultáneamente la presencia de múltiples células nucleadas dentro de un solo hemofagocito como una característica morfológica binaria candidata que puede diferenciar a los pacientes con hemofagocitosis patológica.

En general, encontramos que los pacientes con HLH mostraron un número significativamente mayor de HPCs por cada uno de los linajes examinados (Tabla 3). También identificamos umbrales cuantitativos que pueden utilizarse para diagnosticar con precisión la mayoría de los casos de HLH: un granulocito o dos células eritroides nucleadas por 1000 células nucleadas. Además, utilizamos la clasificación y el análisis de árbol de regresión para identificar la mejor combinación de variables para crear un modelo aún más específico y predictivo para discriminar a los pacientes con HLH. Por último, demostramos que la presencia de múltiples células nucleadas dentro de un único hemofagocito predecía adicionalmente el diagnóstico de HLH entre los pacientes que presentaban hallazgos clínicos preocupantes para la enfermedad.

La descripción inicial del síndrome hemofagocítico asociado a virus (VAHS) describió la hemofagocitosis florida en 19 casos de pacientes inmunodeprimidos y previamente sanos que presentaban características clínicas compatibles con HLH.11 En 60 aspirados de médula ósea consecutivos utilizados para la comparación, encontraron eritrofagocitosis en 29 de los 60 casos; sin embargo, el grado de fagocitosis no era «nunca de un grado que pudiera confundirse con el VAHS». Este estudio realizado antes del desarrollo de los criterios HLH-2004 proporcionó la evidencia inicial de la asociación de la hemofagocitosis con el VAHS (lo que ahora llamaríamos HLH), y demostró que el hallazgo de eritrofagocitosis se identifica con frecuencia en aspirados de médula ósea de pacientes sin HLH, demostrando una falta de especificidad en el aislamiento de los hallazgos clínicos.

Realizamos una evaluación similar no ciega de 87 aspirados de médula ósea de pacientes con neoplasias mieloides y linfoides de novo y postratamiento, citopenias benignas y médulas con estadificación negativa, e identificamos predominantemente eritrofagocitosis de glóbulos rojos maduros en el 39% de estos casos. Si aplicamos a este conjunto de datos el umbral cuantitativo determinado a partir de nuestro análisis para los glóbulos rojos engullidos no nucleados (eritrofagocitos), encontramos que sólo 3 de los 87 pacientes (5%) cumplirían este criterio morfológico (4 por 1000 células). Del mismo modo, si aplicamos el umbral cuantitativo para los granulocitos (1 por 1000 células), sólo 4 de los 87 pacientes (4%) cumplirían este criterio morfológico. Por lo tanto, aunque efectivamente podemos encontrar ejemplos raros de eritrofagocitosis en los frotis de aspirado de una gran minoría de casos, la aplicación de umbrales cuantitativos revela una baja incidencia de hemofagocitosis clínicamente significativa en una población de pacientes que refleja los observados en la práctica diagnóstica habitual.

Un estudio reciente de Ho et al. examinó la especificidad de la hemofagocitosis para el HLH cuantificando la cantidad absoluta de hemofagocitosis identificada en los aspirados de médula ósea de los pacientes cuyo informe de patología diagnóstica describía hemofagocitosis.10 Demostraron que la presencia de hemofagocitosis, incluso cuando está presente en una cantidad elevada, carece de especificidad para el HLH. Nuestra experiencia institucional es consistente con su conclusión de que la hemofagocitosis significativa no es predictiva del diagnóstico de HLH en ausencia de características clínicas preocupantes para la enfermedad; sin embargo, la presencia de hemofagocitosis sustancial es un hallazgo relativamente raro. La hemofagocitosis incidental se informó en 86 de 8097 (1,1%) informes de biopsia de médula ósea interna en el Hospital Universitario de Stanford de 2013 a 2017. La mayoría de los informes indican una hemofagocitosis «rara» (61%), mientras que el resto describe una hemofagocitosis «dispersa», «ocasional» o «enérgica». Se revisó un subconjunto (n=12) de estos últimos casos. Los 12 casos mostraron eritrofagocitosis. La mitad de los casos muestran granulocitos ingeridos y 3 casos demostraron múltiples células nucleadas dentro de HPC individuales. Ninguno de estos pacientes fue finalmente diagnosticado con HLH.

Una limitación importante de este estudio es su naturaleza retrospectiva. Nuestra población se limita a los pacientes en los que se evaluó exhaustivamente el diagnóstico clínico y se hizo una determinación definitiva sobre el diagnóstico de HLH. Excluimos a los pacientes en los que el diagnóstico definitivo fue ambiguo. Además, aunque nuestra cohorte incluye a todos los pacientes de nuestra institución que cumplían los criterios de evaluación, incluidos los niños, sólo un único paciente de nuestra cohorte tenía una mutación homocigótica diagnóstica de HLH primario, lo que limita la aplicabilidad de nuestros hallazgos a los pacientes con formas genéticas de la enfermedad. Por último, observamos que, aunque la prueba de CD107a se ha descrito como una prueba más sensible para el HLH primario,13 este ensayo recientemente desarrollado no se utilizó en esta cohorte retrospectiva.

En última instancia, el diagnóstico del HLH se basa en la evaluación exhaustiva de los pacientes en el contexto clínico apropiado. Del mismo modo, el examen microscópico de los frotis de aspirado de médula ósea en pacientes con sospecha de HLH requiere una evaluación cuidadosa de la presencia de hemofagocitosis. Nuestros resultados demuestran que los umbrales cuantitativos del linaje de las células ingeridas, ya sea solos o en combinación, predicen con precisión el eventual diagnóstico de HLH. Además, demostramos que la identificación de un único hemofagocito que contiene múltiples células hematopoyéticas nucleadas dentro de su citoplasma tiene un rendimiento similar al de nuestro enfoque cuantitativo. Con la validación externa y un estudio prospectivo adicional, esperamos que estos datos ayuden a proporcionar un método para que los patólogos y los clínicos evalúen sistemáticamente y clasifiquen con precisión a los pacientes con HLH y contribuyan a establecer directrices de consenso de diagnóstico y notificación.

Notas al pie

↵* BAM y RSO contribuyeron a partes iguales a este trabajo.
Consulte la versión en línea para obtener la información más actualizada sobre este artículo, los suplementos en línea y la información sobre la divulgación de la autoría &: www.haematologica.org/content/103/10/1635

Recibido el 17 de diciembre de 2017.
Aceptado el 13 de junio de 2018.

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